PORTOFOLIO

“HIPERTENSI EMERGENSI”

Oleh:

dr. Sophia Devta Lestari

Konsulen:

dr. Evelyn Veronike, Sp.PD

Pendamping

dr. Suciati Lestari

PROGRAM INTERNSHIP DOKTER INDONESIA

RSUD MUARA LABUH

SOLOK SELATAN

2019

1
 HALAMAN PENGESAHAN

Nama : dr. Sophia Devta Lestari

Topik : Kasus Penyakit Dalam

Judul Portofolio : Hipertensi Emergensi

Konsulen : dr. Evelyn Veronike, Sp.PD

Pendamping : dr. Suciati Lestari

Muara Labuh,

Pendamping Dokter Internsip

dr. Suciati Lestari dr. Sophia Devta Lestari

Konsulen

dr. Evelyn Veronike, Sp.PD

2
 BAB 1
STATUS PASIEN

1. IDENTITAS PASIEN
a. Nama : Tn. R
b. Jenis kelamin : Laki-laki
c. Usia : 48 tahun
d. Tanggal MRS : 24 Oktober 2019
e. Tanggal Pemeriksaan : 26 Oktober 2019

2. ANAMNESIS
A. Keluhan Utama
Nyeri kepala.

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien diantar oleh keluarganya datang ke IGD RSUD Solok
Selatan dengan keluhan nyeri kepala disertai nyeri kuduk sejak 1 hari.
Nyeri kepala dirasakan berdenyut, tidak berkurang dengan obat dan
istirahat. Selain nyeri kepala, pasien juga mengeluhkan nyeri ulu hati
yang disertai mual dan muntah setiap kali makan. Demam (-),
pandangan kabur (-), nyeri kepala hebat (-), sulit bicara (-), kejang (-),
sesak nafas (-), nyeri dada (-), BAK dan BAB tidak ada keluhan.
C. Riwayat Penyakit Dahulu
 Riwayat sakit serupa : disangkal
 Riwayat alergi obat : disangkal
 Riwayat penyakit jantung : disangkal
 Riwayat penyakit ginjal : disangkal
 Riwayat stroke : disangkal
 Riwayat DM : disangkal
 Riwayat hipertensi : (+) tidak terkontrol obat

3
 D. Riwayat Penyakit Keluarga
 Riwayat sakit serupa : disangkal
 Riwayat hipertensi, DM : disangkal

3. PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Generalis
 Keadaan umum : Tampak sakit sedang
 Kesadaran : Compos mentis
 Vital sign
- TD : 210/130 mmHg
- Nadi : 72x/menit, reguler
- Respirasi : 20x/menit, reguler
- Suhu : 36,6 o C
B. Pemeriksaan Fisik
 Pemeriksaan Kepala
- Normocephal
- Leher : pembesaran KGB (-/-)
- Mata : konjungtiva anemis (-/-)
 Pemeriksaan Thoraks Paru
- Inspeksi : bentuk dada dan gerak napas simetris
- Palpasi : fremitus kiri =kanan
- Perkusi : sonor
- Auskultasi : suara napas vesikuler, rh(-/-), wh (-/-)
 Pemeriksaan Jantung
- Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
- Palpasi : iktus kordis teraba (+) di SIC V linea
midklavikularis sinistra
- Perkusi : kanan atas SIC II linea parasternalis dextra, kanan
bawah SIC
IV linea parasternalis dextra, kiri atas SIC II linea

4
 parasternalis sinistra, kiri bawah SIC V linea
midklavikularis sinistra

- Auskultasi : bunyi jantung I & II reguler

 Abdomen
- Inspeksi : distensi (-),
- Auskultasi : peristaltik (+) normal
- Perkusi : timpani (+)
- Palapasi : supel (+), hepar dan lien tidak teraba
 Ekstremitas
- Ekstremitas atas : akral hangat, CRT <2”
- Ekstremitas bawah : akral hangat, CRT <2”, edema (-/-)

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Pemeriksaan Laboratorium
Hb : 8,3 g/dl

Leukosit : 6.770 /mm3

Eritrosit : 2,8 juta/mm3

Trombosit : 186000/mm3

Hematokrit : 24%

GDS : 124 mg/dl

Ureum : 143 mg/dl

Kreatinin : 20,3 mg/dl

5
 B. Pemeriksaan EKG

5. Diagnosis
Hipertensi emergensi

Sindroma dispepsia

CKD stage 5

6. Tatalaksana
Diet ML RG II
Drip nicardipin 1 ampul dalam 50cc NaCl 0,9% titrasi mulai dengan
kecepatan 7,5cc/jam
Injeksi omeprazol 1x80mg
Sukralfat 3xC1
Parasetamol 3x500mg
Simvastatin 1x20mg
Bicnat 3x1
Rencana HD

6
 BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Hipertensi Emergensi

Hipertensi emergensi adalah peningkatan tekanan darah sistolik > 180

mmHg atau diastolik > 120 mmHg secara mendadak disertai kerusakan target

organ yang bersifat progresif. Hipertensi emergensi harus ditanggulangi sesegera

mungkin (dalam menit sampai jam) agar dapat mencegah/membatasi kerusakan

target organ yang terjadi dengan memberikan obat-obatan anti hipertensi

intravena1. Kerusakan target organ akut yaitu ensefalopati, perdarahan

intraserebral, kegagalan ventrikel kiri akut dengan edema paru, unstable angina,

diseksi aneurisme aorta, infark miokard akut, eklampsia, anemia hemolitik

mikroangiopati atau insufisiensi renal2. Keterlambatan pengobatan akan

menyebebabkan timbulnya sequele atau kematian. Penderita perlu dirawat di

ruangan Intensive Care Unit (ICU).

2.2 Etiologi Hipertensi Emergensi

Hipertensi emergensi merupakan spektrum klinis dari hipertensi dimana

terjadi kondisi peningkatan tekanan darah yang tidak terkontrol yang berakibat

pada kerusakan organ target yang progresif. Berbagai sistem organ yang menjadi

organ target pada hipertensi emergensi ini adalah sistem saraf yang dapat

mengakibatkan hipertensi ensefalopati, infark cerebral, perdarahan subarakhnoid,

perdarahan intrakranial; sistem kardiovaskular yang dapat mengakibatkan infark

miokard, disfungsi ventrikel kiri akut, edema paru akut, diseksi aorta; dan sistem

organ lainnya seperti gagal ginjal akut, retinopati, eklampsia, dan anemia

hemolitik mikroangiopatik.

7
Faktor Resiko Krisis Hipertensi

• Penderita hipertensi tidak minum obat atau tidak teratur minum obat.

• Kehamilan

• Penderita hipertensi dengan penyakit parenkim ginjal.

• Pengguna NAPZA

• Penderita dengan rangsangan simpatis tinggi. (luka bakar, trauma kepala,

penyakit vaskular/ kolagen)

2.3 Patofisiologi

Kegagalan autoregulasi normal dan kenaikan resistensi vaskuler sistemik

tiba-tiba biasanya awal dalam proses penyakit. Peningkatan resitensi vaskuler

sistemik diperkirakan terjadi dari pelepasan vasokonstriktor humoral dari dinding

pembuluh darah yang mengalami stres. Ketika tekanan meningkat dalam

pembuluh darah akan memicu siklus kerusakan endotel mulai dari aktivasi lokal

faktor pembekuan intravaskular, nekrosis fibrinoid pembuluh darah kecil, dan

pelepasan lebih banyak vasokonstriktor. Jika proses ini tidak berhenti, siklus dari

cedera vaskular lebih lanjut, iskemia jaringan, dan disfungsi autoregulatori terjadi

kemudian2.

Presentasi klinis yang paling umum adalah hipertensi darurat infark cerebral

(24,5%), edema paru (22,5%), ensefalopati hipertensi (16,3%), dan gagal jantung

kongestif (12%). Selain itu juga meliputi pendarahan intrakranial, diseksi aorta,

dan eklampsia2.

8
 Gambar 1. Patofisiologi Hipertensi Emergensi1

Terjadinya peningkatan tekanan darah secara cepat akibat peningkatan

resistensi vaskuler sistemik salah satu kemungkinan faktor yang mencetuskan

hipertensi emergensi. Dalam homeostasis tekanan darah, endotelium merupakan

aktor utama dalam mengatur tekanan darah. Dengan mengeluarkan nitric oxide

dan prostacyclin yang dapat memodulasi tekanan vaskuler. Disamping itu peran

9
sistem renin – angiotensin juga sangat berpengaruh dalam terjadinya hipertensi

emergensi.

Saat tekanan darah meningkat dan menetap dalam waktu yang lama, respon

vasodilatasi endotelial akan berkurang, yang akan memperparah peningkatan

tekanan darah. Keadaan ini akan berujung pada disfungsi endotel dan peningkatan

resistensi vaskuler yang menetap.

2.4 Manifestasi Klinis Hipertensi Emergensi

Gambaran klinis hipertensi emergensi umumnya adalah gejala organ target

yang terganggu, diantaranya nyeri dada dan sesak nafas pada gangguan jantung

dan diseksi aorta; mata kabur dan edema papilla mata; sakit kepala hebat,

gangguan kesadaran dan lateralisasi pada gangguan otak; gagal ginjal akut pada

gangguan ginjal; di samping sakit kepala dan nyeri tengkuk pada kenaikan

tekanan darah umumnya.

2.5 Diagnosis Hipertensi Emergensi

Kemampuan dalam mendiagnosis hipertensi emergensi harus dapat dilakukan

dengan cepat dan tepat sehingga dapat mengurangi angka morbiditas dan

mortalitas pasien. Anamnesis tentang riwayat penyakit hipertensinya, obat-obatan

anti hipertensi yang rutin diminum, kepatuhan minum obat, riwayat konsumsi

kokain, amphetamine dan phencyclidine. Riwayat penyakit yang menyertai dan

penyakit kardiovaskular atau ginjal penting dievaluasi. Tanda-tanda defisit

neurologis harus diperiksa seperti sakit kepala, penurunan kesadaran, hemiparesis

dan kejang1.

Pemeriksaan laboratorium yang diperlukan seperti hitung jenis, elektrolit,

kreatinin dan urinalisa. Foto thorax, EKG dan CT- scan kepala sangat penting

10
diperiksa untuk pasien-pasien dengan sesak nafas, nyeri dada atau perubahan

status neurologis. Pada keadaan gagal jantung kiri dan hipertrofi ventrikel kiri

pemeriksaan ekokardiografi perlu dilakukan. Berikut adalah bagan alur

pendekatan diagnostik pada pasien hipertensi1

Alur Pendekatan Diagnostik pada Pasien Hipertensi

11
 2.5.1 Anamnesis

Sewaktu penderita masuk, dilakukan anamnesa singkat. Hal yang penting

ditanyakan3:

a. Riwayat hipertensi : lama dan beratnya.

b. Obat anti hipertensi yang digunakan dan kepatuhannya.

c. Usia, sering pada usia 30 – 70 tahun.

d. Gejala sistem syaraf ( sakit kepala, pusing, perubahan mental, ansietas ).

e. Gejala sistem ginjal ( gross hematuri, jumlah urine berkurang )

f. Gejala sistem kardiovascular ( adanya payah jantung, kongestif dan oedem

paru, nyeri dada ).

g. Riwayat penyakit : glomerulonefrosis, pyelonefritis.

h. Riwayat kehamilan : tanda- tanda eklampsi.

2.5.2 Pemeriksaan fisik

Tekanan darah harus dievaluasi pada kedua lengan dengan ukuran manset

yang tepat. Pemeriksaan fisik juga harus bertujuan untuk menentukan atau

menjelaskan disfungsi target organ. Fokus pemeriksaan neurologis untuk menilai

perubahan status mental dan defisit neurologis fokal juga harus dilakukan.

Perubahan status mental dengan pemeriksaan funduskopi yang menunjukkan

adanya eksudat, perdarahan atau papiledema yang mengarah pada ensefalopati

hipertensi4. Pemeriksaan kardiovaskuler harus terfokus pada adanya gallop (S3

dan S4) dan murmur patologis (seperti regurgitasi aorta). Pulsasi vena jugularis

yang meningkat dan ronki pada lapang paru menunjukkan adanya edema

pulmonal dan dekompensasi gagal jantung kongestif. Nadi distal harus dipalpasi
12
pada semua ekstremitas, dan nadi yang tidak sama seharusnya menimbulkan

kecurigaan untuk terjadinya diseksi aorta.

2.5.3 Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan Laboratorium

Elektrokardiogram harus dilakukan untuk menilai hipertropi ventrikel kiri,

aritmia, iskemia akut atau infark. Urinalisis harus dilakukan untuk menilai

hematuria dan proteinuria. Profil basal metabolik termasuk nitrogen urea dan

serum kreatinin darah penting untuk menilai disfungsi ginjal. Biomarker jantung

juga harus diperiksa jika dicurigai ACS (Acute Coronary Syndrome).

2. Pemeriksaan Radiografik

Pasien yang datang dengan perubahan status mental atau defisit neurologis

fokal harus melewati pemeriksaan Computed Tomography (CT) otak untuk

menilai adanya perdarahan atau infark. X-Ray dada sering dilakukan untuk

menilai adanya edema pulmonal. Jika dicurigai adanya diseksi aorta (berdasarkan

riwayat nyeri dada, nadi yang tidak sama dan/atau pelebaran mediastinum pada X-

Ray dada), pencitraan aorta (CT angiogram/ magnetic resonance imaging/

transesophageal echocardiogram) harus dilakukan sesegera mungkin.

2.6 Penatalaksanaan Hipertensi Emergensi

Tujuan pengobatan pada keadaan darurat hipertensi ialah menurunkan tekanan

darah secepat dan seaman mungkin yang disesuaikan dengan keadaan klinis

penderita. Pengobatan biasanya diberikan secara parenteral dan memerlukan

pemantauan yang ketat terhadap penurunan tekanan darah untuk menghindari

13
keadaan yang merugikan atau munculnya masalah baru.

Obat yang ideal untuk keadaan ini adalah obat yang mempunyai sifat bekerja

cepat, mempunyai jangka waktu kerja yang pendek, menurunkan tekanan darah

dengan cara yang dapat diperhitungkan sebelumnya, mempunyai efek yang tidak

tergantung kepada sikap tubuh dan efek samping minimal.

Penurunan tekanan darah harus dilakukan dengan segera namun tidak

terburu-buru. Penurunan tekanan darah yang terburu-buru dapat menyebabkan

iskemik pada otak dan ginjal.

Target terapi hipertensi emergensi ialah Mean Arterial Pressure (MAP)

<25% semula dalam waktu kurang dari 1 jam dengan menggunakan agen

parenteral. Dalam 2 - 6 jam setelah stabil, turunkan tekanan darah diastolik hingga

mencapai 160/100-110 mmHg. Jika masih tetap stabil, turunkan tekanan darah

hingga sesuai target dalam 24 – 48 jam. Khusus pada diseksi aorta tanpa syok,

target tekanan darah sistolik 120 mmHg harus dicapai dalam 20 menit3

Pilihan untuk obat antihipertensi sering berdasarkan disfungsi target organ,

availabilitas, dan kemudahan pemakaian, kebiasaan suatu institusi dan

pengalaman dari dokter itu sendiri. Medikasi yang diberikan sebaiknya per

parenteral (Infus drip, bukan injeksi). Obat yang cukup sering digunakan adalah

Nitroprusid IV dengan dosis 0,25 µg/kg/menit.

14
Parameter Hipertensi Mendesak Hipertensi Darurat

Biasa Mendesak
Tekanan > 180/110 > 180/110 > 220/140
darah
(mmHg)
Gejala Sakit kepala, Sakit kepala hebat, Sesak napas, nyeri dada,
kecemasan; sesak napas kacau, gangguan
sering kali tanpa kesadaran
gejala
Pemeriksaan Tidak ada Kerusakan organ Ensefalopati, edema paru,
Fisik kerusakan organ target; muncul gangguan fungsi ginjal,
target, tidak ada klinis penyakit CVA, iskemia jantung
penyakit kardiovaskuler,
kardiovaskular stabil
Terapi Awasi 1-3 jam; Awasi 3-6 jam; Pasang jalur IV, periksa
memulai/teruskan obat oral berjangka laboratorium standar,
obat oral, kerja pendek terapi obat IV
naikkan dosis

Rencana Periksa ulang Periksa ulang Rawat ruangan/ICU

dalam 3 hari dalam 24 jam

Algoritma untuk Evaluasi Krisis Hipertensi5

Untuk hipertensi emergensi lebih dianjurkan untuk pemakaian parenteral,

daftar obat hipertensi parenteral yang dapat dipakai dapat dilihat pada tabel.

Obat Dosis Onset Lama Efek Samping Perhatian

Kerja Kerja Khusus
Vasodilator
Sodium 0,25-10 langsu 1-2 Mual, muntah, Hipertensi
Nitroprusside µg / kg / ng menit kedut otot, darurat; hati-
menit berkeringat, hati dengan
infus IV intoksikasi tekanan
thiocynate dan intrakranial
sianida. yang tinggi
atau
azotemia.

15
Nitrogliserin 5-100 2-5 5-10 Sakit kepala, Iskemia
µg/menit menit menit muntah, Koroner
sebagai methemoglobinemi
infus IV a, toleransi dengan
penggunaan jangka
panjang
Nicardipine 5-15 mg / 5-10 15-30 Takikardi, sakit Hipertensi
Hidroklorida jam IV menit menit, kepala, phlebitis darurat
melebi lokal kecuali gagal
hi 4 jantung akut ;
jam hati-hati
dengan
iskemia
koroner
Fenoldopam 0,1 – 0,3 <5 30 Takikardi, sakit Hipertensi
Mesylate µg/kg menit menit kepala, darurat ; hati-
permenit mual,flushing hati dengan
infus IV glaukoma
1,25 – 5 15 – 30 6-12 Penurunan drastis Gagal
Enalaprilat mg setiap menit jam tekanan renin Ventrikel
6 jam IV tinggi;variable Kiri Akut;
respon Hindari pada
infark
miokard akut
Hidralazine -10-20 -10-20 -1-4 Takikardi, Sakit Eklampsia
Hidroklorida mg IV menit jam IV Kepala, Muntah
-10-40 IV -4-6
mg IM -20-30 jam IM
menit
IM
Adrenergic Inhibitor
Labelatol -20-80 5-10 3-6 jam Muntah,bronkokons Hipertensi
Hidroklorida mg IV menit triksi,pusing, mual, darurat
bolus hipotensi ortostatik, kecuali gagal
setiap 10 kulit kepala jantung akut
menit kesemutan
-0,5-2
mg/menit
sebagai
Infus IV
Esmolol 250-500 1-2 10-30 Hipotensi, mual, Diseksi aorta,
Hidroklorida µg/kg/me menit menit asma, gagal jantung preoperasi
nit bolus
IV, lalu
50-
100µg/kg
/menit
16
 dengan
infus;
mungkin
mengulan
gi bolus
setelah 5
menit
atau
meningka
tkan
infuse
sampai
300µg/me
nit
Phentolamine 5-15 mg 1-2 10-30 Takikardi,Sakit Kelebihan
IV bolus menit menit Kepala Katekolamin
Obat hipertensi parenteral6

Obat Dosis Efek Lama Kerja Perhatian

Khusus

Klonidin IV 6 amp per 250 30-60 menit 24 jam Ensefalopati

150 µg cc dengan
gangguan
Glukosa 5% koroner
mikrodrip

Nitrogliserin 10-50 µg 100 2-5 menit 5-10 menit

IV µg/cc per 500
cc

Nikardipin IV 0,5-6 1-5 menit 15-30 menit

µg/kg/menit

Diltiazem IV 5-15 sama

µg/kg/menit
lalu sama 1-5
µg/kg/menit

Nitroprusid 0,25 langsung 2-3 menit Selang infus

IV µg/kg/menit lapis perak
Obat hipertensi parenteral yang Dipakai di Indonesia5

17
 1. Sodium nitroprusside: sodium nitroprusside merupakan

vasodilator arteri dan vena. Obat ini mudah dititrasi dan efeknya

reversibel. Bagaimanapun, obat ini menyebabkan penurunan perfusi

cerebral dengan meningkatkan tekanan intrakranial, dan harus secara hati-

hati digunakan ada ensefalopati hipertensi. Juga, pada pasien dengan

penyakit arteri koroner, obat ini dapat menyebabkan penurunan signifikan

pada aliran darah koroner setelah fenomena coronary steal (coronary steal

phenomenon). Nitroprusside mengandung 44% sianida berat. Ekskresi

sianida dalam bentuk tiosiat membutuhkan fungsi hepar dan renal yang

adekuat. Toksisitas sianida yang potensial dan kebutuhan akan

pengawasan hemodinamik invasif yang aktif dengan garis arterial, obat ini

tidak sering digunakan sebagai obat pilihan pertama dalam hipertensi

emergensi.

2. Nitroglycerin: Nitroglycerin merupakan vasodilator dan bekerja sebagai

dilator arteriolar hanya pada penggunaan dosis tinggi. Obat ini

menurunkan tekanan darah dengan mengurangi preload dan after load

pada dosis tinggi. Sama dengan nitroprusside, nitroglycerin dapat

membahayakan perfusi cerebral dan karena itu tidak digunakan pada

ensefalopati hipertensi. Obat ini sering menjadi obat pilihan pada

hipertensi emergensi yang berhubungan dengan edema pulmonal atau

sindrom koroner akut.

3. Labetalol: Labetalol merupakan suatu kombinasi alpha adrenergik dan

beta-adrenergik reseptor blocker non-selektif . Obat ini memiliki onset

kerja cepat yaitu dalam 2-5 menit setelah pemberian lewat IV dan berefek

18
 hingga sekitar 2-4 jam. Labetalol dapat diberikan secara bolus dan injeksi

intravena secara terus menerus tanpa pengawasan tekanan darah invasif.

Efek samping potensial dapat berupa bradikardi karena efek beta-blocker-

nya. Obat ini menurunkan resistensi vaskuler sistemik total, namun

menjaga aliran darah cerebral dan koroner. Oleh karena itu, labetalol

direkomendasikan oleh American Stroke Association untuk manajemen

hipertensi pada pasien-pasien yang menerima tissue Plasminogen

Activator (tPA) untuk stroke. Labetalol juga sering digunakan pada

hipertensi emergensi yang disebabkan kehamilan karena lipidnya dapat

larut dan tidak melewati plasenta.

4. Nicardipine: Nicardipine merupakan dihydorpyridine calcium channel

blocker generasi kedua. Obat ini bekerja pada L-type voltage gated

calcium channels menyebabkan relaksasi otot polos arteriolar perifer.

Nicardipine merupakan obat vasodilator arterial serebral dan koroner.

Obat ini meningkatkan perfusi cerebral dan sering digunakan untuk krisis

hipertensi pada pasien yang menerima tPA untuk stroke akut.

Pada hipertensi emergensi dengan komplikasi seperti hipertensi emergensi

dengan penyakit payah jantung, maka memerlukan pemilihan obat yang tepat

sehingga tidak memperparah keadaannya. Pemilihan obat untuk hipertensi dengan

komplikasi dapat dilihat pada tabel:

19
 Komplikasi Obat Pilihan Target Tekanan Darah

Diseksi Aorta Nitroprusside + esmolol SBP 110-120 sesegera

mungkin

Infark Miokard Akut, Nitrogliserin, nitroprusside, Sekunder untuk bantuan

Iskemia nicardipine iskemia

Edema paru Nitroprusside, nitrogliserin, 10% -15% dalam 1-2 jam

labetalol

Gangguan Ginjal Fenoldopam, nitroprusside, 20% -25% dalam 2-3 jam

labetalol

Kelebihan Katekolamin Phentolamine, labetalol 10% -15% dalam 1-2 jam

Hipertensi Ensefalopati Nitroprusside 20% -25% dalam 2-3 jam

Subarachnoid Nitroprusside, nimodipine, 20% -25% dalam 2-3 jam

Hemorrhage nicardipine

Stroke Iskemik Nicardipine 0% -20% dalam 6-12 jam

Obat yang dipilih untuk Hipertensi darurat dengan komplikasi7

2.8 Prognosis

Penyebab kematian tersering adalah stroke (25%) , gagal ginjal (19%) dan

gagal jantung (13%). Prognosis menjadi lebih baik apabila penanganannya tepat

dan segera.

20
 DAFTAR PUSTAKA

1. Devicaesaria, Asnelia, dkk. 2014. Hipertensi Krisis. Medicinus

Scientific Journal of Pharmaceutical Development and Medical
Application. Vol.27, No.3. Edition December 2014.
2. Herlianita, Risa. 2010. Krisis Hipertensi. Program Studi Diploma III
Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah
Malang.
3. Tanto, Chris, dkk. 2014. Krisis Hipetensi. Kapita Selekta Kedokteran.
Jilid II. Edisi IV. Jakarta : Media Aesculapius, 2014. Hal. 642 – 644.
4. Marik PE, Varon J. 2007. Hypertensive Crises: Challenges and
Management. Chest 131: 1949-1962
5. Roesma, Jose, dkk. 2009. Krisis Hipertensi. Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam. Jilid II. Edisi V. Jakarta : Pusat Penerbitan IPD FK UI ; 2009. P.
2302 – 2303.
6. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, et al.
2003. Seventh Report of the Joint National Committee on prevention,
detection, evaluation and treatment of high blood pressure. Hypertension
42: 1206-1252.
7. Vaidya CK, Ouellette CK. 2009. Hypertensive Urgency and Emergency.
Hospital Physician 2009:43-50
.

21