Abstrak

Perawatan gigi pasien dengan leukemia harus direncanakan berdasarkan terapi antineoplastik
yang dapat berupa kemoterapi dengan atau tanpa radioterapi dan transplantasi sumsum tulang. Banyak
manifestasi oral yang disajikan oleh pasien ini, yang timbul dari leukemia dan / atau pengobatan. Selain
itu, melakukan prosedur gigi pada berbagai tahap perawatan (sebelum, selama, atau setelah) harus
mengikuti protokol tertentu dalam kaitannya dengan indeks hematologis pasien, yang bertujuan untuk
menjaga kesehatan dan berkontribusi pada efektivitas hasil terapi antineoplastik. Melalui tinjauan
pustaka, tujuan dari penelitian ini adalah untuk melaporkan kelainan hematologis pada pasien dengan
leukemia, mencoba untuk menghubungkan mereka dengan kelayakan perawatan gigi pada berbagai
tahap penyakit. Disimpulkan dalam makalah ini bahwa perawatan gigi sehubungan dengan indeks
hematologis yang disajikan oleh pasien dengan leukemia harus mengikuti protokol tertentu, terutama
terkait dengan jumlah neutrofil dan trombosit, dan keberadaan dokter gigi dalam tim multidisiplin
diperlukan untuk perawatan kesehatan pasien .

Pendahuluan

Penyisipan kedokteran gigi dalam konteks multidisiplin hematologi-onkologi merupakan bagian

penting dari keberhasilan pengobatan kanker. Komplikasi oral dapat membahayakan protokol
kemoterapi, mungkin membuatnya perlu untuk mengurangi dosis yang diberikan, perubahan protokol
perawatan, atau bahkan penghentian terapi antineoplastik, yang secara langsung mempengaruhi
kelangsungan hidup pasien.

Kelayakan untuk melakukan prosedur gigi tertentu pada pasien leukemia tergantung pada
keadaan kesehatan pasien secara keseluruhan, serta stadium penyakit dan / atau terapi antineoplastik
atau transplantasi sel induk hematopoietik. Terlepas dari harapan menemukan literatur yang luas tentang
leukemia / hubungan gigi, survei bibliografi dilakukan (PubMed, BIREME, Jurnal Portal CAPES, dan SciELO)
menghasilkan beberapa artikel yang melibatkan amplitudo hubungan ini. Menghadapi kebutuhan untuk
membangun protokol untuk perawatan gigi pasien onkohematologis di Rumah Sakit Universitas,
Universitas Federal Santa Catarina, panduan sederhana untuk bimbingan warga dalam kedokteran gigi
dalam evaluasi dan perawatan pasien ini dikembangkan. Panduan ini terdiri dari tabel yang
menghubungkan fase kemoterapi dan transplantasi sel induk hematopoietik dengan prosedur gigi yang
paling umum (klasifikasi diadaptasi dari Sonis et al)

Klasifikasi

Leukemia yang paling umum umumnya diklasifikasikan sebagai (1) limfositik akut, (2) mieloid
akut, (3) limfositik kronis, dan (4) mieloid kronis. Kriteria klasifikasi leukemia adalah histologis dan
didasarkan pada (a) kesamaan antara sel-sel leukemia dan sel-sel normal (myeloid versus limfoid) dan (b)
perjalanan klinis penyakit ini (akut versus kronis).

Bentuk akut leukemia hasil dari akumulasi sel yang tidak matang dan tidak berfungsi di sumsum
tulang, dengan perkembangan yang cepat [5], dengan cepat berakibat fatal pada pasien yang tidak diobati
[6]. Leukemia kronis, pada gilirannya, mulai lambat dengan proliferasi sel yang lebih matang dan
terdiferensiasi yang tidak terkendali.
Penatalaksanaan

Pengobatan leukemia tergantung pada faktor-faktor seperti jenis dan subtipe penyakit, faktor
risiko, dan usia pasien. Secara umum, perawatan yang direkomendasikan adalah kemoterapi dengan atau
tanpa perawatan ajuvan. Hematopoetic stemm cell transplatation (HSCT) dilakukan, secara umum, dalam
bentuk akut penyakit dan beberapa kasus leukemia myeloid kronis:

(i) leukemia limfoblastik akut (ALL): profase (pengurangan awal sel-sel leukemia), induksi (mencapai remisi
lengkap), konsolidasi (meningkatkan kualitas remisi), intensifikasi (pengurangan lebih lanjut pascakemisi),
dan terapi pemeliharaan (pemeliharaan konsolidasi) ; profilaksis sistem saraf pusat (SSP) iradiasi
terapeutik atau iradiasi jika SSP terlibat; HSCT dapat dilakukan dalam beberapa kasus [7];

(ii) leukemia myeloid akut (AML): induksi (sampai remisi sempurna), konsolidasi, dan intensifikasi [8];

(iii) leukemia myeloid kronis (CML): remisi sel leukemia dan kromosom Philadelphia positif dengan
kemoterapi dosis tinggi, pemantauan terapi, dan HSCT [9];

(iv) leukemia limfositik kronis (CLL): pengobatan konvensional tidak bersifat menyembuhkan; kemoterapi
dilakukan sebagai kontrol

Pengobatan dengan HSCT bertujuan untuk mengisi kembali sumsum, yang sebelumnya
dihancurkan dengan kemoterapi dosis tinggi dengan atau tanpa radiasi, untuk sel-sel sehat yang normal.
HSCT dapat dari tipe autologus (sel induk hematopoietik pasien sendiri) atau alogenik (sel hematopoietik
yang diperoleh dari donor) [4, 11] dan terdiri dari lima fase: (1) prekondisi, (2) fase pengkondisian fase
neutropenik, (3) ) engraftment untuk pemulihan hematopoietik, (4) pemulihan / pemulihan kekebalan
dari toksisitas sistemik, dan (5) kelangsungan hidup jangka panjang [1].

Komplikasi utama HSCT adalah penolakan graft (karena kegagalan imunosupresi pasien) dan
penyakit graft-versus-host (GVHD), di mana sel donor imunokompeten menyerang antigen pasien, yang
dapat menyebabkan penipisan limfosit T. Berpotensi fatal, GVHD dapat terjadi segera setelah HSCT (GVHD
akut) atau setelah beberapa bulan (GVHD kronis atau cGVHD). Dengan penekanan kekebalan yang dalam
dan panjang, pasien menjadi rentan terhadap infeksi jamur dan virus.

Manifestasi Oral

Pada leukemia akut, hiperplasia gingiva umumnya diamati, dilokalisasi atau digeneralisasi,
terutama mempengaruhi papilla interdental dan marginal gingiva yang disebabkan oleh peradangan, atau
infiltrasi leukemia, dan dapat dilokalisasi atau digeneralisasikan, yang terakhir merupakan bentuk yang
paling sering. Infiltrasi sel leukemia juga dapat melibatkan jaringan periapikal dan mensimulasikan, baik
secara klinis maupun radiografi, lesi inflamasi periapikal. Pada leukemia kronis, infiltrat leukemia pada
jaringan mulut lebih jarang dan dapat diamati: pucat mukosa, infeksi jaringan lunak, dan limfadenopati
generalisata.

Manifestasi trombositopenia lebih sering terjadi ketika jumlah trombosit di bawah 50.000 sel /
mm3 dan dapat bermanifestasi sebagai memar, petekie pada palatum keras dan lunak, dan juga
perdarahan gingiva spontan, terutama jika jumlah trombosit di bawah 20.000 sel / mm3.
 Infeksi oportunistik dengan Candida albicans dan virus Herpes adalah umum dan dapat
melibatkan area mukosa. Ulkus juga dapat terjadi akibat gangguan pertahanan kekebalan tubuh dalam
memerangi flora mikroba yang normal.

Dental management

Manajemen gigi pasien dengan leukemia perlu tertanam dalam konteks multidisiplin, karena kompleksitas
medis yang disajikan pasien ini dapat mengganggu dalam penentuan prioritas dan waktu yang tersedia
untuk perawatan gigi. Untuk US National Cancer Institute [2], tim multidisiplin harus memiliki ahli kanker,
perawat, dokter gigi (praktisi umum dan stomatologis), pekerja sosial, ahli gizi, dan profesional kesehatan
lainnya, yang dapat berkontribusi dalam pencegahan dan pengobatan komplikasi oral pada pasien.

Sonis et al. [3] mengusulkan klasifikasi pasien ke dalam kategori risiko tinggi, sedang, dan rendah untuk
perawatan gigi, berdasarkan jenis leukemia (akut atau kronis) dan kemoterapi. Pasien berisiko tinggi
adalah mereka dengan leukemia aktif, yang memiliki jumlah sel neoplastik yang tinggi dalam sumsum
tulang dan darah tepi; karena ini, mereka trombositopenik dan neutropenik. Kelompok risiko ini juga
termasuk pasien antileukemik yang sedang dirawat, dan sebagai akibat dari terapi, mengalami penekanan
sumsum tulang. Pasien risiko sedang yang dipertimbangkan adalah mereka yang berhasil menyelesaikan
fase pertama perawatan (induksi) dan sedang menjalani fase pemeliharaan, sehingga tidak menunjukkan
tanda-tanda keganasan pada sumsum tulang atau darah tepi; Namun, mereka menunjukkan myelosupresi
karena kemoterapi. Dalam kategori risiko rendah adalah pasien yang berhasil menyelesaikan pengobatan
dan tidak menunjukkan bukti adanya keganasan atau myelosupresi.

Perawatan kesehatan dasar harus menjadi bagian dari rutinitas pasien selama terapi antineoplastik dan
HSCT untuk menjaga kesehatan mulut yang baik dan mengurangi risiko infeksi sistemik yang berasal dari
mulut. Tujuan perawatan termasuk pencegahan infeksi, pengendalian rasa sakit, pemeliharaan fungsi
oral, dan manajemen komplikasi terapi antineoplastik, yang bertujuan untuk meningkatkan kualitas hidup
pasien.

Little et al. [5] dan Elad et al. [19] menegaskan bahwa peran dokter gigi harus terjadi pada tiga momen
berbeda:

(1) evaluasi perawatan pra-antineoplastik dan persiapan pasien untuk ini,

(2) pedoman dan perawatan kesehatan mulut selama perawatan,

(3) perawatan pasca perawatan.

1. Perawatan gigi pada tahap ini didasarkan pada prioritas dan harus diarahkan pada kebutuhan akut;
pengobatan elektif dapat ditunda ke waktu ketika pasien sesuai untuk kondisi klinis dan laboratorium.

Pemeriksaan gigi, jika mungkin, harus terjadi segera setelah diagnosis dan sebelum dimulainya
kemoterapi untuk memungkinkan penghapusan sumber infeksi yang berasal dari gigi, karena neutropenia
yang diharapkan selama kemoterapi mempengaruhi pasien terhadap penyebaran infeksi.

Tujuan evaluasi gigi perawatan pra-antineoplastik adalah sebagai berikut:

(1) mengidentifikasi dan menghilangkan sumber infeksi yang ada atau potensial, tanpa, bagaimanapun,
mempromosikan komplikasi atau menunda terapi kanker;
(2) mendidik pasien (atau kerabat mereka) tentang pentingnya menjaga kesehatan mulut dalam
mengurangi masalah dan ketidaknyamanan mulut sebelum, selama, dan setelah perawatan kanker;

(3) memperingatkan tentang kemungkinan efek terapi antineoplastik di rongga mulut, seperti mucositis;

(4) mengidentifikasi masalah spesifik dari diagnosis leukemia, seperti infiltrat leukemia pada jaringan
mulut.

Pencegahan cedera dan infeksi oral adalah fokus perawatan gigi pada pasien leukemia dan perawatan
dengan kebersihan mulut (menyikat gigi, penggunaan fluoride, dan diet nonkariogenik) harus ditekankan
selama perawatan.

2. Pasien yang menjalani kemoterapi telah menjadi imunosupresi dan karenanya rentan terhadap infeksi
sistemik. Mereka digolongkan sebagai pasien berisiko tinggi, tidak hanya oleh kemungkinan
mengembangkan infeksi, tetapi juga tingkat dan keparahan dari potensi ini, yang dapat memiliki
perjalanan cepat dan berpotensi fatal.

Tujuan perawatan gigi selama kemoterapi adalah sebagai berikut:

(1) menjaga kesehatan mulut yang optimal;

(2) mengobati efek samping terapi antineoplastik;

(3) memperkuat kepada pasien pentingnya kesehatan mulut dalam mengurangi masalah /
ketidaknyamanan yang timbul dari kemoterapi.

Terlepas dari mucositis oral, komplikasi oral utama kemoterapi, perubahan lain dapat terjadi,
seperti perdarahan, peningkatan tingkat karies, infeksi (bakteri, virus, atau jamur), abses gingiva,
stomatitis herpetik berulang, kandidiasis, disfungsi kelenjar ludah, xerostomia , dysgeusia, dan rasa sakit.
Penting untuk disadari bahwa infeksi di rongga mulut dapat berkembang menjadi infeksi sistemik,
memperburuk status kesehatan pasien, dan kehadiran dokter gigi dan / atau stomatolog memberikan
dukungan penting kepada staf medis.

3. Dalam fase perawatan pasca-antineoplastik, pasien dianggap sembuh dari leukemia dan tidak memiliki
manifestasi oral karena penyakit atau kemoterapi, dengan pengecualian mereka yang mengalami gejala
sisa radioterapi atau anak-anak yang menerima kemoterapi pada tahap pembentukan gigi [3], yang dapat
menunjukkan daerah hipoplastik pada email gigi (gangguan mineralisasi) dan perubahan dalam
perkembangan akar gigi (yang disajikan pendek dan berbentuk V)