LAPORAN PENDAHULUAN

TUMOR MAMAE

Disusun Oleh :

MIFTAH SALMA DIVA

NIM : P2722019 218

PROGRAM PROFESI NERS

POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA
TAHUN 201

1
 LAPORAN PENDAHULUAN
TUMOR MAMMAE

I. Konsep teori
A. Definisi
Tumor mamae adalah adalah karsinoma yang berasal dari parenkim, stroma,
areola dan papilla mammae. Juall,Lynda,Carpenito Moyet. (2003)
Tumor mammae adalah pertumbuhan sel – sel yang abnormal yang
mengganggu pertumbuhan jaringan tubuh terutama pada sel epitel di
mammae (Sylvia,2011)
Tumor mammae adalah adanya ketidakseimbangan yang dapat terjadi pada
suatu sel / jaringan di dalam mammae dimana ia tumbuh secara liar dan tidak bisa
dikontrol (Dr.Iskandar, 2015)

B. Etiologi
Menurut Dr.Iskandar (2015) ada beberapa faktor resiko yang telah
teridentifikasi, yaitu :
1. Jenis kelamin : wanita lebih beresiko menderita tumor payudara dibandingkan
dengan pria.
2. Riwayat keluarga : Wanita yang memiliki keluarga tingkat satu penderita
tumor payudara beresiko tiga kali lebih besar untuk menderita tumor payudara.
3. Faktor genetik
4. Faktor usia
5. Riwayat reproduksi : melahirkan anak pertama diatas 35 tahun
6. Faktor hormonal : Kadar hormon yang tinggi selama masa reproduktif,
terutama jika tidak diselingi oleh perubahan hormon akibat kehamilan, dapat
meningkatkan resiko terjadinya tumor payudara.
7. Terpapar radiasi
8. Intake alkohol
9. Pemakaian kontrasepsi oral : Pemakaian kontrasepsi oral dapat meningkatkan
resiko tumor payudara. Penggunaan pada usia kurang dari 20 tahun beresiko
lebih tinggi dibandingkan dengan penggunaan pada usia lebih tua.
10. Makanan yang berkarsinogen

2
C. Anatomi fisiologi

Pada payudara terdapat tiga bagian utama, yaitu: Korpus (badan), yaitu bagian
yang membesar, areola yaitu bagian yang kehitaman di tengah., papilla atau puting
yaitu bagian yang menonjol di puncak payudara.

1. Korpus dari alveolus adalah sel Aciner, jaringan lemak, sel plasma, sel otot polos
dan pembuluh darah.

Alveolus yaitu unit terkecil yang memproduksi susu. Bagian Lobulus, yaitu
kumpulan dari alveolus. Lobus, yaitu beberapa lobulus yang berkumpul menjadi
15-20 lobus pada tiap payudara. ASI dsalurkan dari alveolus ke dalam saluran kecil
(duktulus), kemudian beberapa duktulus bergabung membentuk saluran yang lebih
besar (duktus laktiferus).

2. Kalang Payudara (Areola Mammae)

Letaknya mengelilingi putting susu dan berwarna kegelapan yang disebabkan

oleh penipisan dan penimbunan pigmen pada kulitnya. Pada daerah ini akan
didapatkan kelenjar keringat, kelenjar lemak dari montgomery yang membentuk
tuberkel dan akan membesar selama kehamilan. Kelenjar lemak ini akan
menghasilkan suatu bahan dan dapat melicinkan kalang payudara selama menyusui.
Di kalang payudara terdapat duktus laktiferus yang merupakan tempat penampungan
air susu.

3
3. Papilla (Putting Susu).

Terletak setinggi interkosta IV, Pada tempat ini terdapat lubang – lubang kecil
yang merupakan muara dari duktus laktiferus, ujung – ujung serat saraf, pembuluh
darah, pembuluh getah bening, serat – serat otot polos yang tersusun secara sirkuler
sehingga bila ada kontraksi maka duktus laktiferus akan memadat dan menyebabkan
putting susu ereksi, sedangkan serat – serat otot yang longitudinal akan menarik
kembali putting susu tersebut. Payudara terdiri dari 15 – 25 lobus. Masing – masing
lobulus terdiri dari 20 – 40 lobulus. Selanjutnya masing – masing lobulus terdiri dari
10 – 100 alveoli dan masing – masing dihubungkan dengan saluran air susu (sistem
duktus) sehingga merupakan suatu pohon. Bentuk puting ada empat, yaitu bentuk
yang normal, pendek/ datar, panjang dan terbenam (inverted).

Fisiologi Payudara
Payudara wanita mengalami tiga jenis perubahan yang dipengaruhi oleh
hormon. Perubahan pertama dimulai dari masa hidup anak melalui masa pubertas
sampai menopause. Sejak pubertas, estrogen dan progesteron menyebabkan
berkembangnya duktus dan timbulnya sinus. Perubahan kedua, sesuai dengan daur
haid. Beberapa hari sebelum haid, payudara akan mengalami pembesaran maksimal,
tegang, dan nyeri. Oleh karena itu pemeriksaan payudara tidak mungkin dilakukan
pada saat ini. Perubahan ketiga terjadi pada masa hamil dan menyusui. Saat hamil
payudara akan membesar akibat proliferasi dari epitel duktus lobul dan duktus
alveolus, sehingga tumbuh duktus baru. Adanya sekresi hormon prolaktin memicu
terjadinya laktasi, dimana alveolus menghasilkan ASI dan disalurkan ke sinus
kemudian dikeluarkan melalui duktus ke puting susu (Saleha, 2009).

D. Patofisiologi

Tumor/neoplasma merupakan kelompok sel yang berubah dengan ciri

proliferasi yang berlebihan dan tak berguna, yang tak mengikuti pengaruh jaringan
sekitarnya. Proliferasi abnormal sel kanker akan menggangu fungsi jaringan normal
dengan menginfiltrasi dan memasukinya dengan cara menyebarkan anak sel ke organ-
organ yang jauh. Di dalam sel tersebut telah terjadi perubahan secara biokimiawi
terutama dalam intinya. Hampir semua tumor ganas tumbuh dari suatu sel yang

4
mengalami transformasi maligna dan berubah menjadi sekelompok sel ganas diantara
sel normal. Proses jangka panjang terjadinya kanker ada 4 fase, yaitu:
1. Fase induksi 15 – 30 tahun
Kontak dengan bahan karsinogen membutuhkan waktu bertahun-tahun sampai
dapat merubah jaringan displasia menjadi tumor ganas.
2. Fase insitu 5 – 10 tahun
Terjadi perubahan jaringan menjadi lesi “pre concerous” yang bisa ditemukan
di serviks uteri, rongga mulut, paru, saluran cerna, kulit dn akhirnya juga di
payudara.
3. Fase invasi: 1 – 5 tahun
Sel menjadi ganas, berkembang biak dan menginfiltrasi melalui membran sel
ke jaringan sekitarnya dan ke pembuluh darah sera limfa.
4. Fase desiminasi: 1 - 5 tahun
Terjadi penyebaran ke tempat lain.

5
E. Patway

Genetik, gang hormonal; estrogen,

makanan berkarsinogen, dll

Reseptor meningkat

Pertumbuhan sel-sel epitel

payudara yg abnormal

Maligna

Tumor mamae
Sel tumor Hospitalisasi
menekan
pembedahan jaringan sekitar
Krisis situasi
Adanya luka terbuka
Terputusnya jaringan
konsistensi
Stress psikologi
Terpajan bakteri mamae
Stimulasi saraf nyeri
Mamae bengkak Perasaan
Kemerahan takut, kawatir
Sensasi nyeri ke SSP
Masa tumor
Resiko infeksi mendesak ke jar. luar Ansietas
Hipotalamus

Perfusi jar. terganggu

Saraf motorik

Nyeri dipersepsikan Ulkus

Nyeri menjalar
Nyeri Kerusakan
pada lengan
integritas kulit
Ketidakmampuan
mobilisasi lengan Bentuk kedua mamae
kiri dr tubuh berbeda

intoleransi
Gangguan Body Image
aktivitas

(Nanda NIC/NOC,2015)

6
F. Manifestasi klinis

1. Terdapat massa utuh kenyal, biasa di kwadran atas bagian dalam, dibawah ketiak
bentuknya tak beraturan dan terfiksasi
2. Nyeri di daerah massa
3. Perubahan bentuk dan besar payudara, adanya lekukan ke dalam, tarikan dan
refraksi pada areola mammae
4. Edema (keriput seperti kulit jeruk)
5. Pengelupasan papilla mammae
6. Adanya kerusakan dan retraksi pada area puting,
7. Keluar cairan abnormal dari putting susu berupa nanah, darah, cairan encer padahal
ibu tidak sedang hamil / menyusui.
8. Ditemukan lessi pada pemeriksaan mamografi

G. Pemeriksaan penunjang
1. Laboratorium :
a) Morfologi sel darah
b) Laju endap darah
c) Tes faal hati
d) Tes tumor marker (carsino Embrionyk Antigen/CEA) dalam serum atau plasma
e) Pemeriksaan sitologik : Pemeriksaan pada penilaian cairan yang keluar spontan
dari putting payudara, cairan kista atau cairan yang keluar dari ekskoriasi
2. Tes Diagnostik
a) Ultrasonografi
Untuk mndeteksi luka-luka pada daerah padat pada mammae ultrasonography
berguna untuk menentukan adanya kista, kadang-kadang tampak kista sebesar
sampai 2 cm.
b) Mammografi
memperlihatkan struktur internal payudara,dapat mendeteksi tumor yang terjadi
pada tahap awal
c) Aspirasi
Pengaliran kista dan untuk mendapat preparat dan sediaan pemeriksaan
sitologik.
d) Biopsi

7
 Untuk menentukan secara menyakinkan apakah tumor jinak atau ganas, dengan
cara pengambilan massa.

H. Penatalaksanaan
1. Pembedahan/operasi

Pembedahan dilakukan untuk mengangkat sebagian atau seluruh payudara

yang terserang kanker payudara. Tindakan pembedahan kanker payudara dapat

dilakukan dengan 3 cara yaitu:

a) Masektomi radikal (lumpektomi), yaitu operasi pengangkatan sebagian dari

payudara

b) Masektomi total (masetomi), yaitu operasi pengangkatan seluruh payudara

saja, tetapi bukan kelenjer di ketiak.

c) Modified Mastektomi radikal, yaitu operasi pengangkatan seluruh payudara,

jaringan payudara di tulang dada, tulang selangka dan tulang iga, serta

benjolan disekitar ketiak.

2. Radioterapi

Radiologi yaitu proses penyinaran pada daerah yang terkena kanker dengan

menggunakan sinar X dan sinar gamma yang bertujuan membunuh sel kanker yang

masih terisisa di payudara..tindakan ini mempunyai efek kurang baik seperti tubuh

menjadi lemah, nafsu makan berkurang, warna kulit disekitar payudara menjadi

hitam, serta Hb dan leukosit cendrung menurun sebagai akibat dari radiasi.

3. Kemoterapi

Kemoterapi merupakan proses pemberian obat-obatan anti kanker dalam

bentuk pil cair atau kapsul atau melalui infuse yang bertujuan membunuh sel

kanker. Sistem ini diharapkan mencapai target pada pengobatan kanker yang

kemungkinan telah menyebar ke bagian tubuh lainnya. Dampak dari kemoterapi

8
 adalah pasien mengalami mual dan muntah serta rambut rontok karena pengaruh

obat-obatan yang diberikan pada saat kemoterapi.

4. Terapi hormonal

Pertumbuhan kanker payudara bergantung pada suplai hormone estrogen,

oleh karena itu tindakan mengurangi pembentukan hormone dapat menghambat

laju perkembangan sel kanker, terapi hormonal disebut juga dengan therapi anti

estrogen karena system kerjanya menghambat atau menghentikan kemampuan

hormone estrogen yang ada dalam menstimulus perkembangan kanker pada

payudara.

II. Konsep Asuhan Keperawatan

A. Pengkajian
1. Identitas Klien
Nama, umur, suku/bangsa, status perkawinan, agama, pendidikan, pekerjaan,
alamat, tanggal masuk rs, tanggal pengkajian
2. Riwayat keluhan utama meliputi
Adanya benjolan yang menekan payudara, adanya ulkus, kulit berwarna merah
dan mengeras, bengkak, nyeri.
3. Riwayat kesehatan sekarang
Biasanya klien masuk ke rumah sakit karena merasakan adanya benjolan yang
menekan payudara, adanya ulkus, kulit berwarna merah dan mengeras, bengkak
dan nyeri.
4. Riwayat kesehatan dahulu
Adanya riwayat ca mammae sebelumnya atau ada kelainan pada mammae,
kebiasaan makan tinggi lemak, pernah mengalami sakit pada bagian dada sehingga
pernah mendapatkan penyinaran pada bagian dada, ataupun mengidap penyakit
kanker lainnya, seperti kanker ovarium atau kanker serviks.
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
Adanya keluarga yang mengalami ca mammae berpengaruh pada
kemungkinan klien mengalami ca mammae atau pun keluarga klien pernah
mengidap penyakit kanker lainnya, seperti kanker ovarium atau kanker serviks.

9
6. Pemeriksaan Fisik
a) Kepala: normal, kepala tegak lurus, tulang kepala umumnya bulat dengan
tonjolan frontal di bagian anterior dan oksipital dibagian posterior.
b) Rambut: biasanya tersebar merata, tidak terlalu kering, tidak terlalu berminyak.
c) Mata: biasanya tidak ada gangguan bentuk dan fungsi mata. Mata anemis, tidak
ikterik, tidak ada nyeri tekan.
d) Telinga: normalnya bentuk dan posisi simetris. Tidak ada tanda-tanda infeksi
dan tidak ada gangguan fungsi pendengaran.
e) Hidung: bentuk dan fungsi normal, tidak ada infeksi dan nyeri tekan.
f) Mulut: mukosa bibir kering, tidak ada gangguan perasa.
g) Leher: biasanya terjadi pembesaran KGB.
h) Dada: adanya kelainan kulit berupa peau d’orange, dumpling, ulserasi atau
tanda-tanda radang.
i) Hepar: biasanya tidak ada pembesaran hepar.
j) Ekstremitas: biasanya tidak ada gangguan pada ektremitas.
7. Pengkajian 11 Pola Fungsional Gordon
a) Persepsi dan Manajemen : Biasanya klien tidak langsung memeriksakan
benjolan yang terasa pada payudaranya kerumah sakit karena menganggap itu
hanya benjolan biasa.
b) Nutrisi – Metabolik : Kebiasaan diet buruk, biasanya klien akan mengalami
anoreksia, muntah dan terjadi penurunan berat badan, klien juga ada riwayat
mengkonsumsi makanan mengandung MSG.
c) Eliminasi ; Biasanya terjadi perubahan pola eliminasi, klien akan mengalami
melena, nyeri saat defekasi, distensi abdomen dan konstipasi.
d) Aktivitas dan Latihan : Anoreksia dan muntah dapat membuat pola aktivitas dan
lathan klien terganggu karena terjadi kelemahan dan nyeri.
e) Kognitif dan Persepsi : Biasanya klien akan mengalami pusing pasca bedah
sehingga kemungkinan ada komplikasi pada kognitif, sensorik maupun motorik.
f) Istirahat dan Tidur : Biasanya klien mengalami gangguan pola tidur karena
nyeri.
g) Persepsi dan Konsep Diri : Payudara merupakan alat vital bagi wanita. Kelainan
atau kehilangan akibat operasi akan membuat klien tidak percaya diri, malu, dan
kehilangan haknya sebagai wanita normal.

10
 h) Peran dan Hubungan : Biasanya pada sebagian besar klien akan mengalami
gangguan dalam melakukan perannya dalam berinteraksi social.
i) Reproduksi dan Seksual : Biasanya aka nada gangguan seksualitas klien dan
perubahan pada tingkat kepuasan.
j) Koping dan Toleransi Stres: Biasanya klien akan mengalami stress yang
berlebihan, denial dan keputus asaan.
k) Nilai dan Keyakinan : Diperlukan pendekatan agama supaya klien menerima
kondisinya dengan lapang dada.

7. Pengkajian PRE OP,INTRA OP dan POST OP (terlampir)

B. Analisa data
N0 DATA ETIOLOGI MASALAH
KEPERAWATAN
1. Batasan karakteristik: Genetik, gang hormonal; Nyeri
estrogen, makanan
- Perubahan selera makan
berkarsinogen, dll
- Perubahan tekanan darah,
Reseptor meningkat estradikal
frekuensi pernafasan dan
jantung Pertumbuhan sel-sel epitel
payudara yg abnormal
- Mengekpresikan prilaku
(gelisah, merengek, Maligna
menangis, mendesah dan Tumor mamae
waspada)
pembedahan
- Masker wajah (meringis,
mata kurang terputusnya jaringan
bercahaya/tetap pada satu Stimulasi saraf nyeri
fokus)
Sensasi nyeri ke SSP
- Prilaku terjaga melindungi
lokasi nyeri Hipotalamus
- Indikasi nyeri yang dapat Saraf motorik
diatasi
Nyeri dipersepsikan
- Perubahan posisi yang
dapat diamati Nyeri
- Melaporkan nyeri

11
 secaraverbal
- Gangguan pola tidur
2. Batasan karakteristik : Genetik, gang hormonal; Kerusakan integritas
estrogen, makanan kulit
- Kerusakan lapisan kulit
berkarsinogen, dll
- Gangguan permukaan
Reseptor meningkat estradikal
kulit
- Invasi struktur tubuh Pertumbuhan sel-sel epitel
payudara yg abnormal

Maligna

Tumor mamae

Sel-sel tumor menekan jaringan

sekitar

konsistensi

Mamae bengkak

Masa tumor mendesak ke jar.

luar

Perfusi jar. terganggu

Ulkus

Kerusakan integritas kulit

3. Batasan karakteristik : Genetik, gang hormonal; Intoleransi aktivitas

estrogen, makanan
‐ Respon tekanan darah dan
berkarsinogen, dll
jantung abnormal terhadap
Reseptor meningkat
aktifitas
‐ Ketidaknyamanan setelah Pertumbuhan sel-sel epitel
payudara yg abnormal
beraktifitas
‐ Dipsnea setelah Maligna
beraktifitas Tumor mamae
‐ Menyatakan merasa letih
Sel-sel tumor menekan jaringan
dan merasa lemas sekitar

Penekanan serabut saraf

12
 Stimulasi saraf nyeri

Sensasi nyeri ke SSP

Hipotalamus

Saraf motorik

Nyeri dipersepsikan

Nyeri menjalar pada lengan

Ketidakmampuan mobilisasi
lengan dr tubuh

Intoleransi aktifitas

4. Batasan karakteristik : Genetik, gang hormonal; ansietas

estrogen, makanan
‐ Mengekpresikan
berkarsinogen, dll
kekhawatiran karena
Reseptor meningkat estradikal
perubahan dalam peristiwa
hidup Pertumbuhan sel-sel epitel
payudara yg abnormal
‐ Gelisah
‐ Insomnia Maligna
‐ Kontak mata buruk Tumor mamae
‐ Mengintai, tampak
Hospitalisasi
waspada, ketakutan, wajah
tegang Krisis situasi

‐ Tremor, suara bergetar, Stress psikologi

anoreksia
Perasaan takut, kawatir
‐ Peningkatan nadi,
Ansietas
peningkatan nafas, pupil
melebar
‐ Anoreksia, mual, diare,
‐ Gangguan tidur
5. Batasan karakteristik: Genetik, gang hormonal; Resiko infeksi
estrogen, makanan
- Penyakit kronis
berkarsinogen, dll
- Pertahanan tubuh primer
Reseptor meningkat estradikal
yang tidak adekuat (mis.

13
 Integritas kulit tidak utuh, Pertumbuhan sel-sel epitel
payudara yg abnormal
jaringan yang mengalami
trauma, status cairan Maligna
tubuh)
Tumor mamae
- Pertahanan tubuh
Pembedahan
sekunder yang tidak
adekuat (mis. Penurunan Adanya luka terbuka
hemoglobin, leokopeni,
Terpajan bakteri
penurunan respon
Kemerahan
inflamasi)
- Peningkatan pemajanan Resiko infeksi
lingkungan oleh pathogen
- Prosedur invasive
- Pengetahuan yang tidak
cukup untuk menghindari
pemajanan pathogen
- Malnutrisi
- Ketuban pecah dini atau
memanjang
- Trauma dan kerusakan
kerusakan jaringan

C. Masalah keperawatan
1. Nyeri
2. Kerusakan integritas kulit
3. Gangguan Body Image
4. Intoleransi aktivitas
5. Ansietas
6. Resiko infeksi
D. Prioritas keperawatan
1. Nyeri
2. Kerusakan integritas kulit
3. Intoleransi aktivitas
4. Gangguan Body Image
14
 5. Ansietas
6. Resiko infeksi
E. Diagnose keperawatan
1. Nyeri b/d agen cidera fisik (pembedahan)
2. Kerusakan integritas kulit b/d penurunan sirkulasi
3. Intoleransi aktivitas b/d kelemahan umum
4. Gangguan Body Image b/d bentuk kedua mamae tidak simetris
5. Ansietas b/d status kesehatan
6. Resiko infeksi
1. Intervensi / NCP (Nurse Care Planing)
N0 Masalah keperawatan Rencana tindakan
Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)
1. Nyeri NOC : NIC :
- Pain Level, Pain Management

Batasan karakteristik: - Pain control, - kajian nyeri secara

- Comfort level komprehensif (lokasi,
- Perubahan selera
Setelah dilakukan tindakan keperawatan karakteristik, durasi,
makan
diharapkan nyeri dapat berkurang dengan frekuensi, kualitas dan
- Perubahan tekanan
kriteria hasil: faktor presipitasi)
darah, frekuensi
No kriteria hasil Sblm ssd - Kaji tipe dan sumber
pernafasan dan nyeri untuk
1. Mampu 1 4
jantung mengontrol nyeri menentukan intervensi
- Mengekpresikan (penyebab nyeri, - Ajarkan teknik non
prilaku (gelisah, mampu farmakologi tarik
merengek, menggunakan nafas dalam
menangis, tehnik - Observasi reaksi

mendesah dan nonfarmakologi nonverbal dari

untuk mengurangi ketidaknyamanan
waspada)
nyeri) - Berikan analgetik
- Masker wajah
2. Melaporkan nyeri 1 4 untuk mengurangi
(meringis, mata
berkurang, mampu nyeri
kurang
mengenali nyeri - Tingkatkan istirahat
bercahaya/tetap
(skala, intensitas,
pada satu fokus) frekuensi dan Analgesic
- Prilaku terjaga tanda nyeri), Administration
melindungi lokasi Menyatakan rasa - Tentukan lokasi,

15
 nyeri nyaman setelah karakteristik, kualitas,
- Indikasi nyeri yang nyeri berkurang dan derajat nyeri

dapat diatasi 3. Tanda vital dalam 1 4 sebelum pemberian

rentang normal obat
- Perubahan posisi
TD:100/60-120/80 - Cek instruksi dokter
yang dapat diamati
mmHg tentang jenis obat,
- Melaporkan nyeri
RR: 16-20 x/menit dosis, dan frekuensi
secara verbal
N: 60-100 x/menit - Cek riwayat alergi
- Gangguan pola tidur - Monitor vital sign
T: 36-37,5° C
sebelum dan sesudah
Faktor yang Indikator : pemberian analgesik
berhubungan : 1. Tidak menunjukkan pertama kali
Agen cidera (mis, 2. Jarang menunjukkan
biologis, zat kimia, 3. Kadang menunjukkan
fisik, psikologis) 4. Sering menunjukkan
5. Selalu menunjukkan
2. Kerusakan integritas NOC: NIC :
kulit Tissue Integrity: Skin and Mucous - Anjurkan pasien untuk

Batasan karakteristik : Membranes menggunakan pakaian

Setelah dilakukan tindakan keperawatan yang longgar
- Kerusakan lapisan
diharapkan kulit klien dapat normal - Jaga kebersihan kulit
kulit
dengan kriteria hasil: agar tetap bersih dan
- Gangguan
No kriteria hasil Sblm ssd kering
permukaan kulit
1. Integritas kulit 1 4 - Mobilisasi pasien
- Invasi struktur (ubah posisi pasien)
yang baik bisa
tubuh dipertahankan setiap dua jam sekali
(sensasi, - Monitor kulit akan
Faktor yang elastisitas, adanya kemerahan
brhubungan : temperatur, - Monitor aktivitas dan
Eksternal : hidrasi, mobilisasi pasien

- Zat kimia pigmentasi)

- Usia yang ekstrem 2. Tidak ada luka/lesi 1 4

pada kulit, Perfusi
- Kelembapan
jaringan baik
- Hipertermia
3. Menunjukkan 1 4
- Hipotermia
pemahaman dalam

16
 - Faktor mekanik proses perbaikan
(mis.gaya gunting, kulit dan

tekanan, mencegah
terjadinya sedera
pengekangan)
berulang
- Medikasi
Mampu
- Imobilisasi fisik
Indikator :
- Radiasi
1. Tidak menunjukkan
Internal:
2. Jarang menunjukkan
- Perubahan status 3. Kadang menunjukkan
cairan 4. Sering menunjukkan
- Perubahan 5. Selalu menunjukan
pigmentasi
- Perubahan turgor
- Kondisi
ketidakseimbangan
nutrisi
- Penurunan
imunologis
- Penurunan sirkulasi
- Gangguan sensasi
- Tonjolan kulit

3. Intoleransi aktivitas NOC :

NIC
‐ Energy conservation

Batasan karakteristik : ‐ Self Care : ADLs Energy Management

‐ Respon tekanan Setelah dilakukan tindakan keperawatan ‐ Observasi adanya

diharapkan klien dapat beraktifitas secara pembatasan klien
darah dan jantung
mandiri dengan kriteria hasil: dalam melakukan
abnormal terhadap
No kriteria hasil Sblm ssd aktivitas
aktifitas
1. Berpartisipasi 1 4 ‐ Kaji adanya factor
‐ Ketidaknyamanan
dalam aktivitas yang menyebabkan
setelah beraktifitas fisik tanpa kelelahan
‐ Dipsnea setelah disertai ‐ Monitor nutrisi dan
beraktifitas peningkatan sumber energi yang

17
 ‐ Menyatakan merasa tekanan darah, adekuat
letih dan merasa nadi dan RR ‐ Monitor pola tidur dan

lemas 2. Mampu 1 4 lamanya tidur/istirahat

melakukan pasien
aktivitas sehari
Faktor yang
hari (ADLs) Activity Therapy
berhubungan:
secara mandiri ‐ Bantu klien untuk
Psikologis: Ansietas,
Indikator : mengidentifikasi
gaya hidup
1. Tidak menunjukkan aktivitas yang mampu
membosankan, 2. Jarang menunjukkan dilakukan
depresi, stress 3. Kadang menunjukkan ‐ Bantu untuk
- Fisiologis: anemia, 4. Sering menunjukkan mendpatkan alat
status penyakit, 5. Selalu menunjukan bantuan aktivitas
peningkatan seperti kursi roda, krek

kelelahan fisik, - Bantu pasien/keluarga

untuk mengidentifikasi
malnutrisi
kekurangan dalam
beraktivitas
4. Ancietas NOC : NIC :
Batasan karakteristik : ‐ Anxiety control Anxiety Reduction

‐ Mengekpresikan Setelah dilakukan tindakan keperawatan (penurunan

diharapkan kecemasan dapat diatasi kecemasan)
kekhawatiran karena
dengan kriteria hasil: ‐ Gunakan pendekatan
perubahan dalam
No kriteria hasil Sblm ssd yang menenangkan
peristiwa hidup
1. Klien mampu 1 4 ‐ Identifikasi tingkat
‐ Gelisah
mengidentifikasi kecemasan
‐ Insomnia ‐ Temani pasien untuk
dan
‐ Kontak mata buruk mengungkapkan memberikan
‐ Mengintai, tampak gejala cemas dan keamanan dan
waspada, ketakutan, mampu mengontrol mengurangi takut
wajah tegang cemas ‐ Berikan informasi

‐ Tremor, suara 2. Vital sign dalam 1 4 faktual mengenai

bergetar, anoreksia batas normal : diagnosis, tindakan

TD:100/60-120/80 prognosis
‐ Peningkatan nadi,
mmHg ‐ Dorong keluarga
peningkatan nafas,
RR: 16-20 x/menit untuk menemani klien
pupil melebar

18
 ‐ Anoreksia, mual, N: 60-100 x/menit ‐ Kolaborasi pemberian
diare, T: 36-37,5° C obat untuk

‐ Gangguan tidursi, 3. Postur tubuh, 1 4 mengurangi

ekspresi wajah, kecemasan
bahasa tubuh dan
Faktor yang
tingkat aktivitas
berhubungan: status
menunjukkan
kesehatan, status
berkurangnya
fungsi, peran,
kecemasan
penyalah gunaan zat, Indikator :
penularan penyakit, 1. Tidak menunjukkan
ancaman kematian, 2. Jarang menunjukkan
status ekonomi, 3. Kadang menunjukkan
lingkungan 4. Sering menunjukkan
5. Selalu menunjukkan
5. Resiko infeksi NOC NIC
- Immune Status Infection Control

Batasan karakteristik: - Knowledge : Infection control (Kontrol infeksi)

- Risk control - Bersihkan lingkungan
- Penyakit kronis
Setelah dilakukan tindakn keperawatan setelah dipakai pasien
- Pertahanan tubuh
diharapkan tidak ada resiko infeksi lain
primer yang tidak
dengan kriteria hasil : - Cuci tangan setiap
adekuat (mis.
sebelum dan sesudah
Integritas kulit tidak tindakan kperawtan
No kriteria hasil Sblm ssd
utuh, jaringan yang 1. Klien bebas dari 1 4 - Gunakan sabun
mengalami trauma, tanda dan gejala antimikrobia untuk
status cairan tubuh) infeksi cuci tangan
- Pertahanan tubuh 2. Mendeskripsikan 1 4 - Gunakan baju, sarung
sekunder yang tidak proses penularan tangan sebagai alat

adekuat (mis. penyakit, factor pelindung

yang mempengaruhi - Pertahankan
Penurunan
penularan serta lingkungan aseptik
hemoglobin,
penatalaksanaannya, selama pemasangan
leokopeni,
3. Menunjukkan 1 4 alat
penurunan respon
kemampuan untuk - Tingktkan intake
inflamasi)
mencegah nutrisi

19
- Peningkatan timbulnya infeksi - Berikan terapi
pemajanan dan antibiotik bila perlu

lingkungan oleh Jumlah leukosit

dalam batas normal Infection Protection
pathogen
Indikator : (proteksi terhadap
- Prosedur invasive
1. Tidak menunjukkan infeksi)
- Pengetahuan yang
2. Jarang menunjukkan - Monitor tanda dan
tidak cukup untuk
3. Kadang menunjukkan gejala infeksi
menghindari sistemik dan lokal
4. Sering menunjukkan
pemajanan pathogen 5. Selalu menunjukkan - Monitor kerentanan
- Malnutrisi terhadap infeksi
- Ketuban pecah dini - Batasi pengunjung
atau memanjang - Berikan perawatan
Trauma dan kulit pada area

kerusakan kerusakan epidema

- Inspeksi kulit dan
jaringan
membran mukosa
terhadap kemerahan,
panas, drainase
- Ispeksi kondisi luka /
insisi bedah
- Dorong masukkan
nutrisi yang cukup
- Dorong masukan
cairan
- Dorong istirahat
- Instruksikan pasien
untuk minum
antibiotik sesuai
resep
- Ajarkan pasien dan
keluarga tanda dan
gejala infeksi
- Ajarkan cara
menghindari infeksi
- Laporkan kecurigaan
infeksi

20
2. Implementasi
Melakukan asuhan keperawatan sesuai dengan intervensi

3. Evaluasi
Evaluasi dilakukan setelah melakukan intervensi dan implementasi dengan acuan
kriteria hasil yang telah dibuat. Evaluasi dilakukan dengan metode SOAP, yaitu
dengan melihat data secara subjektif, objektif dan melakukan analisa ulang dari data
yang telah didapat, serta merencanakan tindakan yang dilakukan selanjutnya /
discharge planning.

DAFTAR PUSTAKA

21
Doenges M., (2000), Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, EGC, Jakarta
Juall,Lynda,Carpenito Moyet. (2003).Buku Saku Diagnosis Keperawatan edisi
10.Jakarta:EGC
Junaedi, Iskandar dr., (2015) Kanker. Jakarta : PT. Buana Ilmu Populer
Saleha, 2009. Asuhan Kebidanan Pada Masa Nifas. Jakarta: Salemba Medika
Price, Sylvia Anderson, (2011)

22