2.

9 Asuhan Keperawatan

Seorang ibu membawa anaknya yang bernama C yang berusia 5 tahun ke IRD RS
Dr. Soetomo. Ibu anak C mengatakan bahwa 6 bulan yang lalu si anak pernah jatuh
sampai kepalanya bocor. Sejak saat itu si anak sering jatuh tiba-tiba tanpa sebab dan
mata si anak terlihat juling. Bagian tangan anak dan tungkai kanan anak juga sulit atau
bahkan tidak dapat bergerak. Diduga anak mengalami hemiplegi sebelah kanan.Setelah
di lakukan pemeriksaan tanda rangsang reflex diduga anak mengalami ataksia.

2.9.1 Pengkajian

DOWNLOAD : PENGKAJIAN CEREBRAL PALSY

2.9.2 Analisa Data

No. Data Analisis Data Masalah Keperawatan

1. Subyektif : Cerebral Palsy Gangguan persepsi sensori

visual
- Anak menangis dan
rewel
Kerusakan nervus okulomotorius
Obyektif :

- Pergerakan bola mata

tidak simetris Strabismus

2. Subyektif : Cerebral palsy Kerusakan mobilitas fisik

- Anak menangis dan

rewel
Kerusakan pada saraf muskuloskeletal
Obyektif :

- Gangguan saraf
motorik

- Gangguan pergerakan Kelumpuhan ekstremitas kanan

ekstremitas kanan

Hemiplegi kanan

3. Subyektif : Cerebral Palsy Gangguan tumbuh kembang

- Anak tampak sulit

berkata-kata

Obyektif :
 - Klien tidak mampu Kecacatan multifaset
merespon pertanyaan
pemeriksa

Gangguan tumbuh kembang

2.9.2 Intervensi

a.) Diagnosa keperawatan : Gangguan sensori persepsi visual berhubungan dengan

strabismus

Tujuan :

meningkatkan ketajaman penglihatan dalam batas situasi individu

mengenal gangguan sensori dan berkompensasi terhdap perubahan

mengidentifikasi/memperbaiki potensial bahaya dalam lingkungan

Kriteria Hasil :

peningkatan ketajaman penglihatan dalam batas situasi individu

klien memahami dengan gangguan sensori yang dialami dan dapat beradaptasi

bahaya disekitar klien terminimalisir

No Intervensi Rasional

1. Tentukan ketajaman penglihatan, Kebutuhan individu dan pilihan intervensi

apakah satu atau kedua mata
terlibat
bervariasi sebab kehilangan penglihatan terjadi
lambat dan progresif. Bila bilateral, tiap mata
dapat berlanjut pada laju yang berbeda, tetapi
biasanya hanya satu mata diperbaiki per
prosedure.

2. Orientasikan pasien terhadap Memberikan peningkatan kenyamanan dan

lingkungan, staf, orang lain kekeluargaan, menurunkan cemas dan
diareanya disorientasi pascaoperasi

3. Observasi tanda-tanda dan gejala Mengurangi resiko bingung/jatuh karena

disorientasi, pertahankan pagar gangguan persepsi
tempat tidur sampai benar-benar
pulih.
4. Letakkan barang yang Memungkinkan pasien melihat objek lebih
dibutuhkan/posisi bel pemanggil mudah dan memudahkan panggilan untuk
dalam jangkauan pada sisi yang pertolongan bila diperlukan
tak dioperasi.

b. ) Diagnosa keperawatan: kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiplegi

kanan

Tujuan :

meningkatkan atau mempertahankan mobilitas pada tingkat paling tinggi yang mungkin

mempertahankan posisi fungsional

meningkatkan kekuatan/ fungsi yang sakit dan mengkompensasi bagian tubuh

Kriteria Hasil :

Mobilitas klien dapat meningkat atau bertahan

Klien merasa nyaman dengan posisi di tempat tidur

Kekuatan/fungsi bagian tubuh yang sakit dapat meningkat

No. Intervensi Rasional

1. Kaji derajat imobilitas yang dihasilkan oleh Pasien mungkin dibatasi oleh pandangan
cedera/ pengobatan dan perhatikan diri/persepsi diri tentang keterbatasan fisik
persepsi pasien terhadap imobilisasi aktual, memerlukan informasi/ intervensi untuk
meningkatkan kemajuan kesehatan.

2. Intruksikan pasien untuk/bantu dalam
rentang gerak pasien/ aktif pada
ekstrimitas yang sakit dan yang tak sakit.
Meningkatkan aliran darah ke otot dan tulang
untuk meningkatkan tonus otot,
mempertahankan gerak sendi mencegah
kontraktur/atrofi dan resorpsi kalsium karena
tidak digunakan

3. Dorong penggunaan latihan isometrik
mulai dengan tungkai yang tak sakit
Kontraksi otot isometrik tanpa menekuk sendi
atau menggerakkan tungkai dan membantu
mempertahankan kekuatan dan masa otot.
Catatan: latihan ini dikontraksikan pada
peredaran akut/edema

4. Ubah posisi secara periodik dan dorong Mencegah/menurunkan insiden komplikasi kulit/
untuk latihan batuk /napas dalam. pernapasan ( dekubitus, atelektasis, pneumonia)
C. Diagnosa keperawatan :Gangguan pertumbuhan dan perkembangan berhubungan
dengan kecacatan multifaset

Tujuan: Klien tidak mengalami gangguan pertumbuhan dan perkembangan

Kriteria Hasil : Pertumbuhan dan perkembangan klien tidak mengalami keterlambatan

dan sesuai dengan tahapan usia

NO Intervensi Rasional

1 Memberikan diet nutrisi untuk pertumbuhan ( Mempertahankan berat badan agar tetap
asuh ) stabil

Memberikan stimulasi atau rangsangan untuk Agar perkembangan klien tetap optimal
2. perkembangan kepada anak ( asah )
Memenuhi kebutuhan psikososial
Memberikan kasih sayang (asih)

3.
 Asuhan Keperawatan
Diagnosa Tujuan
Hipertermi b.d Setelah dilakukan tindakan kep.
penyakit Selama 1x24 jam status
neurologi anak membaik dgn
kriteria :
 Suhu tubuh 37 c (5)
 Termoregulasi (4)
 Tek. Darah sistolik (3)
 Tek. Darah diastolik (3)
Ketidak Setelah dilakukan tindakan kep.
seimbangan Selama 3x24 jam kebutuhan 
nutrisi kurang dari nutrisi klien seimbang/adekuat
kebutuhan tubuh dengan kriteria :
b.d gangguan  Pemasukan vitamin (3)
sistem  Pemasukan serat (3)
nervousum  Pemasukan mineral (3)
 Pemasukan karbohidrat (3) 
 Pemasukan kalsium(3)
 Pemasukan zat besi (3)
 Pemasukan protein (3)
 Pemasukan kalori (4)
Keterlambatan Setelah dilakukan tindakan kep.
pertumbuhan dan Selama 5x pertemuan orangtua
perkembangan pasien mengerti tentang
b.d proses pemberian stimulasi kepada
penyakit anak dengan kriteria:
Intervensi Rasional
Fever treatment:
 Monitor temperatur jika - Monitor temperatur
dibutuhkan untuk mengetahui
 Monitor warna kulit dan perubahan suhu yang
temperatur terjadi
 Monitor cairan intake dan - Monitor warna kulit dan
output temperatur untuk
 Monitor tek. Darah, nadi, mengetahui perubahan
pernafasan suhu
 Berikan selimut tipis - Monitor cairan intake
 Medikasi antipiretik yang dan output untuk
tepat mempertahankan suhu
yang sudah berubah
 Monitor ketidak normalan
- Monitor tekanan darah,
elektrolit
nadi, pernafasan untuk
 Berikan cairan intravena
mengetahui apakah TTV
jika diperlukan
normal atau tidak
 Monitor WBC HGB dan - Berikan selimut tipis
HCT agar panas dari dalam
 Terapi oksigen yang tepat tubuh dapat keluar
- Kegiatan kolaborasi
- Untuk mengetahui
apakah anak mengalami
dehidrasi atau tidak
- Kolaborasi
- Kolaborasi
- Untuk menambah
sirkulasi
Nutrition therapy: - Untuk mengetahui
Monitor makanan atau apakah nutrisi pada anak
cairan dan pemasukan terpenuhi atau tidak
kalori harian bila diperukan- Untuk menambah nafsu
 Pilih suplemen yang tepat makan
 Anjurkan makan yg tinggi - Untuk meningkatkan
kalsium kebutuhan kalsium dan
Kaji nutrisi makanan yg gizi seimbang
lengkap - Untuk mengetahui
 Anjurkan pasien duduk status gizi anak
- Agar makanan yang
setelah makan
 sudah ada di lambung
Anjurkan pemasukan
makanan yang tinggi tidak dikeluarkan
potasium secara tepat kembali/ di muntahkan
- Untuk melengkapi gizi
 Berikan pasien dan
seimbang
keluarga sampel diet pada
- Keluarga dapat
cerebral palsy
menyiapkan menu
 Pastikan diet mengandung
sesuai dengan
yang tinggi serat untuk
kebutuhan anak
mencegah konstipasi
- Untuk mencegah
 Atur pola makan konstipasi
 Sediakan pasien dengan - Pola makan yang teratur
makanan yang tinggi agar pemenuhan
protein, kalori, kolaborasi kebutuhan nutrisi pada
dengan ahli nutrisi dan anak terpenuhi.
minuman yang siap - Kolaborasi terapi gizi
dikonsumsi - Menjaga kebersihan
 Oral hygiene mulut
 Monitor hasil lab. - Untuk mengetahui
adanya gangguan
Devolepmental
enhancement : child
 nyanyikan dan bicara pada- Untuk melatih kerja otak
anak anak
 pasilitasi anak untuk - Agar anak memiliki
  menstimulasikan pertumbuhan
spiritual (3)
 menStimulasikan pertumbuhan
emosional (3)
 menstimulasikan
perkembangan kognitif(3)
 berinteraksi baik dengan
anak(3)
 menggunakan manajemen
perilaku(3)
 memilih suplemen tambahan 
yang tepat(3)
 menyediakan makanan
istimewa untuk anak(3)
 menyediakan pengawasan
untuk anak dengan tepat (4)
 bina hubungan kasih sayang
 menggunakan disiplin yang 
tepat sesuai
 menyediakan kebutuhan fisik
anak
 menggunakan bahasa yang
positif saat berbicara dengan
anak
 berempati dengan anak
Gangguan Setelah di lakukan tindakan
mobilitas fisik b.d keperawatan selama 5 kali
gangguan pertemuan mobilisasi anak
neuromuskular membaik, dengan kriteria hasil -:
dengan - keseimbangan tubuh :2
kelemahan otot - perpindahan otot 2
- posisi penampilan tubuh :2
- jalannya :2
Risiko aspirasi Setelah dilakukan tindakan
b.d proses keperawatan selama 2 kali 24 -
penyakit jam, status respirasi : ventilasi -
membaik , dengan kriteria hasil:-
- respirasi rate : 3
- ukuran inspirasi :3
- dipsneu 3
Risiko injuri b.d Setelah dilakukan tindakan
ifeksi pada otak keperawatan selama 2 x 24 1.
besar dan jam diharapkan keamanan diri
pergerakan yang pasien terjamin dengan kriteria :
tidak terkontan - deskripsi langkah-langkah
untuk mengurangi risiko cedera
disengaja
- deskripsi ukuran untuk
mencegah jatuh
berhubungan dengan teman teman dan tidak bosan
sebaya - Agar tercipta hubungan
bangun interaksi satu sama saling percaya
lain - Aktifitas merupakan
 sediakan aktivitas yang cara untuk
dianjurkan untuk menghilangkan stres
berinteraksi dgn teman - Perhatian merupakan
sebayanya kebutuhan yang sangat
 berikan perhatian saat dibutuhkan agar anak
dibutuhkan tidak merasa kesepian
ajak anak untuk berjalan- - Untuk menghilangkan
jalan stress dan meraakan
 udara segar
ajarkan anak untuk mencari
pertolongan dari orang lain- Untuk melatih anak agar
 tidak tergantung pada
pasilitasi perhatian atau
kontak dengan teman orang lain
kelompoknya
identifikasi kebutuhan
spesial anak.
Terapi mobilitas
- ikut serta memindahkan - mengurangi resiko
untuk mengurangi risiko dekubitus
kolaborasi dengan terapi - untuk melatih
fisik kemampuannya
- motifasi pasien untuk - motifasi untuk
pemulihan memberikan dukungan
- jelaskan kepada pasien agar tidak putus asa
atau keluarga tentang - agar keluarga dapat
tujuan dan rencana untuk mempraktikkan sendiri
ikut serta latihan gerak dan mengajar anaknya
badan ketika bersama
- monitor lokasi dan - cara untuk mengalihkan
kegelisahan atau aktivitas nyeri
untuk pengalihan nyeri - agar pasien leluasa
- beri pakaian pasien yang dalam bergerak
tidak membatasi - kolaborasi
- beri PROM atau gerakan
AROM
Aspirasi precaution
monitor status paru-paru - untuk mengetahui
pelihara rute pernapasan respirasi
minta pengobatan untuk - untuk mengetahui
penyakit apakah ada gangguan
- hindari memberi makanan dalam pernapasan
jika volume resude - kolaborasi
- jaga kepala dari tempat - untuk mengetahui
tidur yang terlalu tinggi volume residu
selama 30 – 40 mnit setelah
- agar makanan yang
makan telah di konsumsi tidak
keluar atau di
muntahkan
Fall prevention : 1. untuk mengetahui
identifikasi tingkah laku dan faktor2 yang
faktor yang dapat menyebabkan resiko
menyebabkan resiko jatuh jatuh agar dapat
2. identifikasi karakteristik dari meminimalkan resiko
lingkungan yang dapat jatuh
meningkatkan potensial 2. untuk mengetahui
untuk jatuh lingkungan yang
3. ajarkan pasien bagaimana berbahaya untuk pasien
 - deskripsi tingkah laku yang
beresiko tinggi
4.
5.
Gangguan proses Setelah di lakukan tindakan
keluaga b.d keperawatan selama 3 kali - tentukan tipe proses
pergeseran status pertemuan, dukungan keluarga
kesehatan utuk terapi meningkat dengan -
keluarga kriteria hasil :
- menunjukkan dukungan kepada -
anggota yang sakit :4
- anggota bertanya bagaimana -
mereka meminta bantuan:5
- meminta informasi tentang
prosedur:4
- kolaborasi dengan tenaga
kesehatan untuk memutuskan -
tindakan:4
- identifikasi kebutuhan
- ajarkan keluarga
cara jatuh yang dapat sehingga dapat
meminimalkan cedera menghindari lingkungan
ajarkan anggota keluarga tersebut
tentang faktor resiko jatuh 3. untuk meminimalisasi
dan bagaimana mereka cedera, agar tidak terlalu
dapat menurunkan resiko parah
sarankan adaptasi rumah 4. agar keluarga
untuk meningkatkan mengetahui faktor2 yang
keamanan dapat memberikan
resiko pasien untuk
jatuh, sehingga
harapannya keluargaa
dapat menghindarkan
pasien dari faktor resiko
jatuh
5. supaya keamanan
pasien terjamin
Family proces maintenance
- Untuk mengetahui
keluarga bagaimana cara
tentukan gangguan pada penyelesaian penyakit
proses keluarga pada anaknya
indentifikasi efek dari - Untuk mengetahui
perubahan proses keluarga bagaimana cara
bantu anggota keluarga mengatasi masalah
untuk - Untuk mengetahui efek
mengimplementasikan dari perubahan
strategi normalisasi pada - Agar keluarga dapat
situasi mengimplementasikan
diskusikan strategi untuk strategi
normalisasi kehidupan - Agar keluarga
keluarga dengan anggota mengetahui strategi
keluarga normal keluarga
- Untuk menyatukan
kunjungan rumah dan taerapi terhadap gaya
bagaimana menyatukan hidup keluarga
terapi terhadap gaya hidup- Keluarga berkolaborasi
keluarga untuk manajemen waktu.
manajemen waktu atau
keterampilan organisasi
ketika kunjungan rumah.

I.Pengaruh Hospitalisasi pada anak masa toodler dengan Cerebral Palsy

1. Otonomi vs malu dan ragu

2. Inisiatif vs rasa bersalah
3. Anak belajar ketrampilan baru mobilisasi dan komunikasi utk
mengembangkan kedekatan dg keluarga dan pengasuh, eksplorasi
lingkungan, mulai menyempurnakan gerakan motorik halus
Masalah yang dirasakan anak :
1. Rasa takut
 memandang penyakit dan hospitalisasi sbg hukuman
 takut thd lingkungan dan orang tak dikenal
 pemahaman yg tidak sempurna ttg penyakit
 pemikiran yg sederhana
 menunjukkan perilaku: menangis, merengek, menghisap ibu jari, menyentuh
bagian yg sakit berulang-ulang
2. Anxiety
 Cemas ttg prosedur yg tak dikenal
 Protes (menangis dan marah), merengek
 Putus harapan: komunikasi buruk, kehilangan skill yang baru, tidak berminat
 Menyendiri thd lingk RS
3. tidak berdaya
 Merasa gagap krn hilangnya ketrampilan
 Mimpi buruk dan takut kegelapan, orang asing, orang berseragam dan yg
memberi pengobatan/perawatan
 Regresi toileting tergantung saat makan, thumb sucking
 Protes dan anxiety krn restraint
4. gangguan citra diri
 Sedih dengan perubahan citra diri (perdarahan)
 Takut thd prosedur invasive nyeri
 Mungkin berpikir bagian tubuh akan keluar kalau selang dicabut
 Manajemen Keperawatan
 Anjurkan ortu berada di samping anak saat prosedur invasive yg menyakitkan
 Dekatkan mainan favorit anak
 Pertahankan kontak maksimal dg bbrp perawat. Kenalkan perawat di samping
ortu, ijinkan anak bertemu perawat sebelum prosedur dilakukan
 Dorong kunjungan oleh sibling
 Tentukan tingkat skill spt toileting, buat rencana utk meningkatkan skill yg ada
 Biarkan bbrp perilaku regresi dan jelaskan ke ortu
 komunikasikan penerimaan regresi ke anak
 Gunakan restraint minimal
 Biarkan anak bebas bergerak selama dan setelah prosedur jika memungkinkan
 Beri kesempatan anak mengatakan rasa takut dan cemasnya melalui bermain
 Fasilitasi rooming in
 Bantu anak menyembunyikan perubahan tubuh (kamuflase)