Anda di halaman 1dari 1

DEWAN PIMPINAN DAERAH

IKATAN MAHASISWA MUHAMMADIYAH


Muhammadiyah Students Association
JAWATIMUR
Sekretariat : Jl. Kertomenanggal IV No. 1 Surabaya 60243. Telp/HP : +6281231335001/+6285646086616
E-mail : dpdimmjatim@gmail.com

IKATAN MAHASISWA MUHAMMADIYAH


JAWA TIMUR

FORMULIR PENGAJUAN KTA

Nama lengkap : Alvin Ilmiah

Jenis kelamin: Perempuan

Tempat, tgl lahir : Bondowoso, 25 November 1997

Alamat sekarang : Jln. Karimata 4, Sumbersari – Jember

No.telp./Hp : 082302302008

Komisariat Asal : Asy- Syifa

Cabang Asal : Jember

Perguruan Tinggi : Universitas Muhammadiyah Jember

NIA :

Anda mungkin juga menyukai