I.

PENGKAJIAN UMUM
A. BIODATA
1. Identitas Klien
Nama : An. F
Umur : 3 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Anak ke : 4 dari 4 saudara
Agama : Islam
No. Rekam Medik : 10-234
Tgl. Masuk RS : 3 Januari 2020
Tgl. Pengkajian : 4 Januari 2020
Ruang Rawat : Mawar Kelas ID
Alamat : Lepo-lepo
Diagnosa Medis : Kejang Demam
2. Identitas Orang Tua
Nama : Ny. S
Umur : 42 tahun
Pendidikan : S1
Pekerjaan : PNS
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Tolaki/Indonesia
Alamat : Lepo-lepo
Hubungan dengan Klien : Ibu kandung
B. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
1. Keluhan Utama / Alasan Masuk RS
Kejang
2. Riwayat Penyakit Saat Ini
Ibu klien mengatakan klien kejang 1 kali, demam sejak 3 hari dan batuk sejak 2
hari.
C. RIWAYAT KESHATAN LALU
Ibu klien mengatakan klien tidak pernah kejang sebelumnya
D. RIWAYAT KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA
Ibu klien mengatakan kakak klien sering mengalami kejang
 E. PEMANTAUAN KESEHATAN
Kunjungan ke Posyandu : Ya
Riwayat Imunisasi : Lengkap
Jenis Imunisasi :
HB HB0 HB 1 HB 2 HB 3
BCG BCG HB 3
Polio Polio1 Polio 2 Polio 3 Polio 4
DPT DPT 1 DPT 2 DPT 3 Polio 4
Campak Campak

II. PENGKAJIAN KHUSUS

A. BERNAFAS SECARA NORMAL
Frekuensi Nafas : 32X/menit
Tekanan Darah :-
Nadi : 102X/menit
Kesulitan Saat Bernafas : Ya saat kejang
Sekret/Batuk : Ada
Hidung
- Bentuk : Simetris
- Kebersihan : Bersih
- Pernafasan Cuping Hidung : Ya
- Alat Bantu Nafas : Ya, O2
Masalah yang ditemukan :
Bersihan jalan nafas tidak efektif

B. KEBUTUHAN NUTRISI
1. Makan
Jenis makanan yang diberikan
Porsi makan : Normal
Frekuensi makan : 3X sehari
Pola makan : Baik
Nafsu makan : Baik
Kebiasaan jajan : Ada
Makanan disukai : Bakso
Makanan tidak disukai : Nasi goreng
 Alergi makanan : Tidak
Riwayat pemberian ASI : > 6 bulan
2. Minum
Jenis minuman : Air mineral
Jumlah minum sehari : 1, 5 liter sehari
Minuman disukai : Susu
Minuman tidak disukai :-
3. Pemeriksaan Antropometri
BB : 15 kg
TB :-
LILA : 19 cm
4. Mata
Warna konjungtiva : Merah muda
Membran kelopak mata : Normal
5. Mulut
Warna mukosa : Merah
Membran mukosa : Lembab
Warna gusi : Pink
Warna gigi : Putih :
Warna lidah : Pink
6. Tenggorokan (Nyeri Telan) : Tidak
7. Kulit
Turgor kulit : Cepat kembali
Keadaan kulit : Kering
Tingkat dehidrasi : Tidak ada
8. Abdomen
Nyeri abdomen : Tidak
Masalah lambung : Tidak
Masalah yang ditemukan :
Tidak ada
C. KEBUTUHAN ELIMINASI
1. BAK
Frekuensi : 7X perhari
Warna : Jernih
Keluhan : Tidak
Kandung kemih : Tidak
Hipospadia/epispadia : Tidak
Penggunaan kateter : Tidak
Kebersihan : Bersih
2. BAB
Frekuensi : 3X perhari
Warna : Khas
Konsistensi : Lunak
Teratur : Teratur
Keluhan : Tidak
Kemerahan/lecet pada anus : Tidak
Penggunaan alat bantu : Tidak
Kebersihan : Bersih
Masalah yang ditemukan:
Tidak ada

D. BERGERAK & MEMPERTAHANKAN KESEIMBANGAN TUBUH

Bentuk punggung : Simetris
Aktivitas yang dapat dilakukan : Normal
Gangguan aktivitas/gerak : Tidak
Pergerakan sendi : Bebas
Kekuatan otot
a. Ekstremitas atas : Kanan
b. Ekstremitas bawah : Kanan
Masalah yang ditemukan :
Tidak ada
E. KEBUTUHAN ISTIRAHAT & TIDUR
Waktu tidur siang : 3 jam/hari
Waktu tidur malam : 8 jam/hari
Mencuci kaki sebelum tidur : Ya
Kebiasaan kencing sebelum tidur :Ya
Gangguan tidur : Tidak
Sering terjaga waktu tidur : Tidak
Kebiasaan sebelum tidur : Minum susu
Mengompol : Tidak
Masalah yang ditemukan :
Tidak ada

F. KEBUTUHAN BERPAKAIAN
Memakai dan melepas pakaian : Dibantu
Memilih pakaian ; Sendiri
Kebiasaan mengganti pakaian : 3X sehari
Masalah yang ditemukan :
Tidak ada

G. MEMPERTAHANKAN SUHU TUBUH

Suhu tubuh : 39,5OC
Kebiasaan menggunakan AC/kipas angin : Ya
Tindakan yang dilakukan saat anak panas : Kompres dengan air hangat
Tindakan yang dilakukan saat anak kedinginan : Memakaikan selimut

F. KEBUTUHAN PERSONAL HYGIENE

Mandi : 2X/hari dibantu
Kebersihan kulit : Bersih
Lesi kulit : Tidak
Keramas : 5X/minggu dibantu
Kebersihan rambut : Bersih
Distribusi rambut : Merata
Keadaan kulit kepala : Bersih
Gosok gigi : 3X/hari saat pagi, sore dan sebelum tidur
 Keadaan gigi : Bersih
Kebersihan kuku : Bersih
Kebiasaan potong kuku : Baik
Masalah yang ditemukan :
Tidak ada

G. BERKOMUNIKASI & KEMAMPUAN SOSIALISASI

Kepribadian anak : Ceria
Menyatakan keinginan : Mampu
Artikulasi kata : Jelas
Kata-kata yang diucapkan : Bisa dimengerti
Mampu berkomunikasi dua arah : Ya
Hambatan komunikasi : Ada
Kemampuan interaksi dengan orang lain : Baik
Menghadapi orang asing : Menghindar
Keadaan emosi anak dalam menyatakan keinginan : Mampu
Mengatasi masalah : Belum mampu
ANALISA DATA

DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

DS: Infeksi, bakteri virus Hipertermia
 Ibu klien mengatakan dan parasit
klien demam sejak 3 hari
yang lalu
 Ibu klien mengatakan Reaksi inflamasi
klien kejang satu kali

DO: Proses demam

 Wajah klien nampak
memerah
 S: 39,5
 N:102 Keseimbangan
 P:32 potensial membrane
atpase

Difusi na dan k

Kejang

Aktifitas otot
meningkat

Metabolisme
meningkat

Suhu tubuh
meningkat

Hipertermi

DS: Hipersekresi, lendir Bersihan jalan nafas

 Ibu klien mengatakan + inflamasi tidak efektif
klien batuk sejak 2 hari
DO: Fungsi silia menurun
 Terdapat sputum
 Nampak gelisah
 Terpasang o2 Produksi sekret
 P: 32
meningkat

Mukus kental

Batuk berdahak
 Bersihan jalan tidak
efektif

Resiko kejang Resiko cidera

DS: berulang
 Ibu klien mengatakan saat
klien kejang diberi sendok
yang dilapisi kain untuk Inkordinasi kontraksi
mencegah gigi patah otot mulut dan lidah
DO:
 S: 39,5
 N: 102 Resiko cederah
 P:32

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Hipertermia b.d proses penyakit
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d ekspansi paru tidak maksimal
3. Resiko cederah b.d kejang
INTERVENSI
DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI
Hipertermi b.d proses - Suhu dalam rentang - Monitor suhu
penyakit normal sesering mungkin
- Ttv dalam rentang - Anjurkan kompres
normal air hangat
- Tidak ada tanda- - Anjurkan minum
tanda dehidrasi banyak
- Kolaborasi dengan
dokter pemberian
antipirektik

Bersihan jalan nafas - Mendemostrasikan - Pemasangan o2

tidak efektif b.d batuk efektif - Atur posisi
ekspansi paru tidak - Menunjukan jalan semifowler
maksimal nafas paten - Monitor ttv
- Anjurkan batuk
efektif

- Tidak terjadi trauma - Observasi keadaan

Resiko cederah b.d fisik umum
kejang - Mempertahankan - Kaji dengan keluarga
tindakan yang berbagai stimulus
mengontrol pencetus kejang
aktivitas kejang - Berikan edukasi
- Tidak terjadi manejemen kejang
serangan kejang - Kolaborasi dengan
berulang Dokter
CATATAN PERKEMBANGAN
DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
Hipertermi b.d proses - Memonitor suhu S: ibu klien
penyakit sesering mungkin mengatakan klien
- Menganjurkan masih demam
kompres air hangat O: s: 39,5
- Menganjurkan banyak - Tubuh teraba
minum hangat
- Mengkolaborasikan A: masalah belum
dengan dokter teratasi
pemberian obat P: lanjutkan intervensi

Bersihan jalan nafas tidak - Memasangkan o2 S:ibu klien mengatakan

efektif - Memberikan posisi klien masih batuk
semifowler O: klien nampak
- Memonitor ttv gelisah
- Menganjurkan batuk A: masalah belum
efektif teratasi
P: lanjutkan intervensi

Resiko cederah b.d - Mengobservasi S: ibu klien

kejang keadaan umum mengatakan tidak ada
- Mengkaji dengan tanda-tanda cedera
keluarga berbagai O:suhu 39,5
stimulus pencetus A: masalah teratasi
kejang P: intervensi
- Memberikan edukasi dipertahankan
manajemen kejang
- Mengkolaborasikan
dengan dokter