BAB III

TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN
Rumah Sakit : RSD dr. H. Koesnadi Bondowoso
Ruangan : Ruang Bersalin
Tgl/Jam MRS : 25 Oktoberber 2019/03.00 WIB
Dx. Medis : P4A0 Post Nifas hari ke-1 dengan komplikasi PEB
No. Register : 0-80-95-26
Yang Merujuk : Puskesmas Curah Dami
Pengkajian oleh : Faizal Habib
Tgl/Jam Pengkajian : 26 Oktober 2019/07.30 WIB

1. BIODATA
Nama Klien : Ny. S Nama Suami : Tn.S
Umur : 38 Tahun Umur : 45 tahun
Suku : Madura Suku : Madura
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMA
Alamat : Kupang, Curah Dami Alamat : Curah Dami

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluahan Utama
Klien mengatakan tidak ada keluhan yang dirasakan.
b. Riwayat penyakit sekarang
Klien datang ke bidan pada pukul 01.00 WIB dikarekan terjadi
pendarahan. Tensi di bidan 140/100, kemudian oleh bidan dirujuk ke
Puskesmas Curah Dami. Di puskesmas Curah Dami dilakukan tindakan
pemasangan infus dan kateter, karena tekanan darah tetap tinggi kemudian
pada pukul 03.00 klien dirujuk ke RSD. Dr. H. Koesnadi Bondowoso.
Pada pukul 11.00 lahir spontan bayi perempuan dengan berat berat 2.730
gram dan AS 7-8. Bayi tidak dirawat gabung.
c. Riwayat penyakit dahulu
Klien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit kronis. Klien juga
mengatakan tidak memiliki penyakit hipertensi.
d. Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan ayahnya menderita penyakit hipertensi.
e. Riwayat psikososial
 Klien merasa cemas saat pertama dirujuk ke RSD. Dr. H. Koesnadi
Bondowoso dikarekan klien tidak pernah ke pelayanan kesehatan
sebelumnya.
f. Pola Fungsi Kesehatan
1) Pola persepsi & tata laksana hidup sehat
Klien mengatakan apabila ada anggota keluarga yang sakit, biasanya
beli obat di warung. Dan apabila melahirkan selalu pergi ke dukun.
2) Pola nutrisi & metabolisme
Sebelum MRS, Klien makan 3 x sehari, 1 porsi habis, nasi, lauk, sayur
dan buah jika ada.
Saat MRS, klien makan 2x sehari, ½ porsi habis, nasi, lauk, sayur dan
buah jika ada.
3) Pola aktivitas
Sebelum MRS: klien bekerja melakukan aktivitas sehari-hari di rumah
sebagai ibu rumah tangga.
Saat MRS: klien sudah bisa berjalan dan bisa melakukan aktifitas
ringan.
4) Pola eliminasi
Sebelum MRS: BAB, setiap hari 1x sehari, dan BAK, 5-6 kali sehari.
Saat MRS: belum BAB dan BAK baru sekali setelah dilepas kateter.
5) Pola persepsi sensori
Klien mengatakan bahwa tenaganya sudah mulai pulih.
6) Konsep diri
Klien mengatakan senang dengan kelahiran anak perempuannya. Klien
senang karena bayinya telah lahir dengan selamat tanpa caacat.
7) Pola hubungan peran
Hubungan antara klien dan suaminya harmonis dan baik dengan
keluarga.
8) Pola penanggulangan stress
Jika ada masalah selalu membecarakannya dengan kakak
perempuannya.
g. Riwayat kesehatan obstetri
1) Riwayat penggunaan kontrasepsi
Klien mengatakan menggunakan kontrasepsi pil kb selama 16 tahun.
2) Riwayat menstruasi
Menarche : Mulai haid umur 12 tahun
Lamanya : ±7 hari
Siklus : Teratur
HPHT :-
Dismenorhe : Kadang-kadang
 Flour albus :-
3) Riwayat kehamilan
Klien mengatakan bahwa dirinya awalnya tidak sadar bahwa dirinya
sedang hamil, namun setelah memasuki kehamilan kira-kira 5-6 bulan
klien baru menyadari kehamilannya. Selama kehamilan tidak ada
masalah, hanya saat akan melahirkan tensi klien naik.
4) Riwayat persalinan lalu
Klien mengatakan persalinan yang lalu selalu dilahirkan di dukun.
h. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan umum
Lemas, GCS: 4-5-6
2) Tanda-tanda vital
Suhu : 36°C Respirasi : 20x/m
Nadi : 80x/m TB/BB : 148cm/46kg
Tensi : 110/80 mmHg
3) Kepala dan leher
Rambut hitam, lurus dan tidak ada ketombe. konjungtiva tidak
anemis, hidung bersih, mulut bersi, tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid.
4) Thorax/dada
Dada simetris, tidak ada retraksi dada, ictus cordis tidak terlihat, suara
jantung S1-S2 tunggal, irama paru vesikuler, sonor.
5) Pemeriksaan payudara
Payudara bersih, bentuk payudara simetris, payudara membesar,
puting menonjol, dan colostrum keluar, asi sedikit.
6) Abdomen
Bentuk datar, tidak ada lesi, tidak ada bekas luka operasi, terdapat
striae, tympani, kontraksi uterus lembek, TFU 3 jari dibawah pusat.
7) Genetalia dan anus
Keluar darah pervaginam, hematom pada vagina,kemerahan pada
vagian, terdapat luka jahitan episiotomi, tidak ada hemoroid pada
anus, anus bersih.
8) Punggung
Tidak ada kelainan pada punggung, tidak ada benjolan dan tidak ada
nyeri tekan.
9) Ekstremitas
Tidak terpasang infus, akral dingin, sianosis perifer pada kedua
ekstremitas, CRT<3 detik, reflek patela (+), human sign (-).
10) Integumen
Kulit sawo matang, tidak ada lesi, turgor kulit < 2 detik
ANALISIS DATA

TGL/JAM DATA ETIOLOGI MASALAH

26-10-2019/ DS: “klien mengatakan memakai Pendarahan Resiko infeksi

07.30 WIB pembalut”

DO:

- Adanya pendarahan
- Ada luka persalinan
- Hygiene kurang

DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO TGL/JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN/ MASALAH PARAF

KOLABORATIF
1. 26-10-2019 Resiko infeksi yang berhubungan dengan hygiene buruk
07.30 WIB
EVALUASI
TGL/JAM DIAGNOSA CATATAN PERKEMBANGAN PARAF
KEPERAWATAN
26-10-2019/ Resiko infeksi S: Klien mengatakan mengerti tentang
14.00 WIB yang berhubungan penkes yang sudah dijelaskan.
dengan hygiene O: Klien mampu mengulangi penkes yang
buruk telah dijelaskan sebelumnya seperti tanda-
tanda infeksi, cara cebok yang benar dan
cuci tangan 6 langkah.
A: Maslah teratasi.
P: Klien KRS.
IMPLEMENTASI

DX. TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN PARAF

KEPERAWATAN

Resiko infeksi 26-10- 1. Menganjurkan klien untuk menjaga

yang berhubungan 2019 / hygiene yang baik seperti mandi,
dengan hygiene 07.30WIB memotong kuku dan mengganti
buruk pembalut
2. Mengajarkan klien cara mencuci tangan
6 langkah
3. Mengajarkan klien cara cebok yang
benar
4. Mengajarkan klien untuk mengenali
tanda-tanda infeksi
5. Mengintruksikan klien agar makan-
makanan yang bergizi tinggi untuk
mempercepat penyembuhan luka.
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

DX TUJUAN DAN KRITERIA

TGL/JAM RENCANA TINDAKAN RASIONAL PARAF
KEPERAWATAN HASIL

26-10- Resiko infeksi yang Resiko infeksi teratasi setelah 1. Lakukan penkes resiko infeksi 1.
2019/ berhubungan dilakukan tindakan a. Anjurkan klien untuk a. Hygiene yang baik mencegah
07.30 dengan hygiene keperawatan 1x 24 jam menjaga hygiene yang baik berkembangnya mikro organisme
WIB buruk b. Anjurkan klien untuk cuci penyebab infeksi.
Kriteria hasil :
tangan 6 langkah b. Mencegah terjadinya penyebaran
- Hygiene baik c. Ajarkan klien cara cebok kuman penyebab infeksi dari
- Tidak ada infeksi yang benar tangan.
- Klien paham tentang d. Ajarkan klien mengenali c. Kebersihan daerah genetalia
penkes resiko infeksi tanda-tanda infeksi meminimalisir terjadinya infeksi
e. Intruksikan klien untuk pada luka persalinan.
makan-makanan yang d. Mengetahui adanya infeksi sedini
bergizi mungkin.
e. Makanan bergizi mempercepat
proses penyembuhan luka.