ASUHAN KEPERAWATAN

PADA An. M DENGAN DIAGNOSA MENINGOENSEFALITIS (ME)

DI RUANG ASTER RSUD PROF DR MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

Disusun Oleh :

Kelompok 3
1. Nova Iryanto (113 119 0)
2. Ida Haifah (113 119 025)
3. Erna Sari (113 119 035)
4. Dewi Sri Wahyuni (113 119 036)
5. Erna Kusmayda (113119 0)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)
AL-IRSYAD AL-ISLAMIYYAH CILACAP
TAHUN AKADEMIK 2019
 BAB II
ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
Dilakukan pada tanggal 3 Desember 2019 pukul 18.00 WIB di Kamar 5.5 Ruang
Aster RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto.
I. Identitas Data
Nama An. M (02121255)
Tempat/tanggal lahir Bumiayu, 12 November 2018
Usia 1 tahun
Nama Ayah/Ibu Tn. W / Ny. S
Pekerjaan Ayah Wiraswasta
Pekerjaan Ibu Ibu Rumah Tangga (IRT)
Alamat Prawatan RT 07 RW 010 Bumiayu
Agama Islam
Suku bangsa Jawa, Indonesia
Pendidikan Ayah/Ibu SMA/SMA

II.Keluhan Utama
Keluhan Utama : hasil pengkajian pada tanggal 3 Desember 2019 didapatkan
data bahwa ibu pasien mengatakan pasien demam dan penurunan kesadaran.
Keluhan Lain : hasil pengkajian pada tanggal 3 Desember 2019 didapatkan data
bahwa ibu pasien mengatakan pasien demam, muntah berulang kali, diare 3-4x,
dan kejang 3x, sebelum dirujuk ke RSMS Purwokerto. Saat ini, pasien mengeluh
hanya demam dan penurunan kesadaran.
Alasan masuk RS : ibu pasien mengatakan bahwa pasien mengalami demam
dan muntah-muntah terus menerus sudah berjalan 2 hari, sehingga ibu pasien
membawa pasien ke RS Siti Aminah. Setelah dirawat di RSUD Siti Aminah
selama 4 hari namun keadaannya belum membaik sehingga dirujuk ke RSMS
Pwt dengan riwayat diare 3-4x, kejang 3x dengan diagnosis meningoensefalitis
(ME). Pasien masuk lewat IGD pada tanggal 3 desember 2019 pukul 02.24 wib
dan telah diberikan tindakan berupa pemberian O2 nasal kanul 2l/menit, KAEN
3B 10 tpm, injeksi ondansetion 3x1mg (IV), injeksi dexametashone 3x1mg (IV),
 injeksi parasetamol 3x 100mg, injeksi leficraxone 900mg/24 jam, injeksi sibital
150mg (IV) jika kejang dan KCL 20cc + NaCl 3% 40cc. Kemudian setelah
lumayan stabil, pasien dipindahkan ke Ruang Aster dan masuk 09.35 WIB
Kamar 5.5 untuk mendapatkan perawatan insentif selama 14 hari.
III. Riwayat Kehamilan dan Lahiran
a. Prenatal
Ibu pasien mengatakan selama hamil rutin memeriksa kandungan tiap 1 bulan
sekali dan tidak ada keluhan selama kehamilan.
b. Intranatal
Ibu pasien mengatakan bahwa dirinya melakukan pada usia kehamilan 33
minggu dengan keadaan premature dengan section caesarea (SC) di RS Siti
Aminah Bumiayu dengan Eklamsia Berat, dimana ibu segera untuk
melahirkan karena hipertensi, kakinya bengkak dan mengalami kejang 3x.
c. Postnatal
Anak yang dilahirkan dalam keadaan premature usia 33 minggu dengan BBL
2,6 Kg dan PBL 42 cm, nangis spontan dan kencang.
IV. Riwayat Masa lalu
a. Penyakit waktu masih kecil
Ibu pasien mengatakan bahwa pasien biasa sakit sakitan dan sering demam
dan diare hingga dirawat di RS selama 4 hari dan kejang.
b. Pernah dirawat di RS
Ibu pasien mengatakan bahwa pasien pernah dirawat di RS selama 4 hari
dengan diare, demam dan kejang di RS siti Aminah Bumiayu.
c. Obat-obatan yang digunakan
Ibu pasien mengatakan bahwa pasien selalu mengkonsumsi obat yang diberi
dari RS
d. Tindakan operasi
Ibu pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah melakukan operasi apapun
e. Alergi
Ibu paien mengatakan bahwa pasien tidak memiliki alergi makanan dan obat-
obatan tertentu
 f. Kecelakaan
Ibu pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah mengalami kecelakaan,
tetapi pernah jatuh dari tempat tidur sebanyak 2x dan dalam posisi tengkurap
g. Imunisasi
Ibu pasien mengatakan abhwa pasien sudah mendapatkan imunisasi dasar
lengkap namun tinggal 1 yang belum yaitu imunisasi campak yang 9 bulan,
karena jadwalnya hari jumat, 6 desember 2019 namun pasien sudah jatuh
sakit terlebih dahulu.
V. Riwayat Keluarga
Ibu pasien mengatakan bahwa dirinya selama hamil tidak ada keluhan, namun
saat melahirkan mengalami eklamsi berat dengan kejang 3 kali, TD tinggi dan
kaki bengkak. Selain itu, ayah pasien mengatakan bahwa dirinya juga
mempunyai riwayat kejang yang sering saat masih kecil hingga umur 5 tahun.
Genogram :

Keterangan :

= Pasien
VI. Riwayat Sosial
Ibu mengatakan sejak kecil pasien dirawat dan diasuh oleh ibu sendiri bersama
dengan sang nenek yang sering datang dan bermain bersama anak. Anak sering
bermain dengan temn-teman, yang merupakan tetangga sekitarnya dan dekat
dengan orang tuanya. Pasien saat ini belum bisa bicara sempurna, belum bisa
duduk, merangkak, berdiri atau berjalan. Hasil pemeriksaan tumbang anak
dengan KPSP, didapatkan skor 4 yaitu “penyimpangan”. Lingkungan rumah
cukup bersih dan masih asri karena di daerah yang masih banyak pepohonan
yang hijau dan tinggal bersama orang tua.
VII. Kebutuhan Dasar
a. Makanan yang di sukai/tidak di sukai
Ibu pasien mengatakan bahwa pasien tidak suka makan dan hanya makan ± 3-
4 sendok makan untuk makanan apapun, namun minum ASI banyak dan terus
menerus (selera makan kurang, hanya mau minum ASI saja).
b. Pola tidur
Ibu mengatakan bahwa pasien bias tidur siang ± 15 menitan dan tidur malam
mulai dari jam 4 sore hingga jam 8 malam. Selanjutnya, setelah jam 8 malam
pasien tidak tidur dan selalu mengajak bermain terus.
Kebiasaan saaat akan tidur : ibu pasien mengatakan bahwa biasanya pasien
tidur dengan di pok-pok bokongnya atau tubuhnya agar bisa tidur.
c. Mandi
Ibu mengatakan bahwa pasien rutin mandi 2x sehari di pagi dan sore hari,
dengan air hangat oleh ibunya.
d. Aktivitas bermain
Ibu pasien mengatakan pasien selalu ingin bermain dengan teman di
sekitarnya atau tetangganya dengan kondisi pasien menggunakan baby walker
e. Pola eliminasi
Ibu pasien mengatakan bahwa sebelum sakit pasien rutin BAB/BAK dan
lancar, yaitu BAB 2x/hari (pagi dan sore hari, konsistensi lembek, kuning)
dan BAK 7-9x/hari (konsistensi kuning jernih, tanpa endapan). Namun,
 semenjak sakit pasien mengalami diare 3-4 kali/sehari, dan saat ini belum
bisa BAB serta sudah BAK ± 3 kali
VIII. Keadaan Kesehatan Saat Ini
a. Diagnosis medis : ME
b. Tindakan operasi
Ibu pasien mengatakan bahwa pasien belum pernah dioperasi
c. Status Nutrisi
Ibu pasien mengatakan saat ini pasien sedang puasa karena lambungnya
kotor. Isi cairan lambung yang keluar berwarna hijau kekukingan.
d. Status cairan
Saat ini, pasien sedang dipasang infus KA-EN 3B dengan 10 tpm dan tidak
minum apapun, karena sedang puasa.
e. Obat-obatan
Pasien sudah mendapatkan beberapa terapi seperti : Injeksi ceftianxone
900mg/24 jam, injeksi dexametashone 3x1,5mg, infus KAEN 3B 10 tpm,
oksigen nasal kanul 2 L/menit
f. Aktivitas
Saat ini pasien sedang dalam kondisi somnolen, sehingga hanya berbaring di
TT saja tanpa aktifitas apapun (paling merengek) dan semua aktivitas dibantu
oleh ayah, ibu dan keluarganya.
g. Tindakan keperawatan
1. Pemasangan NGT
2. Pemasangan Infus KAEN 3B 10tpm
3. Oksigen dengan NRM 18 L/menit
IX. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum
Pasien dalam kondisi lemah dengan tingkat kesadaran somnolen (GCS : 13,
yaitu E : 4, V : 3, M : 2)
b. TB/BB : 72 cm / 9,5 kg
c. Kepala
Lingkar kepala 46 cm
 Inspeksi : kepala bulat (normochepl), pertumbuhan rambut merata, kulit
kepala bersih, rambut hitam dan tipis)
d. Mata
Inspeksi : mata bulat dan simetris, tidak ada luka, strabismus ataupun edema,
konjungtiva anemis, sklera an ikterik, reflek pupil (+), ishokor dengan
diameter 3/3 mm.
e. Hidung
1. Inspeksi : simetris, ada lubang, tidak polip dan bengkak, bersih, tidak ada
sekret, tidak ada pernapasan cuping hidung, terpasang NGT
2. Palpasi : tidak terdapat nyeri pada sinus maksilaris, frontalis dan sinus
etmoidalis, tidak teraba polip
f. Mulut dan Faring
Inspeksi : membrane mulkosa lembab, pucat tidak ada sariawan atau jamur
candidiasis, gigi baru tumbuh 4 buah (2 seri atas dan bawah), lidah bersih,
terdapat pembesaran pada tonsil
g. Telinga
Inspeksi : simetris, tidak ada serumen dan polip, bersih, tidak ada gangguan
pendengaran
h. Tengkuk dan Leher
Inspeksi dan palpasi : pasien terlihat kaku kuduk dan brudenski positif
i. Dada
Inspeksi : simetris, tidak ada kelainan, pergerakan dinding dada normal dan
bersamaan
j. Jantung
1. Inspeksi : simetris, tidak ada pembesaran organ, pergerakan dinding dada
normal dan bersamaan
2. Palpasi : tidak teraba pembesaran organ, tidak ada nyeri tekan
3. Perkusi : terdengar suara pekak, tidak ada nyeri ketuk
4. Auskultasi : S1>S2, regular, tidak ada murmur dan gallop
k. Paru-paru
1. Inspeksi : bentuk dada normal, tidak ada luka, tidak ada pembessaran
organ, frekuensi pernafasan 28 x/menit, tidak ada reaksi dinding dada
2. Palpasi : tidak ada pembesaran organ dan nyeri tekan
3. Perkusi : terdengar bunyi sonor pada bagian paru
4. Auskultasi : vesikuler (+/+), tidak ada suara tambahan pada nafas,
pernafasan cepat dan dangkal (takipnea)
l. Abdomen
1. Inspeksi : normal membulat, tidak ada benjolan, luka ataupun massa
2. Auskultasi : bissing usus 12x/menit
3. Palpasi : tidak ada pembesaran organ, tidak ada nyeri tekan
4. Perkusi : timpani, tidak ada nyeri ketuk
m. Punggung
Inspeksi : normal, tidak ada gangguan tulang belakang seperti skoliosis,
lordosis, kifosis ataupun spina bifrda
n. Genetalia
Inspeksi : normal, tidak ada tanda peradangan, tidak ada kelainan
o. Ekstremitas
Inspeksi dan palpasi : gerakan aktif, tidak ada kelainan, keuatan otot 2
p. Kulit
Inspeksi : pucat, lembab karena berkeringat, terpasang infus KA-EN 3B
q. Meningeal Sign
Pasien terlihat kaku kuduk dan brudinski I (+), dengan ditandai saat leher
ditekuk dagu tidak dapat mencapai dada. Kernig sign positif ditandai dengan
adanya tahanan pada persendian.
r. TTV
TD : tidak terkaji, RR = 28x/menit, N=90x/mnt, Suhu = 38,50C
X. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan
a. Kemandirian dan bergaul
Ibu mengatakan bahwa pasien sudah bisa main sendiri dengan teman teman
sebayanya disekitar rumah. Namun, aktivitas masih dibantu orang tua dan
bermain serta bergerak dengan baby walker.
b. Motorik halus
Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya sudah bisa mengambil pensil dari
telapak tangan dan memindahkan barang barang dengan jarinya, belum bisa
bicara.
c. Motorik kasar
Ibu pasien mengatakan bahwa pasien belum bisa duduk, berdiri, merangkak
dan berjalan tetapi juga tidak bias tengkurap secara mandiri.
XI. Data penunjang dan Terapi
a. Laboratorium
Pemeriksaan pada tanggal 3 Desember 2019 pukul 03.58 WIB
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
HEMATOLOGI
Darah lengkap
Hemoglobin 12,3 g/ dl 11.7 – 15.5
Leukosit 9.930 U/L 3.600 - 11.000
Hematocrit 39 % 35 - 47
Eritrosit 4.3 10^6/Ul 3.8 - 5.2
Trombosit 333.000 /ul 150.000 - 440.000
MCV 88.9 fl 80 - 100
MCH 28.3 pg/cell 26 - 34
MCHC 31.9 % 32 - 36
RDW 15.9 % 11.5 - 14.5
MPV 10.3 fl 9.4 - 12.3
Hitung Jenis
Basofil 0.2 % 0-1
 Eosinofil 1.0 % 2-4
Batang 1.4 % 3-5
Segmen 73.9 % 50 - 70
Limfosit 17.9 % 25 - 40
Monosit 5.6 % 2-8
PT 10.2 detik 9.9 - 11.8
APTT 28 detik 26.4 - 37.5
Kimia Klinik
Albumin 2.89 g/dl 3.40 - 5.00
SGOT 20 u/l 15 - 37
SGPT 22 u/l 14 - 59
LDH 166 u/l 81 - 234
Ureum Darah 10.39 mg/dl 14.98 - 38.52
Kreatin Darah 0.59 mg/dl 0.55 - 1.02
Glukosa Sewaktu 192 mg/dl ≤ 200
Natrium 118 mEq/l 134 - 146
Kalium 1,1 mEq/l 3.4 - 4.5
Klorida 74 mEq/l 96 - 108
URINE
Warna Kuning Kng muda – tua
Kekeruhan Agak Jernih
keruh
Bau Khas Khas

b. Hasil CT – Scan Kepala :

Pada tanggal 5 Desember 16.24 WIB

Kesan : menunjukkan Edema Cerebral
 c. Terapi
Saat ini pasien terpasang infus KAEN 3B 10 tpm (mikro), injeksi ceftriaxon
900mg/24 jam, injeksi ondansetron 3x1 mg, injeksi dexamethason 3x1.5mg,
injeksi fenobarbital 2x15mg, injeksi paraetamol 3x100mg, injeksi midazolam,
injeksi lidokain, NaCl 3 % dan KCl 1 flash.

Ringkasan Riwayat Kesehatan :

ibu pasien mengatakan bahwa pasien mengalami demam dan muntah-muntah terus
menerus sudah berjalan 2 hari, sehingga ibu pasien membawa pasien ke RS Siti
Aminah. Setelah dirawat di RSUD Siti Aminah selama 4 hari namun keadaannya belum
membaik sehingga dirujuk ke RSMS Pwt dengan riwayat diare 3-4x, kejang 3x dengan
diagnosis meningoensefalitis (ME). Pasien masuk lewat IGD pada tanggal 3 desember
2019 pukul 02.24 wib dan telah diberikan tindakan berupa pemberian O2 nasal kanul
2l/menit, KAEN 3B 10 tpm, injeksi ondansetion 3x1mg (IV), injeksi dexametashone
3x1mg (IV), injeksi parasetamol 3x 100mg, injeksi leficraxone 900mg/24 jam, injeksi
sibital 150mg (IV) jika kejang dan KCL 20cc + NaCl 3% 40cc. Kemudian setelah
lumayan stabil, pasien dipindahkan ke Ruang Aster dan masuk 09.35 WIB Kamar 5.5
untuk mendapatkan perawatan insentif selama 14 hari. Saat ini, pasien terpasang selang
NGT dengan keluar isi cairan lambung berwarna kuning kehijauan, terpasang O2 NRM
18L/menit, BB : 9,5 kg, TB : 72 cm, kaku kuduk (+), brudenski I (+), kernig (+), hasil
pemeriksaan TTV : RR = 28x/menit, N=90x/mnt, Suhu = 38,50C.

Analisa Data
No Tgl/Jam Data Fokus Etiologi Problem
1. 03/12/19 DS : ibu pasien mengatakan pasien Interupsi aliran Ketidakefektifan
18.00 kejang 3x darah Perfusi Jaringan
DO : Cerebral
1. Kesadaran Somnulen
2. GCS=13 (E : 4 , V : 3 , M : 2)
3. Pasien sekarang sudah tidak
kejang, tetapi riwayat kejang 3x
4. Tanda kaku kuduk, kernig dan
brudenski I positif
5. Pupil ishokor dgn diameter 3/3
 6. Pernah terjatuh dari tempat tidur
didalam keadaan tengkurap
7. Hasil CT-Scan menunjukan
edema cerebral
8. Hasil lab menunjukkan :
 Natrium = 118 mEq/L
 Klorida = 74 mEq/L,
 Kalium = 1,1 mEq/L
 Limfosit = 17,9 %
 Albumin = 2,89 g/dL
 Ureum darah = 10,39 mg/dL
2 03/12/19 DS : Proses penyakit Hipertemia
18.00 1. Ibu mengatakan pasien sudah (ME)
demam sejak 7 hari yang lalu
hingga saat ini Dehidrasi
2. Ibu pasien mengatakan bahwa
demamnya naik turun dan
sempat kejang serta diare dan
muntah
DO :
1. Kulit pasien terasa hangat dan
lembab keringat
2. Hasil px. TTV didapatkan :
N=90x/mnt, suhu 38.50C, RR=
28x/mnt
3. Pasien mengalami dispnea dan
takipenea dengan pernafasan
cepat dan dangkal
4. Terpasang O2 NRM 18L/mnt
3 03/12/19 DS : - Hiperventilasi Ketidakefektifan
18.00 DO : Pola Nafas
1. Pasien sesak nafas (dispnea) dan Kerusakan
nafasnya tersengal sengal neurologis
2. Kulit pucat
3. Terpasang O2 NRM 18L/menit
4. Napas cepat dan dangkal
(takipnea)
5. Hasil px TTV : N=90x/mnt,
RR=28x/mnt
4 03/12/19 DS : Faktor Biologis Ketidakseimbangan
18.00 1. Ibu pasien mengatakan pasien Nutrisi Kurang dari
sangat sulit makan paling hanya Kebutuhan Tubuh
mau 3-4 sendok makan saja
2. Ibu pasien mengatakan pasien
sebelumnya diare sebanyak 3x
dan muntah berkali kali saat
dirumah dan di rs siti aminah
bumi ayu
DO :
1. Saat ini pasien kesadarannya
GCS=13 (Somnolen)
2. Pasien kesulitan menelan dan
terpasang NGT serta serta
sedang puasa karena keluar
cairan isi lambung lewat NGT
bewarna hijau kekuningan keruh
3. Pasien belum makan sama
sekali hingga saat ini
4. BB=9,5 kg (BB ideal = 11,0 kg)
5. TB=72cm (TB ideal = 79,7 cm)
6. Bising usus = 12x/menit
5 03/12/19 DS : Penyakit (ME) Keterlambatan
18.00 1. Ibu pasien mengatakan pasien Pertumbuhan dan
belum bisa bicara tetapi hanya Perkembangan
bisa merengek
2. Ibu pasien mengatakan pasien
belum bisa merangkak, berdiri
dan duduk sendiri bahkan
berjalan juga belum bisa
3. Ibu pasien mengatakan pasien
semua aktivitasnya dibantu
seperti makan, minum,
berpakaian dll
DO :
1. Pasien dalam keadaan lemah
dan terbaring di TT saja
2. Pasien hanya bisa merengek
belum bisa bicara
3. Aktivitas pasien dibantu, skor
 KPSP = 4 (penyimpangan)
4. Hasil CT Scan : edema cerebral
9. Hasil lab menunjukkan :
 Natrium = 118 mEq/L
 Klorida = 74 mEq/L,
 Kalium = 1,1 mEq/L
 Limfosit = 17,9 %
 Albumin = 2,89 g/dL
 Ureum darah = 10,39 mg/dL

PRIORITAS MASALAH
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan interupsi aliran darah
2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi (status neurologi)
3. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan faktor
biologis
5. Keterlambatan pertumbuhan dan perkembangan berhubungan dengan penyakit

RENCANA KEPERAWATAN
Tgl/Jam Dx Tujuan dan Kriteria Rencana Tindakan
03/11/19 1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan Peningkatan Perfusi Cerebral
18.15 3x24 jam, diharapkan keefektifan perfusi 1. Catat respon pasien
WIB jaringan serebra teratasi terhadap stimulasi
NOC : Status Neurologi : control pusat 2. Kolaborasi pemberian
motorik, kesadaran antibiotik
3. Monitor TTV
No Indikator IR ER 4. Letakkan kepala posisi
1. Tekanan nadi 3 5 lebih tinggi yaitu 15-300
2. RR 3 5 5. Pertahankan keadaan tirah
3. Kelemahan 3 5 baring
4. Kesadaran 3 5 6. Kaji
5. Ukuran pupil 3 5 rigiditas,krdutan,kegelisaha
6 Bebas dari Kejang 3 5 n yang meningkat, peka
rangsanan dan sering
kejang.
 Keterangan : 7. Beri obat sesuai medikasi
1 Keluhan Ekstrem 8. Pantau pemeriksaan
2 Keluhan Berat laboratoriumsesuai indikasi
3 Keluhan Sedang
4 Keluhan Ringan
5 Tidak Ada Keluhan
03/11/19 2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan Excercise Theraphy :
18.15 3x24 jam, diharapkan nafas efektif Ambulation
WIB NOC : respiratory status: ventilation 1. Posisikanpasien untuk
No Indikator IR ER memaksimalkan ventilasi
1. Frekwensi nafas 3 5 2. Identifikasi pasien untuk
2. Irama nafas 3 5 pemasangan alat jalan nafa
3. Bernafas mudah 3 5 3. Auskultasi suara nafas
4. Tidak ada suara nafas 3 5 ,catat adanya suara nafas
abnormal tambahan
4. Monitor respirasi dan status
Keterangan : O2
1 Keluhan Ekstrem
2 Keluhan Berat
3 Keluhan Sedang
4 Keluhan Ringan
5 Tidak Ada Keluhan

03/11/19 3 Setelah dilakukan tindakan keperawatan Breastfeeding Assistance

18.15 3x24 jam, diharapkan suhu klien dalam 1. Monitor sushu
WIB rentang normal 2. Monitor warna dan suhu
NOC : thermoregulation kulit
No Indikator IR ER 3. Monitor tekanan darah dan
1. Temperature kulit 3 5 RR
sesuai diharapkan 4. Kompres pasien
2. Temperature tubuh 3 5 5. Tingkatkan sirkulasi udara
3. Berkeringat 5 6. Kolaborasi dengan dokter
4. Denyut nadi 3 5 sesuai pengobatan
5. Pernafasan 3 5
Keterangan :
1 Tidak Adekuat
2 Sedikit Adekuat
3 Cukup Adekuat
4 Sebagian Besar Adekuat
5 Sepenuhnya Adekuat
4. Setelah dilakukan tindakan keperawatan Insision Site Care
3x24 jam, diharapkan keseimbangan 1. Kaji adanya alergi
nutrisi kurang dari keutuhan tubuh teratasi makanan.
NOC : Tissue Integrity: Skin & Muccous 2. Berikan makanan yang
No Indikator IR ER terpilih(sudah
1. BB ideal sesuai TB 4 5 dikonsultasikan dengan ahli
2. Tidak ada tanda tanda 3 5 gizi)
malnutrisi 3. Ajarkan pasien membuat
3. Menunjukkan 3 5 catatan makanan harian
peningkatan fungsi 4. Berikan informasi tentang
pengecapan dan kebutuhan nutrisi
menelan 5. Kaji kemampuanpasien
Keterangan : untuk mendapatkan nutrisi
1 Keluhan Ekstrem yang dibutuhkan
2 Keluhan Berat
3 Keluhan Sedang
4 Keluhan Ringan
5 Tidak Ada Keluhan
5 Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC : peningkatan
3x24 jam, diharapkan hambatan tumbuh perkembangan anak dan
kembang teratasi remaja
NOC : Growth and development, delayed 1. Kaji penyebab gangguan
No Indikator IR ER perkembangan anak.
1. Anak berfungsi 4 5 2. Identifikasi da gunakan
optimal sesuai 3 5 sumber pendidikan untuk
tingkatannya memfasilitasi
2. Status Nutrisi 3 5 perkembangan anak yang
seimbang optimal
3. Berat badan 3. Berikanperawatan yang
Keterangan : konsisten
1 Keluhan Ekstrem 4. Ciptakan lingkungan yang
2 Keluhan Berat aman
3 Keluhan Sedang 5. Tingkatkan komunikasi
4 Keluhan Ringan verbal
5 Tidak Ada Keluhan
IMPLEMENTASI
Hari Ke - 1
No Tgl / Jam Dx Implementasi Respon Pasien (S,O) Paraf

Melakukan pengkajian S: ibu pasien mengatakan

riwayat penyakit sekarang bahwa pasien kesini dengan
riwayat kejang 3x, diare
berkali kali dengan ampas,
demam dan muntah-muntah,
merupakan rujukan dari RS
Siti Aminah Bumi Ayu
3-12-19
1 1,3 O: Dewi S
19.30
 Pasien Nampak
nafasnya tersengal–
sengal, penurunan
kesadaran / GCS =
13

 Ibu dan keluarga

tampak cemas

Melakukan pengkajian S: Ayah pasien mengatakan

riwayat penyakit dahulu pernah kejang dulunya saat
dan keluarga masih kecil dan it uterus
terjadi hingga umur 5
3-12-19
2 1 tahunan Dewi S
19.30
O:

 Ayah menjelaskan
dengan jelas
riwayatnya dan
 koperatif semua
keluarga

Memonitor TTV S: Ayah dan ibu pasien

mengatakan bersedia
anaknya dilakukan px TTV

3-12-19 O:
3 1,3 Dewi S
20.00  Hasil px. TTV
didapatkan : S= 40,7
C, N = 120x/mnt,
RR= 28x/Mnt

Mengobservasi dan S: Ayah dan ibu pasien

membantu pemasangan O2 setuju anaknya dilakukan
NRM pada pasien pemasangan O2

O:

 Pasien nafasnya
3-12-19 masih tersengal- Erna
4 2
20.10 sengal sari

 RR= 28x/mnt

 Saat ini sudah

terpasang O2 NRM
dengan aliran
186/mnt

3-12-19 Memotivasi pasien dan S: Ayah dan ibu pasien

Erna
5 3 keluarga untuk kompres mengatakan bersedia dan
20.30 sari
hangat akan melkukan compress
 hangat

O:

 Ayah pasien
mengambil air
hangat dan waslap

 Ibu pasien
meletakkan waslap
dan
mengompressnya
didahi pasien
berulang kali

Mengkaji riwayat S:
kehamilan dan persalinan
 Ibu pasien
ibu pasien saat
mengatakan selama
mengandung dan
hamil rutin untuk
melahirkan pasien
melakukan
pemeriksaan
kehamilan setiap
3-12-19 Erna
6 5 bulan 1x
21.15 sari
 Saat persalinan, ibu
melahirkan pd usia
kehamilan 33
minggu (premature),
karena ibu
mengalami kejang,
kaki bengkak dan
tensi tinggi sekali
 hingga
190/100mmHg
sehingga persalinan
segera dengan SC di
RS Siti Aminah
Bumi Ayu

 Anak yang
dilahirkan yaitu
pasien An.M lahir
dengan menangis
keras, PBL=42cm,
BBL=2,6 Kg

O:

 Ibu pasien
menjelaskan dengan
jelas expresi wajah
antusias dan
komunikatif

Mengkaji tingkat S:
perkembangan dan
 Ibu pasien
pertumbuhan anak dengan
mengatakan anaknya
KPSP
3-12-19 belum bias bicara,
Erna
7 5 merangkak, duduk/
21.30 Sari
tengkurap sendiri
bahkan belum bias
berdiri dan berjalan
  Ibu pasien
mengatakan anaknya
sudah bias
menggenggam pensil
dan mengambil
benda benda kecil
kemudian
memberikan ke
ibunya

 Ibu pasien
mengatakan bahwa
pasien selalu
bermain dengan
tetangga dgn
menggunakan baby
walker dan aktif

O:

 Ibu pasien kooperatif

dan komunikatif

- Mengkaji riwayat S:
penyakit dan
 Ibu pasien
kesehatan masa lalu
mengatakan bahwa
3-12-19 - Mengkaji
1,2, pasien sering Erna
8 kebutuhan dasar
21.40 3,4 sakitdemam dan Sari
pasien
terkadang kejang
serta diare hingga
dirawat di RS Siti
Aminah selama 4
 hari

 Ibu pasien
mengatakan anaknya
selalu minum obat
yang didapatkan dari
RS,alergi(-),
Operasi(-)

 Ibu pasien
mengatakan bahwa
anaknya / pasien
pernah jatuh dari tt
dan saat ini belum
mendapatkan
imunisasi campak
yang 9 bulan yang
seharusnya jumat
besok

 Ibu pasien
mengatakan bahwa
anaknya tidak suka
makan dan hanya
mau makan 3-4
sendok untuk setiap
x makan, namun
minum ASI banyak
dan lancar

 Ibu pasien juga

mengatakan tidurnya
 pasien hanya
sebentar dimana
siang hari hanya 15
menitan dan malam
hari tidur dari jam
sore sampai 8
malam. Untuk
BAB/BAK rutin,
kemarin baru diare

O:

 Ibu kooperatif &

Komunikatif.

- Memonitor TTV S: Ibu dan keluarga pasien

- Mendapatkan dan mengatakan setuju anaknya
memberikan injeksi diperiksa dan diberi
obat dexamitashone suntikan
& ceftriaxone lewat
O:
IV
 Hasil Px TTV Erna
3-12-19 1,2, didapatkan, suhu = sari, &
9 38,5C, RR=28x/mnt, Dewi
22.00 3
N=100/Mnt sri. W

 sudah masuk obat

injeksi
dexametashone dan
ceftriaxone sebanyak
1,5mg & 900mg/24
jam
 Mengajarkan dan S: ibu dan keluarga
memotivasi keluarga mengatakan sudah paham
pasien untuk melakukan dan setuju melakukan
WTS/ kompres hangat kompres hangat sekarang ini
seluruh tubuh anak hingga suhu tubuh pasien
lumayan turun

O:

 Ayah pasien
3-12-19
10 3 langsung mengambil Ida
22.10 air hangat dan haifah
handuk terus
mengompres kepala
anak

 Ibu pasien
melakukan seka &
kompres hangat
seluruh tubuh
berulang kali

- Membantu perawat S: ibu dan keluarga

memasang NGT mengatakan setuju untuk
- Mengecek residu dipasang selang untuk
serta memotivasi makan dan paham agar
3-12-19 Erna
11 4 untuk puasa dahulu anaknya puasa dahulu
22.20 bagi anak Sari
O:
- Melembabkan bibir
anak jika kering  Sudah terpasang
dan anjurkan selang NGT dan
kepada keluarga keluar cairan
 lambung bewarna
kuning kehijauan
dan keruh

 Melembabkan bibir
anak dengan
meneteskan/
mengusap bibir
dengan kapas dan air
biasa

Memonitor respon pasien S : ibu pasien mengatakan

terhadap stimulus, pupil bahwa anaknya masih bisa
dan tonus otot pergerakan mengerang dan mengatakan
meminta minum berkali-kali

3-12-19 O: Erna
1
22.30 Sari
1. KU lemah dengan
kesadaran somnolen
(GCS = 13)
2. Pupil ishokor dengan
diameter 3/3 mm
3. Tanda kaku kuduk,
brudenski I, kernig (+)
Mempsosikan dan S : ibu pasien mengatakan
mengajarkan keluarga bersedia dan sudah
posisi head up 300 memposisikan kepala pasien
3-12-19 lebih tinggi dengan
1
22.35 mengganjalnya
menggunakan bantal

O : terpasang bantal di
bawah kepala pasien dengan
 sudut 300

Memonitor hasil px laborat S : -

dan CT-scan
O:

1. Hasil px laborat
didapatkan :
3-12-19  Natrium = 118 mEq/L
1  Klorida = 74 mEq/L Dewi S
07.00  Kalium = 1,1 mEq/L
 Limfosit = 17,9 %
 Albumin = 2,89 g/dL
 Ureum darah = 10,39
mg/dL
2. Hasil pemeriksaan CT-
Scan menunjukkan
adanya edema cerebral
3-12-19 Mengauskultasi suara S : -
napas dan catat adanya
07.15 2 O : saat dilakukan auskultasi Nova I
suara napas tambahan
ditemukan vesikuler (+/+)

Memonitor respirasi dan S : ibu pasien mengatakan

status oksigen anaknya sesak napas

3-12-19 O:
2 Dewi S
07.30 Pasien dispnea dan
takipnea
 RR = 28x/menit
 Terpasang O2 NRM
10L/menit
Monitor kulit dan S : ibu pasien mengatakan
3-12-19 kesadaran bahwa pasien masih bisa
3 Nova
07.35 merengek dan mengucapkan
kata minum berkali-kali
 O:

 KU lemah,
kesadaran somnolen
(GCS = 13)
 Warna kulit pucat
dan teraba dingin

- Memonitor TTV S: Ibu dan keluarga

- Mengobservasi mengatakan anaknya setuju
status respirasi & diperiksa dan disuntikkan
O2 pasien obat
- Menyuntikkan
O:
parasetamol lewat
LV sesuai BB  Hasil dari px TTV :

3-12-19 S= 38,1C,
1,2, Erna
12 RR=28x/mnt,
01.00 3 sari
N=100x/mnt

 Terpasang NRM
18l/mnt dengan
benar

 Sudah disuntikkan
paracetamol 9,5 cc
lewat lv

Menganjurkan keluarga S: Keluarga mengatakan

untuk melakukan kompres bersedia melakukan
3-12-19 hangat seluruh tubuh kompresi agar suhu badan Erna
13 3
01.30 anaknya turun sari

O: Ayah dan ibu pasien

langsung mengambil air
 hangat dan handuk, lalu
menyeka seluruh badan
anaknya dengan air hangat
berulang kali

Hari ke - 2

Mengkaji dengan keluarga S: Ibu An. E mengatakan

pasien ibunya ada 4 saudara dan
bapaknya 8 saudara. Ibu An.
4-12-19
14 4 M anak ke 2 dari 4 saudara. Erna
09.00 Bapak An. M anak ke 3 dari sari
8 saudara

O: genogram terlampir

Memberikan suntikan S: keluarga mengatakan

4-12-19 injeksi ceftriaxone, bersedia An. M dilakukan Erna
15 1 amphialin, dexametason suntikan kusmay
10.00 da
O: Obat sudah masuk semua

Memberikan obat manitol S: keluarga mengatakan

4-12-19 Erna
16 2 melalui infusan bersedia diberi obat
10.10 sari
O: obat berjalan lancer

Mengukur suhu pasien S: Keluarga mengatakan An. Erna

4-12-19
17 3 M demam kusmay
10.30 da
O: S: 38,3C

4-12-19 Mengedukasi pasien untuk S: Keluarga mengatakan iya

18 3 Erna
melakukan kompres hangat akan dilakukan kompres
10.35 kusmay
 seluruh tubuh (WTS) hangat da

O: keluarga melakukannya

Mengukur suhu pasien S: keluarga mengatakan Erna

4-12-19
19 3 sudah tidak demam kusmay
12.00 da
O: S=37,8C

Mengecek residu apakah S: keluarga mengatakan

4-12-19 Erna
20 4 kotor/ tidak melalui NGT bersedia akan dicek
01.00 sari
O: residu sudah bersih

Memberikan susu 100cc S: Ibu an. M mengatakan

4-12-19 melalui NGT bersedia akan diberi susu Erna
21 4
01.10 O: susu masuk perlahan sari
lahan

Mengukur suhu pasien S: keluarga mengatakan

4-12-19 Erna
22 3 An.M demam lagi
01.40 sari
O: S=38.1C

Mengedukasi keluarga S: Keluarga bersedia

4-12-19 untuk dikompress hangat melakukan kompres air Erna
23 2 hangat kusmay
01.45 da
O: keluarga melakukannya

Hari ke - 3

Mengukur suhu pasien S: Keluarga mengatakan

5-12-19 Dewi
24 3 sudah tidak demam
08.00 sri. W
O: S= 37,8C
 Memberikan suntikan S: Keluarga mengatakan
5-12-19 injeksi cefin, amphi, dexa bersedia An. M dilakukan Ida
25 1 suntikan
09.00 haifah

O: obat sudah masuk semua

Mengecek residu apakah S: keluarga mengatakan An.

5-12-19 kotor/ tidak melalui NGT M bersedia dicek Dewi
26 4
09.15 dan mengajari cara yang sri.w
O: residu sedikit kotor
benar

Mengedukasi pasien untuk S: Keluarga mengatakan

WTS kompres hangat sudah paham dan setuju
5-12-19 seluruh tubuh anak melakukan kompres hangat Ida
27 3
10.00 O: ibu pasien melakukan haifah
seka & kompres hangat
seluruh tubuh berulang kali

Menyuntikan obat S: keluarga mengatakan

5-12-19 parasetamol mau An. M disuntikan obat Dewi
28 3 penurun demam
11.00 sri.w

O: Obat sudah masuk

Melakukan pengkajian S: ibu pasien mengatakan

dengan mengobservasi bahwa anaknya sudah agak
TTV dan keadaan pasien mendingan kondisinya
Ida
5-12-19 1,2, (dimana pasien sudah bisa
haifah
29 3,4, makan, pernapasannya
14.00 & dewi
5 mulai normal dan bugar.
sri. w
Ibu pasien juga mengatakan
bahwa anaknya masih
kadang-kadang panas dan
 batuknya berdahak

O:

 Pasien masih
samnolen (GCS = 13

 Pasien tampak mulai

merespon, tetapi
masih mudah tertidur

 terpasang o2 nasal
kanul 4 l/mnt yang
berganti dari NRM
18 l/ mnt

 pasien sudah mulai

makan lewat sonde
sedikit-sedikit

 hasil px TTV
menunjukan

 N= 90x/mnt. RR
26x/mnt, suhu 37,8oc

Menunjukan kepada ibu S: ibu pasien mengatakan

untuk melakukan wts dan bersedia untuk melakukan
kompres hangat kompres hangat kembali
5-12-19 Nova
30 3 O: ibu pasien mengambil air iryanto
14.10
hangat dan mengusapkannya
langsung kebadan pasien
berulang kali dengan waslap
 Mengganti oksigen NRM S: ibu pasien mengatakan
18x/mnt menjasi nasal bersedia dan setuju
kanul 4 l/mnt
O:

05-12-19  Telah terpasang o2

Erna
31 2 nasal kanul 4 l/mnt
14.10 sari
 pasien tampak
bernapas normal dan
mulai teratur

 3. RR masih 26x/mnt

Mengecek residu melalui S: Ibu pasien mengatakan

NGT bahwa tadi siang sekitar
dzuhur, anak sudah makan
dengan susu yang diberikan
5-12-19 dari pihak RS Erna
32 4
15.30 O: Hasil cek residu masih sari
terdapat sisa makanan
berwarna putih seperti susu
3cc, lalu dimajukan kembali
ke dalamsel cerna

Memberi makan kembali S: ibu pasien mengatakan

lewat NGT, susu yang bahwa setuju untuk di beri

5-12-19 masih tersisa makan anaknya

Erna
33 4
15.40 O: sari

 Pasien tampak
tenang
  sudah masuk sisa
lewat NGT sebanyak
10cc

Memberikan injeksi S: ibu pasien mengatakan

ceftriaxone, dexa, setuju anaknya disuntik
5-12-19 ampicillin dan sibital
34 1 O: sudah masuk obat Nova
16.00 ceftriaxone 1,5mg, dexa iryanto
900mg, ampicillin 500mg
dan sibital 25mg

Memberikan obat manitol S: ibu pasien mengatakan

infus setuju menerima obat
5-12-19 Nova
35 2 O: sudah masuk
obat iryanto
16.20
manitol infus hingga batas
garisnya

Melakukan oral hygen S: ibu pasien mengatkan

untuk membersihkan secret setuju anaknya dilakukan
yang menumpuk dimulut oral hygen dan mau
dan mengajarkannya ke diajarkan
keluarga
O:
5-12-19 Erna
36 2  ibu dan keluarga
15.00 sari
antusias dan sangat
memperhatikan cara
melakukan oral
hygen

 secret berlebih
dimulut sudah tidak
 ada dan mulai
berkurang. Serta
mulut bersih

Mengukur suhu tubuh S: ibu pasien mengatkan

5-12-19 pasien badan anaknya masih hangat Nova
37 3
18.00 O: hasil pengukuran suhu iryanto
38,0o c

Memberikan injeksi S: ibu pasien mengatakan

paracetamol bersedia diinjeksi anaknya
dan mengatakan sudah
mendapatkan paracetamol
tadi pagi jam 11.00 an
5-12-19 Erna
38 3 O:
18.10 sari

 Sudah masuk injeksi

paracetamol 9,5cc

 ibu tampak sedikit

tenang

Menunjukan kepada ibu S: ibu mengatakan bersedia

untuk melatih pasien akan sering sering memacu
berbicara, dan berjalan pertembuhan dan
5-12-19
39 5 untuk memicu perkembangan anaknya Erna
19.00 perkembangan jika berbicara. sari

kondisinya sudah sehat (

O: ibu antusias cara memacu
sudah dirumah.
tumbang anak.

Memberikan injeksi S: ibu pasien mengatakan Nova

40. 05-12-19
dexamethason setuju anaknya disuntik iryanto
 21:00 O: sudamasuk obat dexa
900Mg lewat iv

Memberikan injeksi S: ibu klien megatakan Erna

05-12-19
41. ceftriaxone,dexa, setuju anaknya di suntk kusmay
22.00 amopicilin, da
O: obat sudah masuk

Mengukur suhu S: ibu klien mengatakan Erna

05-12-19
42. anaknya demam lagi kusmay
22:10 da
O: suhu 37,9

Menganjurkan ibu untuk S: ibu pasien mengatakan

05-12-19 melakukan WTS iya akan dikompres Erna
43 kusmay
22:15 O: ibu pasien melakukan da
kompres

Memberikan injeksi S: ibu pasien megatakan Erna

05-12-19
44 parasetamol bersedia aaknya disuntik kusmay
22:25 da
O: obat sudah masuk

Memonitor aliran oksigen S: ibu pasien mengatakan

dan ttv anaknya sesak.
05-12-19 Erna
45 O: aliran oksigen 4 liter kusmay
23:30 dengan nasal kanul da

RR: 27x/menit

Memonitot TTV S: ibu pasien mengatakan Erna

06-12-19
46 demamnya berkurang kusmay
02:00 da
O: suhu 37,2
 RR: 27x/menit

Membaagi air seka dan S: ibu pasien mengatakan

06-12-19 menganjurkan ibu untuk bersedia Erna
47 diseka kusmay
05:00 O: ibu pasien da
melakuakannya.

EVALUASI

TGL/JAM NO. PERKEMBANGAN PARAF

DP
05/11/19 I S : ibu pasien mengatakan anaknya sudah tidak Ida
kejang
O: 1. kesadaran kompos mentis
2. sekarang pasien sudah tidak kejang
3. pupil isokor diameter 3mm/3mm
A : maslah belum teratasi

No Indikator IR ER
1. Tekanan nadi 3 5
2. Suara jantung 3 5
3. Suara nafas tambahan 3 5
4. Asites 3 5
5. Kelemahan 4 5

P : lanjutkan intervensi
05/11/19 2 S : ibu pasien mengatakan ananya masih sesak Erna S
O : pasien tampak sesak napas
kulit pasien pucat
RR : 27 x/mnt
Terpasang oksigen nasal kanul 2 liter
A : Masalah belum teratasi
No Indikator IR ER
1. Frekwensi nafas 4 5
2. Irama nafas 4 5
3. Bernafas mudah 3 5
4. Tidak didapat nafas 3 5
tambahan

P : lanjutkan intervensi
05/11/19 3 S : ibu pasien mengatakan anaknya msih panas Dewi
O : 1. Kulit pasien teraba hangat
2. suhu :37,9
3. terpasang nasal kanul
A: masalah teratasi sebagian
No Indikator IR ER
1. Temperature kulit 4 5
sesuai diharapkan
2. Temperature tubuh 4 5
3. Berkeringat 5 5
4. Denyut nadi 5 5
5. Pernafasan 5 5
P : Lanjutkan intervens
05/11/19 4 S : ibu pasien mengtakan pasien sulit untuk makan, Nova
O : pasien tamapaksulit untuk menelan terpasang
NgT
 A : malash belum teratasi
No Indikator IR ER
1. BB ideal sesuai TB 4 5
2. Tidak ada tanda tanda 4 5
malnutrisi
3. Menunjukkan 3 5
peningkatan fungsi
pengecapan dan
menelan

P : lanjutkan intervensi
05/11/19 5 S : iu pasien mengatakan pasien masih sulit bicara , Erna K
ibu pasien mengtakan pasien belum isa berdiri ,
duduk dan berjalan .
O: paien tampak berbaring aktifitas pasien dibantu
A : masalah teratasi

No Indikator IR ER
1. Anak berfungsi 4 5
optimal sesuai 3 5
tingkatannya
2. Status Nutrisi 3 5
seimbang
3. Berat badan
P : lanjutkan intervensi
5