Sekolah/Madrasah : ………………………………………..
Mata Pelajaran : ………………………………………..
Hari/Tanggal : ………………………………………..
Ruang Ujian : I ( SATU )
Ket. : Dibuat rangkap 2 ( dua ), masing-masing untuk Sekolah, Guru Mata Pelajaran.
Petunjuk : 1. Pengawas ruang menuliskan Nomor dan Nama Peserta dengan lengkap.
2. Pengawas ruang menyilang Nama Peserta yang tidak hadir.
Jumlah peserta yang seharusnya hadir : ……………………….. Orang
Jumlah peserta yang tidak hadir : ……………………….. Orang
Jumlah peserta yang hadir : ……………………….. orang
Pengawas
NIP………………………………..