LAPORAN PENDAHULUAN

HALUSINASI

A. Pengertian
Halusinasi merupakan suatu kondisi individu menganggap jumlah serta
pola stimulus yang datang (baik dari dalam maupun dari luar) tidak sesuai
dengan kenyataan, disertai distorsi dan gangguan respons terhadap stimulus
tersebut baik respons yang berlebihan maupun yang kurang memadai (Townsend,
2010). Halusinasi adalah satu gejala gangguan jiwa pada individu yang ditandai
dengan perubahan sensori persepsi, merasakan sensasi palsu berupa suara,
penglihatan, pengecapan perabaan atau penghiduan. Pasien merasakan stimulus
yang sebenarnya tidak ada (Keliat, Akemat, 2010).
Halusinasi adalah persepsi atau tanggapan dari panca indera tanpa adanya
rangsangan (stimulus) eksternal (Stuart & Laraia, 2005; Laraia, 2009). Halusinasi
merupakan gangguan persepsi dimana pasien mempersepsikan sesuatu yang
sebenarnya tidak terjadi.
Pada klien dengan gangguan jiwa ada beberapa jenis halusinasi (Aziz,
2003) dengan karakteristik tertentu, diantaranya:
a. Halusinasi pendengaran (auditif, akustik)
Halusinasi dengar merupakan persepsi sensori yang salah terhadap
stimulus dengar eksternal yang tidak mampu di identifikasi.
Halusinasi dengar merupakan adanya persepsi sensori pada pendengaran
individu tanpa adanya stimulus eksternal yang nyata (Stuart dan Sundeen,
2006).
Tanda dan gejala:
Prilaku pasien yang teramati adalah sebagai berikut:
1) Melirikan mata ke kiri dan ke kanan seperti mencari siapa atau apa yang
sedang berbicara.
2) Mendengarkan dengan penuh perhatian pada orang lain yang tidak sedang
berbicara atau kepada benda mati seperti mebel, tembok dll.
3) Terlibat percakapan dengan benda mati atau dengan seseorang yang tidak
tampak.
 4) Menggerak-gerakan mulut seperti sedang berbicara atau sedang
menjawab suara.
b. Halusinasi penglihatan (visual, optik)
Lebih sering terjadi pada keadaan delirium (penyakit organik). Biasanya
sering muncul bersamaan dengan penurunan kesadaran, menimbulkan rasa
takut akibat gambaran- gambaran yang mengerikan.
c. Halusinasi penciuman (olfaktorik)
Biasanya berupa mencium sesuatu bau tertentu dan dirasakan tidak enak,
melambangkan rasa bersalah pada penderita. Bau dilambangkan sebagai
pengalaman yang dianggap penderita sebagai suatu kondisi moral
d. Halusinasi pengecapan (Gustatorik)
Walaupun jarang terjadi, biasanya bersamaan dengan halusinasi
penciuman, penderita merasa mengecap sesuatu
e. Halusinasi raba (taktil)
Merasa diraba, disentuh, ditiup atau atau seperti ada ulat yang bergerak di
bawah kulit
f. Halusinasi seksual, ini termasuk halusinasi raba
Penderita merasa diraba dan diperkosa, sering pada skizoprenia denagn
waham kebesaran terutama mengenai organ-organ
g. Halusinasi kinestetik
Penderita merasa badannya bergerak-gerak dalam sutau ruangan atau
anggota badannya yang bergerak-gerak, misalnya ”phantom phenomenon”
atau tungkai yang diamputasi selalu bergerak-gerak.
h. Halusinasi viseral
Timbulnya perasaan tertentu di dalam tubuhnya.
Fase Halusinasi
Halusinasi yang dialami oleh klien bisa berbeda intensitas dan
keparahannya. Stuart & Laraia (2001) membagi fase halusinasi dalam empat
fase berdasarkan tingkat ansietas yang dialami dan kemampuan klien
mengendalikan dirnya. Semakin erat fase halusinasi, klien semakin berat
mengalami ansietas dan semakin dikendalikan oleh halusinasinya. Fase-fase
tersebut adalah sebagai berikut:
a. Fase I: Comforting
Ansietas sedang, halusinasi menyenangkan
Karakteristik: klien mengalami persaan mendalam seperti ansietas,
kesepian, rasa bersalah, dan takut, serta mencoba untuk berfokus pada
pikiran menyenangkan untuk meredakan ansietas. Individu mengenali
bahwa pikiran-pikiran dan pengalaman sensori berbeda dalam kendali
kesadaranjika ansietas dapat ditangani. Merupakan non psikosis
Perilaku klien: tersenyum atau tertawa yang tidak sesuai,
menggerakkan bibir tanpa suara, pergerakan mata yang cepat, respon
verbal yang lambat, jika sedang asyik dengan halusinasinya, diam dan
asyik sendiri.
b. Fase II: Condeming
Ansietas berat, halusinasi menjadi menjijikkan. Karakteristik:
pengalaman sensori yang menjijikkan dan menakutkan. Klien mulai lepas
kendali dsan mungkin mencoba untuk mengambil jarak dirinya dengan
sumber yang dipersepsikan. Klien mungkin mengalami dipermalukan
oleh pengalaman sensori dan menarik diri dari orang lain.
Merupakan halusinasi dan psikosis ringan. Perilaku klien:
meningkatkan tanda-tanda system saraf otonom akibat ansietas seperti
peningkatan denyut jantung, pernafasan dan tekanan darah. Rentang
perhatian klien menyempit, asyik dengan pengalaman sensori dan
kehilangan kemampuan membedakan halusinasi dan realita.
c. Fase III: Controlling
Ansietas berat, pengalaman sensori menjadi berkuasa. Karakteristik:
klien menghentikan perlawanan terhadap halusinasi dan menyerah pada
halusinasi tersebut. Isi halusinasi menjadi menarik. Klien mungkin
mengalami pengalaman kesepian jika sensori halusinasi berhenti.
Merupakan halusinasi pada keadaan psikosis.
Perilaku klien kemauan yang dikendalikan halusinasi akan lebih
diikuti. Klien mengalami kesukaran berhubungan dengan dengan orang
lain dan rentang perhatian hanya beberapa detik atau menit. Klien
menunjukkan adanya tanda-tanda fisik ansietas berat yaitu berkeringat,
tremor, tidak mampu mematuhi perintah.
d. Fase IV: Conquering
Panik, umumnya menjadi melebar dalam halusinasinya..
Karakteristik: pengalaman sensori menjadi mengancam, jika klien
mengikuti perintah halusinasi halusinasi berakhir dari beberapa jam atau
hari jika tidak ada intrevensi terapeutik. Merupakan halusinasi pada
keadaan psikosis berat.
 Perilaku klien: perilaku terror akibat panik. Klien berpotensi kuat
untuk melakukan suicide atau homicide. Aktivitas fisik klien
merefleksikan isi halusinasi seperti perilaku kekerasan, agitasi, menarik
diri atau katatonia, klien tidak mampu berespon terhadap perintah yang
kompleks dan tidak mampu berespon lebih dari satu orang.

1. Rentang Respon
Halusinasi merupakan respon maladaptive individu yang berada dalam
rentang respon neurologi (Stuart, 2001). Ini merupakan respon persepsi paling
mal adaptif. Jika pasien sehat persepsinya akurat mampu mengidentifikasi
stimulus berdasarkan informasi yang diterima melalui panca indera. Klien
dengan halusinasi menginterpretasikan dengan stimulus panca indera
walaupun sebenarnya stimulus itu tidak ada. Diantara kedua respon itu adalah
respon individu yang karena suatuhal mengalami kelainan persepsi yaitu salah
mempersepsikan stimulus yang diterimanya yang disebut dengan ilusi. Klien
mengalami ilusi jika interpretasi yang di dilakukannya terhadap stimulus
panca indera tidak akurat sesuai dengan timulus yang diterima. Rentang
respon tersebut digambarkan sesuai gambar :

Respon adatif Respon maladaptif

-
Pikiran logis - Pikiran kadang - Kelainan pikiran
menyimpang atau delusi
- Persepsi akurat - Illusi - Halusinasi
- Emosi konsisten Reaksi emosional - Kesukaran proses emosi
dengan pengalaman berlebih/kurang
- Perilaku sesuai - Perilaku ganjil/ - Ketidakteraturan
hubungan tak lazim
- Hubungan social - Menarik diri - Isolasi sosial

2. Manifestassi klinis
Tahapan halusinasi, karakteristik dan perilaku yang ditampilkan (tim keperawatan
jiwa FIK- UI, 1999)
TAHAP KARAKTERISTIK PERILAKU KLIEN
Tahap 1
 Memberi rasa  Mengalami ansietas,  Tersenyum, tertawa
nyaman tingkat kesepian,rasa sendiri.
 ansietas sedang bersalah, dan  Menggerakkan bibir
secara umum ketakutan. tanpa suara.
halusinasi  Mencoba berfokus  Pergerakan mata
merupakan suatu pada pikiran yang yang cepat.
kesenangan dapat  Respon verbal yang
menghilangkan lambat.
ansietas.  Diam dan
 Pikiran dan berkonsentrasi.
pengalaman sensori
masih ada dalam
kontol kesadaran
NON PSIKOTIK
Tahap 2
 Menyalahkan  Pengalaman sensori  Terjadi peningkatan
 Tingkat kecemasan menakutkan. denyut jantung,
berat secara umum  Merasa dilecehkan pernafasan dan
halusinasi oleh pengalaman tekanan darah.
menyebabkan rasa sensori tersebut.  Perhatian dengan
antipati  Mulai merasa lingkungan
kehilangan kontrol. berkurang.
 Menarik diri dari  Konsentrasi terhadap
orang lain. pengalaman
 NON PSIKOTIK sensorinya.
 Kehilangan
kemampuan
membedakan
halusinasi dengan
realitas
Tahap 3
 Mengontrol.  Klien menyerah dan  Perintah halusinasi
 Tingkat kecemasan menerima ditaati.
berat. pengalaman  Sulit berhubungan
 Pengalaman sensorinya dengan orang lain.
halusinasi tidak (halusinasi)  Perhatian terhadap
dapat ditolak lagi.  Isi halusinasi lingkungan
menjadi atraktif. berkurang, hanya
 Kesepian bila beberapa detik.
pengalaman sensori  Tidak mampu
berakhir. mengikuti perintah
 PSIKOTIK dari perawat, tampak
tremor dan
berkeringat..
Tahap 4
 Klien sudah  Perilaku panik.
dikuasai oleh  Resiko tinggi
halusinasi. mencederai.
 Klien panik.  Agitasi atau kataton
 Tidak mampu
berespon terhadap
lingkungan.

3. Kemungkinan Penyebab
a. Factor predisposisi
1) Biologis
Gangguan perkembangan dan fungsi otak, susunan syaraf-syaraf pusat
dapat membuat gangguan realita. Gejala yang mungkintimbul adalah :
 hambatan dalam belajar, berbicara, daya ingat dan muncul perilaku
,menarik diri.

2) Psikologis
Keluarga, pengasuh dan lingkungan klien sangat mempengaruhi
respon psikologis klien, sikap atau keadaan yang dapat mempengaruhi
gangguan orientasi realitas adalah : penolakan atau tindakan kekerasan
dalam rentang hidup klien.
3) Sosio budaya
Kondisi social budaya mempengaruhi gangguan orientasi realita
seperti : kemiskinan, konflik social budaya (perang, kerusuhan,
bencana alam) dan kehidupan yang terisolasi disertai stress.

b. Factor presipitasi
1) Stresor internal
Dari individu sendiri seperti proses penuaan
2) Stresor eksternal
Dari luar individu seperti keluarga, kelompok masyarakat dan
lingkungan dan bencana.
3) Waktu / lama terpapar stresor
4) jumlah stresor

4. Kemungkinan akibat bila halusinasi tidak teratasi

a. Akibat dari halusinasi
Pasien yang mengalami perubahan persepsi sensori : Halusinasi dapat
beresiko mencedrai diri sendiri, orang lain dan lingkungannya. Resiko
mencederai merupakan suatu tindakan yang kemungkinan dapat
melukai/membahayakan diri sendiri, orang lain dan lingkungan.
b. Tanda dan gejala
- Memperlihatkan permusuhan
- Mendekati orang lain dengan ancaman
- Memberikan kata-kata ancaman dengan rencana melukai
- Menyentuh orang lain dengan cara menakutkan
- Mempunyai rencana untuk melukai

5. Manajemen Halusinasi
Dalam Nursing Intervention Classification (Mccloskey & Bulechek,
2000). Tindakan keperawatan dalam penanganan halusinasi meliputi bina
hubungan terapeutik dan saling percaya, dukung klien bertanggung jawab
terhadap perilakunya, manajemen halusinasi, pendidikan kesehatan: proses
penyakit, dan perawatan serta fasilitasi kebutuhsn belajar.
Adapun tindakan dalam manajemen halusinasi menurut Standar
Asuhan Keperawatan Kesehatan Jiwa Rumah Sakit Grasia Pemerintah
Provinsi Daerah Yogyakarta (2006) adalah:
a. Diskusikan cara baru untuk memutus atau mengontrol halusinasi
b. Bantu klien memilih dan melatih cara memutus atau mengontrol yang
telah dipilih dan dilatih
 c. Beri kesempatan untuk melakukan cara mengontrol atau memutus
halusinasi yang telah dipilih atau dilatih
d. Evaluasi bersama klien cara baru yang telah dipilih atau diterapkan
e. Beri reinforcement positif kepada klien terhadap cara yang dipilih dan
diterapkan
f. Libatkan klien dalam TAK orientasi realita, stimulasi persepsi umum,
dan stimulasi persepsi halusinas
Menurut Stuart (2006) salah satu strategi dalam merawat klien
halusinasi dengan mengkaji gejala halusinasi yaitu:
a. Lama halusinasi
Mengamati isyarat perilaku yang mengindikasikan adanya halusinasi
b. Intensitas
Mengamati isyarat yang mengidentifikasikan tingkat intensitas dan lama
halusinasi
c. Frekuensi
Membantu pasien mencatat banyaknya ha,usinasi yang dialami klien
setiap hari.

1. Penatalaksanaan medis pada halusinasi penglihatan

Penatalaksanaan klien skizoprenia adalah dengan pemberian obat – obatan
dan tindakan lain, yaitu :
a. Psikofarmakologis
Obat – obatan yang lazim digunakan pada gejala halusinasi
pendengaran yang merupakan gejala psikosis pada klien skizoprenia
adalah obat – obatan anti psikosis. Adapun kelompok yang umum
digunakan adalah :
KELAS KIMIA NAMA GENERIK DOSIS HARIAN
(DAGANG)
Fenotiazin Asetofenazin (Tindal) 60-120 mg
Klorpromazin (Thorazine) 30-800 mg
Flufenazine (Prolixine, Permitil) 1-40 mg
Mesoridazin (Serentil) 30-400 mg
Perfenazin (Trilafon) 12-64 mg
Proklorperazin (Compazine) 15-150 mg
Promazin (Sparine) 40-1200 mg
Tioridazin (Mellaril) 150-800mg
Trifluoperazin (Stelazine) 2-40 mg
Trifluopromazin (Vesprin) 60-150 mg
Tioksanten Klorprotiksen (Taractan) 75-600 mg
Tiotiksen (Navane) 8-30 mg
Butirofenon Haloperidol (Haldol) 1-100 mg
Dibenzodiazepin Klozapin (Clorazil) 300-900 mg
Dibenzokasazepin Loksapin (Loxitane) 20-150 mg
Dihidroindolon Molindone (Moban) 15-225 mg
b. Terapi kejang listrik/Electro Compulsive Therapy (ECT)
ECT adalah suatu tindakan terapi dengan menggunakan aliran listrik dan
menimbulkan kejang pada penderita baik tonik maupun klonik. Tindakan
ini adalah bentuk terapi pada klien dengan mengalirkan arus listrik melalui
elektroda yang ditempelkan pada pelipis klien untuk membangkitkan
kejang grandmall.
Indikasi terapi kejang listrik adalah klien depresi pada psikosa manik
depresi, klien schizofrenia stupor katatonik dan gaduh gelisah katatonik.
ECT lebih efektif dari antidepresan untuk klien depresi dengan gejala
psikotik (waham, paranoid, dan gejala vegetatif), berikan antidepresan saja
(imipramin 200-300 mg/hari selama 4 minggu) namun jika tidak ada
perbaikan perlu dipertimbangkan tindakan ECT. Mania (gangguan bipolar
manik) juga dapat dilakukan ECT, terutama jika litium karbonat tidak
berhasil. Pada klien depresi memerlukan waktu 6-12x terapi untuk
mencapai perbaikan, sedangkan pada mania dan katatonik membutuhkan
waktu lebih lama yaitu 10-20x terapi secara rutin. Terapi ini dilakukan
dengan frekuensi 2-3 hari sekali. Jika efektif, perubahan perilaku mulai
kelihatan setelah 2-6 terapi.
c. Terapi aktivitas kelompok (TAK Stimulasi Persepsi)
Terapi Aktivitas Kelompok (TAK) stimulasi persepsi adalah terapii yang
menggunakan aktivitas sebagai stimulus dan terkait dengan pengalaman
dan atau / kehidupan untuk didiskusikan dalam kelompok. Hasill diskusi
kelompok dapat berupa kesepakatn persepsi atau alternatif penyelesaian
masalah. Tujuan umum TAK stimulasi persepsi adalah klien mempunyai
kemampuan untuk menyelesaikan masalah yang di akibatkan oleh paparan
stimulus kepadanya. Sementara, tujuan khususnya :
 1) Klien dapat memmpersiapkan stimuls yang di paparkan kepadanya
dengan tepat
2) Klien dapat menyelesaikan masalah yan timbul ari stimulus yang
di alami.

B. Masalah Keperawatan dan Data yang Perlu Dikaji

1. Masalah Keperawatan
a. Resiko kekerasan terhadap diri dan orang lain
b. Perubahan sensori perseptual : halusinasi
c. Isolasi sosial : menarik diri
d. Hambatan komunikasi verbal
e. Defisit perawatan diri

C. Diagnosa Keperawatan : NANDA

1. Gangguan sensori persepsi: halusinasi (audiotori, visual, perabaan,
pengecapan, dan pengidu) b.d perubahan penerimaan sensori, transmisi
dan integrasi, perubahan sensori persepsi, stress psikologis, stimulus
lingkungan berlebih, stimulus lingkungan tidak mencukupi,
ketidakseimbangan biokimia penyebab distorsi sensori (illusi, halusinasi),
ketidakseimbangan elektrolit, ketidakseimbangan biokimia.
2. Resiko kekerasan terhadap diri sendiri b.d kerusakan kognisi
persepsual,ide bunuh diri, riwayat percobaan bunuh diri multiple, rencana
bunuh diri, status emotional, petunjuk verbal(bicara kematian, lebih baik
tanpa diriku, menanyakan dosis obat yang mematikan), kesehatan
mental(psikosis, gangguan personalitas berat penyalahgunaan alkohol),
konflik hubungan interpersonal, latar belakang keluarga.
3. Isolasi sosial b.d perubahan status mental, tidak mampu dalam
memuaskan hubungan pribadi, nilai social tidak diterima, perilaku social
tidak diterima, sumber personal tidak adekuat, keterkaitan imatur,
perubahan penampilan fisik, perubahan keadaan sejahtera
4. Gangguan pola tidur b.d ketidak nyamanan psikologis yang lama, pola
aktifitas sehari, tempramen, tidur yang sehat tidak adekuat, perubahan
frekuensi dan jadwal tidur, depresi, sendirian, berduka, takut, cemas, lelah,
bosan, antisipasi.
5. Defisit perawatan diri mandi/kebersihan, berpakaian/berhias, toileting,
berhubungan dengan kurang atau penurunan motivasi, lemah atau lelah,
cemas berat, kerusakan kognisi atau perceptual, Nyeri, kerusakan
neurovaskuler, kerusakan musculoskeletal, hambatan lingkungan
6. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan hambatan psikologi
(psikosis, kurang stimulus), perbedaan kebudayaan, penurunan sirkulasi
ke otak, hambatan fisik, kelainan anatomi, tumor otak, perbedaan
berhubungan dengan perkembangan umur, efek samping obat,
keterbatasan lingkungan, ketidakhadiran orang tedekat, perubahan
persepsi, kurang informasi, stress, perubahan konsep diri atau harga diri,
 kondisi fisiologis, perubahan system saraf pusat, kelemahan system
muskulosskeletal, konmdisi emosional.
7. Kurang Pengetahuan berhubungan denganketerbatasan kognitif,
interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk
mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.

NURSING CARE PALNING (NCP)

PASIEN DENGAN GANGGUAN PERSEPSI SENSORI: HALUSINASI

A. PENGKAJIAN FOKUS
1. Faktor Predisposisi
a. Faktor perkembagan terlambat
1) Usia bayi, tdak terpenuhi kebutuhan makanan, minuman dan
rasa aman
2) Usia balita, tidak terpenuhi kebutuhan otonomi
3) Usia sekolah mengalami peristiwa yang terselesaikan
b. Faktor komunikasi dalam keluarga
1) Komunikasi peran ganda
2) Tidak ada komunikasi
3) Tidak ada kehangatan
4) Komunikasi dengan emosi berlebihan
5) Komunikasi tertutup
 6) Orang tua membandingkan anak-anaknya, orang tua yang
otoritas, dan komflik orang tua.
c. Faktor psikologis
Mudah kecewa, mudah putus asa, kecemasan tinggi, menutup diri,
ideal diri tinggi, harga diri rendah, identitas diri tidak jelas, krisis
peran, gambaran diri negative dan koping destruktif.
d. Faktor sosial budaya
Isolasi sosial pada usia lanjut, cacat, sakit kronis, tuntutan lingkungan
yang terlalu tinggi.
e. Faktor biologis
Adanya kejadian fisik berupa atropi otak, pembesaran ventrikel,
perubahan besar, dan bentuk sel koteks limbik.
f. Faktor genetik
Ada pengaruh herediter (keturunan) berupa anggota terdahulu yang
mengalami skizofrenia dan kembar monozigot.
2. Perilaku
Bibir komat-kamit, tertawa sendiri, bicara sendiri, kepala mengangguk-
angguk seperti mendengar sesuatu, tiba-tiba menutup telinga, gelisah,
bergerak seperti mengambil atau membuang sesuatu, tiba-tiba marah dan
menyerang, duduk terpaku, memandang satu arah, menarik diri.
3. Fisik
a. ADL
Nutrisi tidak adekuat bila halusinasi memerintahkan untuk tidak
makan, tidur terganggu karena ketakutan, kurang kebersihan diri atau
tidak mandi, tidak mampu berpartisipasi dalam kegiatan aktifitas fisik
yang berlebihan atau kegiatan ganjil.
b. Kebiasaan
Berhenti dari minuman keras dan penggunaan obat-obatan serta zat
halusinogen dan tingkah laku merusak diri.
c. Riwayat kesehatan
Skizofrenia delirium berhubungan dengan riwayat demam dan
penyalahgunaan obat.
d. Riwayat skizofrenia dalam keluarga
e. Fungsi system tubuh
Perubahan barat badan, hipotermi (demam), neurological perubahan
mood, disorientasi ketidakefektifan endokrin oleh peningkatan
temperature.
4. Status emosi
 Afek tidak sesuai, perasaan bersalah atau malu, sikap negative atau
bermusuhan, kecemasan berat atau panik, suka berkelahi.
a. Isi halusinasi
1) Mendengar atau melihat apa?
2) Suaranya berkata apa?
b. Waktu terjadinya halusinasi
1) Kapan halusinasi terjadi?
c. Situasi pencetus
1) Dalam situasi seperti apa halusinasi muncul?
d. Respon terhadap halusnasi
1) Bagaimana perasaan pasien kalau ada halusinasi
2) Apa yang dilkukan jika halusinasi muncul?
e. Faktor presipitasi
Sosial budaya
Stress lingkungan mengakibatkan respon neurologis maladapatif
1) Penuh kritik
2) Kehilangan harga diri
3) Gangguan hubungan interpersonal
4) Tekanan ekonomi
f. Status mental
a. Persepsi: Halusinasi
1) Pendengaran
2) Penglihatan
3) Perabaan
4) Pengecapan
5) Penghidu
5. Status intelektual
Gangguan persepsi penglihatan, pendengaran, penciuman dan
pengecapan, isi pikir.
Data yang perlu dikaji dari setiap jenis halusinaasi yaitu:
1) Halusinasi pendengaran
a) Data objektif
Bicara sendiri, marah-marah tanpa sebab, menyedangkan telinga kearah
tertentu, menutup telinga
b) Data subjektif
Mendengar suara-suara kegaduhan, mendengar suara yang mengajak
bercakap-cakap, mendengar suara yang menyruh melakukan sesuatu yang
berbahaya.
2) Penglihatan
 a) Data objektif
Menunjuk-nunjuk kearah tertentu, ketakutan dengan sesuatu yang tidak jelas
b) Data subjektif
Melihat bayangan, sinar, bentuk geometris, bentuk kartoon, melihat hantu,
atau monster
3) Perabaan
a) Data objektif
Menggaruk-garuk kulit
b) Data subjektif
Mengatakan ada serangga dipermukaan kulit, merasa seperti tersengat listrik
4) Pengecapan
a) Data objektif
Sering meludah-ludah

b) Data subjektif
Merasa seperti urin, darah atau feses
5) Penciuman
a) Data objektif
Menghidu seperti sedang mencium bau-bauan tertentu, menutup hidung
b) Data subjektif
Membaui bau-bauan seperti darah, urin, feses, kadang-kadang bau itu
menyenangkan
 B. INTERVENSI
NO DIAGNOSA
1 Gangguan sensori persepsi:
halusinasi (audiotori, visual,
perabaan, pengecapan, dan
pengidu) b.d perubahan
penerimaan sensori,
transmisi dan integrasi,
perubahan sensori persepsi,
stress psikologis, stimulus
lingkungan berlebih,
stimulus lingkungan tidak
mencukupi,
ketidakseimbangan biokimia
penyebab distorsi sensori
(illusi, halusinasi),
ketidakseimbangan
elektrolit,
ketidakseimbangan
biokimia.
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI KEPERAWATAN
(NOC) (NIC)
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 2 x Halusinasi Management
pertemuan diharapkan klien mampu menetapkan dan 1. Bangun hubungan saling percaya dengan klien
mengerti realita/kenyataan serta menyingkirkan 2. Monitor dan atur tingkat aktivitas dan stimulasi dari lingkungan
kesalahan persepsi sensori dengan kriteria hasil : 3. Pelihara lingkungan yang aman
Distorted Thought Control (1403): 4. Sediakan tingkat pengawasan pasien
1. Klien mampu mengenal halusinasi 5. Catat tingkah laku klient yang mengindikasikan halusinasi
2. Klien mampu mengendalikan halusinasi 6. Pelihara rutinitas konsisten
3. Klien mampu menyebutkan frekuensi dari 7. Atur konsistensi pemberian perawatan sehari-hari
halusinasi 8. Dukung komunikasi yang jelas dan terbuka
4. Klien mampu menggambarkan isi dari 9. Sediakan kesempatan pada klien untuk mendiskusikan
halusinasi halusinasinya
5. Klien melaporkan penurunan halusinasi 10.Dukung pasien mengekspresikan perasaanya dengan cara yang
6. Klien mampu bertanya mengenai validitas dari tepat
realita 11. Fokuskan kembalipasien pada topic jika komunikasi pasien tidak
7. Klien mampu menjalin hubungan dengan orang tepat untuk lingkunga
lain 12.Monitor halusinasi untuk adanya isi halusinasi kekerasan pada
Skala penilaian: diri atau orang lain
1: Tidak pernah ditunjukkan 13.Dukung klien untuk menggambarkan control pada tingkah laku
2: Jarang ditunjukkan sendiri
3: Kadang ditunjukkan 14.Dukung klien untuk mendiskusikan perasaan dan implus
4: Sering ditunjukkan daripada bertindakpada mereka
5: Selalu ditunjukkan 15. Dukng klien untuk mempalidasi halusinasi dengan orang yang
dipercaya
Cognitive orientation 16.Tunjukan jika ditanya bahwa anda tidak mengalami stimuli yang
1. Mengidentifikasi diri sama
2. Mengenali orang yang penting 17.Hindari berdebat dengan klien tentang validitas darihalusinasi
3. Mengidentifikasi tempat sekarang 18.Fokuskan diskusi pada perasaan saat itu, lebih dari isi halusinasi
4. Mengidentifikasi hari yang benar 19.Sediakan pengobatan rutin antipsikotik dan antianxiety
5. Mengidentifikasi bulan yang benar 20.Sediakan pendidikan pengobatan untuk pasien dan significant
6. Mengidentifikasi tahun yang benar other
7. Mengidentifikasi musim yang benar 21.Monitor pasienuntuk efek samping pengobatan dan efek
Skala : terapeutiknyang diinginkan
1: Tidak pernah ditunjukkan 22.Sediakan keamanan dan kenyamanan pasient yang orang lain
2: Jarang ditunjukkan pada saat pasien tidak mampu mengontrol tingkah laku
3: Kadang ditunjukkan 23.Hentikan atau turunkan pengobatan yang mungkin menyebabkan
4: Sering ditunjukkan halusinasi
5: Selalu ditunjukkan 24.Sediakan pendidikan tentang penyakit pada pasienjika halusinasi
disebabkan oleh penyakit (misalnya delirium, schizophrenia dan
Cognitive ability depresi)
1. Komunikasi yang jelas sewajarnya untuk umur 25.Didik keluarga tentang cara untuk cara untuk mengatasi pasien
dan kemampuan yang mengalami halusinasi
2. Mendemonstrasikan control terhadap kejadian 26.Monitor kemampuan merawat diri
dan situasi 27.Bantu perawatan diri jika diperlukan
3. Memperhatikan 28.Monitor status fisik pasien
4. Konsentrasi 29.Sediakan istirahat yang cukup dan nutrisi
5. Mendemonstrasikan ingatan pendek atau segera 30.Libatkan pasien dalam aktivitas berdasarkan realita yang
6. Mendemonstrasikan ingatan terbaru mungkin mengalihkan dari halusinasi
7. Memproses informasi
8. Membuat keputusan penting
Skala : Cognitive stimulation
1 : Sangat berkompromi 1. Konsultasikan dengan keluarga untuk membangun dasar
2 : Pada intinya berkompromi kognitif klien
3 : Sedang berkompromi 2. Informasikan pada pasien mengenai kejadian yang tidak
4 : Sedikit berkompromi mengancam baru-baru ini
5 : Tidak berkompromi 3. Tawarkan stimulasi lingkungan melalui kontak dengan
 personel yang bervariasi
4. Munculkan perubahan secara berangsur
5. Sediakan kalender
6. Stimulasi memori dengan mengulang pikiran pasien terakhir
yang diekspresikan
7. Bicara pada pasien
8. Sediakan rencana stimulasi persepsi
9. Gunakan tv, radio, atau music sebagai bagian dari program
stimulasi
10. Ijinkan periode istirahat
11. Tempatkan objek familiar dan foto dilingkungan pasien
12. Gunakan pengulangan untuk menyampaikan materi baru
13. Metode bervariasi dalam menyampaikan materi
14. Gunakan alat bantu memori: ceklist, jadwal dan pengumuman
15. Kuatkan atau ulangi informasi
16. Sampaikan informasi sedikit dan konkrit
17. Minta pasien untuk mengulang informasi
18. Gunakan sentuhan terapeutik
19. Sediakan komunikasi verbal dan instruksi tertulis

Environmental management
1. Ciptakan lingkungan yang aman bagi pasien
2. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien berdasarkan tinga
fungsi fisik dan cogniti dan riwayat tingkah laku masa lalu
3. Pindahkan lingkungan yang berbahaya
4. Pindahkan obyek yang berbahaya dari lingkungan
5. Amankan dengan menggunaka penghalang tempat tidur
6. jika tepat
7. Awasi pasien selama aktifitas diluar ruangan dengan cara yang
 tepat
8. Sediakan tempat tidur dengan ketinggian yang rendah dengan
cara yang tepat
9. Sediakan alat bantu dengan cara yang tepat
10. Tempatkan objek sehingga dapat dijangkau
11. Sediakan ruangan sendiri jika diindikasikan
12. Sediakan tempat tidur yang bersih dan nyaman
13. Turunkan stimulus lingkungan dengan cara yang tepat
14. Hindari tereksposure yang tidak diperlukan aliran udara terlalu
panas, atau kipas angin
15. Control atau cegah suara yang berlebihan atau yang tidak
diinginkan jika memungkinkan
16. Batasi pengunjung

Reality orientation
1. Penggunaan pendekatan yang konsisten pada saat interaksi
dengan pasien dan merefleksikan kebutuhan utama dan
kemampuan pasien
2. Informasika kepada pasien tentang orang, tempat dan waktu
3. Hindari frustasi pasien dengan pertanyaan tentang orientasi
yang membingungkan yang tidak dapat dijawabsediakan
lingkungan fisik yang konsisten dan rutinitas harian
4. Sediakan akses bagi objek yang familiar
5. Hindari situasi yang tidak familiar
6. Siapkan pasien untuk perubahan yang akan datangpada
rutinitas yang bias dilakukan dan perubahan pada lingkungan
sebelum terjadi
7. Sediakan pemberi perawatan yang familiar dengan pasien
8. Sediakan objek yang mensimbolkan identitas gender
 9. Dukung penggunaan alat yang dapat meningkatkan input
sensori (missal kacamata, alat bantu dengar)
10. Sediakan istirahat tidur yang adekuat
11. Sediakan akses untuk kabar kejadian terbaru
12. Dekati pasien dari depan dengan pelan
13. Sapa klien dengan namanya saat interaksi
14. Unakan pendekatan kalem dan tidak terburu buru pada saat
berinteraksi dengan pasien
15. Bicara dengan pasien dengan perilaku yang pealn dengan
volume yang tepat
16. Ulangi verbalisasi jika diperlukan
17. Beri perintah sederhana pada suatu waktu
18. Libatkan pasien dalam hal aktifitas yang konkret misal ADLs
19. Libatkan pasien pada grup
20. Monitor untuk perubahan sensasi dan orientasi

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI KEPERAWATAN

(NOC) (NIC)
2. Resiko kekerasan terhadap Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama …x 24 Emotional support
diri sendiri b.d kerusakan jam diharapkan klien mampu mengontrol diri dan 1. Diskusikan dengan pasien tentang pengalaman emosi
kognisi persepsual,ide perilaku kekerasan tidak terjadi dengan kriteria hasil : 2. Dukung penggunaan mekanisme yang tepat
bunuh diri, riwayat Impulse Control (1405): 3. Bantu pasien mengenali perasaannya seperti cemas, marah atau
percobaan bunuh diri 1. Mampu mengidentifikasi perilaku emosi kesedihan
multiple, rencana bunuh 2. Mampu mengidentifikasi perasaan yang 4. Mendengarkan ungkapan perasaaan klien dan menanamkan
diri, status emotional, mendorong kearah kekerasan kepercayaan
petunjuk verbal(bicara 3. Mampu mengidentifikasi konsekuensi dari 5. Diskusikan konsekuensi dari tidak menghadapi rasa bersalah
kematian, lebih baik tanpa perilaku kekerasan terhadap diri dan orang lain dan malu
diriku, menanyakan dosis 4. Mampu menghindari situasi dan lingkungan yang 6. Fasilitasi pasien untuk mengidentifikasi pola respon yang biasa
obat yang mematikan), beresiko menimbulkan perilaku kekerasan dilakukan pada saat mengatasi rasa takut
kesehatan mental(psikosis, 5. Menyatakan secara lisan mampu mengendalikan 7. Sediakan dukungan selama penolakan, marah tawar menawar
gangguan personalitas berat emosi dan fase penerimaan dari berduka
penyalahgunaan alkohol), 6. Mempertahankan pengendalian diri tanpa adanya 8. Identifikasi fungsi marah, frustasi, dan kegusaran klien
konflik hubungan pengawasan 9. Dukung pembicaraan atau biarkan pasien menangis sebagai alat
interpersonal, latar belakang untuk menurunkan emosi
keluarga. 10. Temani klien dan sediakan jaminan keamanan selama periode
Skala penilaian cemas
1: Tidak pernah ditunjukkan 11. Sediakan bantuan dalam membuat keputusan
2: Jarang ditunjukkan 12. Turunkan kebutuhan dalam fungsi kognisi pada saat pasien
3: Kadang ditunjukkan sakit atau lelah
4: Sering ditunjukkan 13. Rujuk konseling dengan cara yang tepat
5: Selalu ditunjukkan
Environmental management
Risk detection: 1. Ciptakan lingkungan yang aman bagi pasien
1. Mengenali tanda dan gejala yang menandai adanya 2. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien berdasarkan tingkat
resiko mencederai diri fungsi fisik dan cognitif dan riwayat tingkah laku masa lalu
2. Mengidentifikasi potenzia resiko kesehatan 3. Pindahkan lingkungan yang berbahaya
3. Mencari validasi dari resiko yang dirasakan 4. Pindahkan obyek yang berbahaya dari lingkungan
4. Memperoleh pengetahuan dari riwayat keluarga 5. Amankan dengan menggunaka penghalang tempat tidur jika
Skala: tepat
1 : Tidak pernah ditunjukkan 6. Awasi pasien selama aktifitas diluar ruangan dengan cara yang
2 : Jarang ditunjukkan tepat
3 : Kadang ditunjukkan 7. Sediakan tempat tidur dengan ketinggian yang rendah dengan
4 : Sering ditunjukkan cara yang tepat
5 : Selalu ditunjukkan 8. Sediakan alat bantu dengan cara yang tepat
Distorted Thought Control (1403): 9. Tempatkan objek sehingga dapat dijangkau
1. Klien mampu mengenal halusinasi
2. Klien mampu mengendalikan halusinasi
3. Klien mampu menyebutkan frekuensi dari halusinasi
4. Klien mampu menggambarkan isi dari halusinasi
5. Klien melaporkan penurunan halusinasi
6. Klien mampu bertanya mengenai validitas dari realita
7. Klien mampu menjalin hubungan dengan orang lain
Skala penilaian:
1 : Tidak pernah ditunjukkan
2 : Jarang ditunjukkan
3 : Kadang ditunjukkan
4 : Sering ditunjukkan
5 : Selalu ditunjukkan
10. Sediakan ruangan sendiri jika diindikasikan
11. Sediakan tempat tidur yang bersih dan nyaman
12. Turunkan stimulus lingkungan dengan cara yang tepat
13. Hindari tereksposure yang tidak diperlukan aliran udara terlalu
panas, atau kipas angin
14. Control atau cegah suara yang berlebihan atau yang tidak
diinginkan jika memungkinkan
Activity Therapy
1. Berkolaborasi dengan terapis lain dalam memberikan terapi
aktivitas
2. Ajak pasien untuk berkomitmen tentang peningkatan jumlah
aktivitas
3. Ajak pasien untuk mengenal aktivitas yang disenangi
4. Identifikasi adanya penurunan minat pada saat beraktivitas
5. Ajak pasien untuk ikut serta dalam terapi aktivitas kelompok
6. Berikan terapi yang tidak berkompetisi dan aktif
7. Bantu pasien dan keluarga untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam aktifitas
8. Bantu pasien membuat jadwal periode yang spesifik dalam
hal aktivitas
9. Sediakan aktifitas motorik untuk menghilangkan ketegangan
otot
10. Bantu dalam aktifitas fisik teratur
11. Berikan reinforcement positif atas apa yang telah dicapai
pasien
12. Monitor keadaan respon emosional, fisik, social, dan
spiritual terhadap aktivitas yang dilakukan
Medication administration (2300):
1. Mengembangkan dan menggunakan lingkungan yang
memaksimalkan administrasi aman dan efisien obat
2. Ikuti lima hak administrasi pengobatan
3. Verifikasi urutan resep atau obat sebelum memberikan
obat
4. Memantau kemungkinan alergi obat, interaksi, dan
kontraindikasi
5. Catatan alergi pasien sebelum pengiriman setiap obat dan
obat terus, sesuai
6. Pastikan bahwa hipnotik, narkotika, dan antibiotik baik
dihentikan atau mengatur kembali pembaharuan tanggal
mereka
7. Catatan tanggal kedaluwarsa pada wadah obat
8. Siapkan obat menggunakan peralatan dan teknik yang
tepat untuk pemberian obat
9. Batasi pemberian obat tidak diberi label dengan benar
10. Memonitor tanda-tanda vital dan nilai-nilai laboratorium
sebelum pemberian obat, sesuai
11. Membantu pasien dalam minum obat
12. Berikan obat menggunakan teknik dan rute yang tepat
13. Anjurkan pasien dan keluarga tentang tindakan yang
diharapkan dan efek samping obat
14. Memantau pasien untuk efek terapi obat
15. Memantau pasien untuk efek samping, toksisitas, dan
interaksi obat diberikan
16. Dokumen administrasi pengobatan dan respon pasien,
sesuai dengan protokol lembaga
NO DIAGNOSA
3. Isolasi sosial b.d perubahan
status mental, tidak mampu
dalam memuaskan
hubungan pribadi, nilai
social tidak diterima,
perilaku social tidak
diterima, sumber personal
tidak adekuat, keterkaitan
imatur, perubahan
penampilan fisik, perubahan
keadaan sejahtera
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI KEPERAWATAN
(NOC) (NIC)
Klien diharapkan mampu bersosialisasi dengan optimal Socialization enhancement
Setelah dilakukan intervensi selama x pertemuan 1. Dukung pengembangan keterlibatan dalam hubungan yang
interaksi social optimal dengan kreteri hasil : telah terbina
Family Environment Internal (2601) 2. Meningkatkan kesabaran dalam mengembangkan hubungan
1. Ikut serta dalam kegiatan bersama keluarga 3. Meningkatkan hubungan dengan orang yang mempunyai
2. Pasien dapat berkomunikasi dengan keluarga ketertarikan dan tujuan yang sama
3. mampu menerima kunjungan dari teman atau 4. Dukung aktifitas sosial dan komunitas
anggota keluarga 5. Dukung pasien untuk mau berbagi masalah yang dimiliki
4. Saling mendukung dengan anggota keluarga dengan orang lain
Skala penilaian 6. Dukung kejujuran dalam menunjukkan jati diri pasien paa
1 : Tidak ditunjukkan orang lain.
2 : Jarang ditunjukkan 7. Dukung ketertarikan baru secara menyeluruh
3 : Kadang ditunjukkan 8. Dukung menghormati orang lain
4 : Sering ditunjukkan 9. Rujuk pasien pada grup analisis transaksional atau program
5 : Selalu ditunjukkan dimana memahami transaksi dapat ditingkatkan dengan tepat
10. Beri umpan balik dari kemajuan dalam perawatan mengenai
penampilan personal atau aktivitas lain
Social Interaction skills 11. Bantu pasien meningkatkan kesadaran mengenai kekuatan
1. Kerjasama dan batasan dalam berkomunikasi dengan orang lain
2. Sensitive 12. Gunakan bermain peran untuk mempraktekkan peningkatan
3. Kemampuan untuk berhubungan dengan orang keterampilan dan teknik komunikasi
lain 13. Sediakan model peran yang mengekspresikan marah dengan
4. Kemampuan untuk menjalin hubungan dengan cara yang tepat
orang lain 14. Mengkonfrontasi mengenai kerusakan penilaian oleh pasien
5. Kehangatan 15. Beri umpan balik pada saat pasien mampu memahami hal
6. Kemampuan untuk bersikap relaks yang lain
Dengan skala : Activity therapy
1. Tidak pernah 1. Berkolaborasi dengan terapis lain dalam memberikan terapi
2. Terbatas aktivitas
3. Kadang-kadang 2. Ajak pasien untuk berkomitmen tentang peningkatan jumlah
4. Sering aktivitas
5. Selalu 3. Ajak pasien untuk mengenal aktivitas yang disenangi
4. Identifikasi adanya penurunan minat pada saat beraktivitas
5. Ajak pasien untuk ikut serta dalam terapi aktivitas kelompok
6. Berikan terapi yang tidak berkompetisi dan aktif
7. Bantu pasien dan keluarga untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam aktifitas
8. Bantu pasien membuat jadwal periode yang spesifik dalam
hal aktivitas
9. Sediakan aktifitas motorik untuk menghilangkan ketegangan
otot
10. Bantu dalam aktifitas fisik teratur
11. Berikan reinforcement positif atas apa yang telah dicapai
pasien
12. Monitor keadaan respon emosional, fisik, social, dan
spiritual terhadap aktivitas yang dilakukan
Behavior modification:
1. Bantu pasien mengidentifikasi masalah
dari kurangnya ketrampilan sosial.
2. Dukung pasien untuk
memverbalisasikan perasaannya berkaitan dengan masalah
interpersonal.
3. Bantu pasien mengidentifikasi hasil
yang diinginkan dalam hubungan interpersonal atau situasi
yang problematik.
4. Bantu pasien mengidentifikasi
kemungkinan tindakan dan konsekuensi dari hubungan
interpersonal/ sosialnya.
5. Identifikasi ketrampilan sosial yang
spesifik yang akan menjadi fokus training.
6. Bantu pasien mengidentifikasi step
tingkah laku untuk mencapai ketrampilan sosial.
7. Sediakan model yang menunjukkan
step tingkah laku dalam konteks situasi yang berarti bagi
pasien.
8. Bantu pasien bermain peran dalam step
tingkah laku.
9. Sediakan umpan balik (penghargaan
atau reward) bagi pasien jika pasien mampu menunjukkan
ketrampilan sosial yang ditargetkan.
10. Didik orang lain yang signifikan bagi
pasien (keluarga, grup, pimpinan) dengan cara yang tepat
mengenai tujuan dan proses training ketrampilan sosial.
11. Libatkan orang lain yang signifikan
bagi pasien dalam session trai ning ketrampilan sosial
(bermain peran) dengan pasien, dengan cara yang tepat.
12. Sediakan umpan balik untuk pasien
dan orang lain yang signifikan tentang ketepatan dari respon
sosial dalam situasi training.
13. Dukung pasien dan orang lain yang
signifikan untuk mengevaluasi hasil dari interaksi sosial,
memberikan reward pada diri sendiri untuk hasil yang positif
dan penyelesaian masalah yang hasilnya masih kurang dari
yang diharapkan.
Mood management
1. Menentukan apakah pasien saat ini berada pada resiko
keamanan pada diri atau orang lain
2. Memulai tindakan pencegahan yang dibutuhkan untuk
mengamankan pasien atau orang lain dari bahaya kerusakan
fisik
3. Monitor kemampuan perawatan diri
4. Monitor asupan cairan dan nutrisi
5. Bantu pasien untuk memelihara hidrasi yang adekuat
6. Monitor status fisik dari pasien
7. Monitor dan mengatur tingkat aktivitas dan stimulasi
lingkungan sesuai dengan kebutuhan pasien
8. Bantu pasien dalam memelihara siklus normal dari
tidur/bangun
9. Sediakan kesempatan untuk aktivitas fisik
10. Monitor fungsi cogniti
11. Bantu pasien dalam menaidetifikasi pemicu dari moodnya
yang terganggu
12. Dukung pasien dengan cara yang tepat untuk mengambil
peran aktif dalam penanganan dan rehabilitasi
13. Bantu mengidentifikasi sumber yang tersedia dan kekuatamn
pribadi
14. Ajarkan koping baru keterampilan pemecahan masalah
15. Sediakan restrukturisasi kognitif yang tepat
16. Bantu pasien untuk secara sadar memonitor perasaan
NO DAGNOSA
4. Gangguan pola tidur b.d ketidak
nyamanan psikologis yang lama, pola
aktifitas sehari, tempramen, tidur yang
sehat tidak adekuat, perubahan frekuensi
dan jadwal tidur, depresi, sendirian,
berduka, takut, cemas, lelah, bosan,
antisipasi.
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI KEPERAWATAN
(NOC) (NIC)
Setelah dilakukan intervensi selama x pertemuan klien Sleep enhancement
dapat tidur dengan adekuat dengan kreteri hasil : 1. tentukan pola tidur atau aktifitas klien
Sleep (0004) 2. perkiraan siklus kebiasaan bangun
1. Jam tidur teramati atau tidur klien dalam rencana perawatan
2. pola tidur 3. tentukan pengaruh penggunaan obat
3. kualitas tidur pada pola tidur
4. efisiensi tidur (perbandingan waktu tidur atau 4. monitor atau catat pola tidur dan
total waktu mencoba tidur) jumlah waktu tidur
5. gangguan tidur 5. atur lingkungan yang nyaman
6. rutinitas tidur 6. fasilitasi pemeliharaan kebiasaan tidur
7. tidur sesuai untuk usia rutin, isyarat sebelum tidurdan barang-barang yang
8. terjaga dalam waktu yang tepat sudah lasim
9. EEG dalam rentang yang diharapkan 7. atur jadwal pengobatan untuk
10. vital sign dalam rentang yang diharakan membantu siklus tidur atau bangunpasien
8. atur siklus lingkungan untuk
mempertahankan siklus siang malam yang normal
Skala penilaian 9. Bantu klien mengurangi tingkat stress
1 : Sangat berkompromi sebelum tidur
2 : Pada intinya berkompromi 10. diskusikan dengan klien dan keluarga
3 : Sedang berkompromi mengenai ukuran kenyamanan teknik
 4 : Sedikit berkompromi meningkatkan waktu tidur dan perubahan gaya hidp
5 : Tidak berkompromi yang dapat mempengaruhi tidur yang optimal

Rest: Environmental management : comfort

1. Jumlah istirahat 1. Batasi pengunjung
2. Pola istirahat 2. Pilih teman sekamar dengan memperhatikan
3. Kualitas istirahat lingkungan jika memungkinkan
4. Secara fisik baik 3. Mencegah gangguan dan mempertimbangkan
5. Secara mental baik periode istirahat
6. Merasa remaja setelah istirahat 4. Menyediakan kebersihan dan kenyamanan tempat
tidur
Skala : 5. Menjaga temperature ruangan untuk kenyamanan
1. Sangat berkompromi klien
2. Pada intinya berkompromi 6. Sediakan atau hilangkan selimut untuk mendukung
3. Sedang berkompromi kenyamanan
4. Sedikit berkompromi 7. Lakukan penyesuaian pencahayaan untuk
5. Tidak berkompromi kebutuhan aktifitas individu
8. Kontrol atau cegah suara gaduh berlebih
Anxiety control : 9. Fasilitasi kebersikan untuk kenyamanan individu
1. Monitor intensitas cemas 10. Posisikan pasien pada facilita kenyamanan
2. Membuang tanda cemas 11. Monitor kulit, khususnya bagian badan atas atas
3. Menurunkan stimulus lingkungan saat muncul tekanan dan iritasi
kecemasan
4. Mencari informasi untuk mneurunkan cemas Simple relaxation therapy:
5. Menggunakan teknik relaksasi untuk menurunkan 1. uraikan dasar pemikiran dari relaksasi dan
cemas manfaat, batas dan jenis relakksasi yang tersedia
6. Memelihara hubungan 2. tentukan apakah intervensi relaksasi dimasa lalu
7. Memelihara konsentrasi telah dilakukan dan telah bermanfaat
8. Melaporkan tidak ada penyimpangan persepsi 3. pertimbangkan kesediaan individu untuk
 sensory berpartisipasi, kemampuan berpartisipasi
9. Tidak ada perilaku yang menunjukkan kecemasan 4. sediakan uraian yang terperinci tentang
intervensi relaksasi
5. sediakan ketenangan, dan kenyamanan
temperatur
Skala : 6. instruksikan pasien untuk menggunakan posisi
1 : Tidak ditunjukkan yang nyaman saat tidur
2 : Jarang ditunjukkan 7. instruksikan pada pasien untuk santai dan
3 : Kadang ditunjukkan menikmati
4 : Sering ditunjukkan 8. gunakan suara yang pelan dan lambat
5 : Selalu ditunjukkan 9. demonstrasikan teknik relaksasi pada pasien
10. ulangi demonstrasi teknik relaksasi
11. mengantisipasi kebutuhan dan penggunaan dari
relaksasi
12. evaluasi dan dokumentasikan respon terhadap
terapi relaksasi

5 Defisit perawatan diri mandi/kebersihan Setelah dilakukan dilakukan tindakan keperawatan Self care assistance : bathing/hygiene
Faktor yang berhubungan (NANDA) : selama 3 X pertemuan klien mampu melakukan 1. monitor kemampuan klien melakukan perawatan diri
1. kurang atau penurunan motivasi perawatan diri/memenuhi kebutuhan personal hygiene. secara mandiri
2. lemah atau lelah Kriteria hasil: 2. identifikasi bersama klien hambatan yang dialami
3. cemas berat Self care : activity daily living (ADL) dalam perawatan diri
4. tidak mampu merasakan bagian 1. makan a. Fisik : adanya keterbatasan gerak/aktifitas,
tubuh 2. berpakaian penyakit fisik, kelemahan,dll
5. kerusakan kognisi atau perceptual 3. toileting b. Intelektual: penolakan
6. nyeri 4. mandi c. Emosi : kondisi labil, akut/kronis
7. kerusakan neurovaskuler 5. berhias d. Social : ketidakmampuan klien mengendalikan
8. kerusakan musculoskeletal 6. kebersihan perilaku
9. hambatan lingkungan 7. kebersihan mulut 3. Diskusikan bersama klien keuntungan/manfaat
 8. penampilan kebersihan diri
Skala 4. Bantu klien menentukan tindakan untuk
1 = tergantung pada bantuan mandi/kebersihan diri
2 = sering tergantung pada bantuan 5. sediakan peralatan mandi, sabun, sampo, handuk,
3 = kadang-kadang tergantung bantuan sikat gigi, pasta gigi, air yang cukup
4 = jarang tergantung bantuan 6. berikan bantuan sampai klien dapat mandiri dalam
5 = tidak tergantung bantuan perawatan dirinya
7. evaluasi perasaan klien setelah mandi
self-care : bathing 8. berikan reinforcemen terhadap kemajuan klien
1. pasien menyebutkan manfaat kebersihan diri dalam melakukan kebersihan diri.
2. pasien bersedia mandi
3. menyiapkan perlengkapan mandi
4. mengatur suhu air
5. mandi di kamar mandi
6. membersihkan badan
7. mengeringkan badan
Skala
1 = tergantung pada bantuan
Defisit perawatan diri : berpakaian/berhias 2 = sering tergantung pada bantuan
Faktor yang berhubungan (NANDA) : 3 = kadang-kadang tergantung bantuan
1. kurang atau penurunan motivasi 4 = jarang tergantung bantuan
2. lemah atau lelah 5 = tidak tergantung bantuan
3. cemas berat
4. tidak nyaman Self care : Hygiene
5. kerusakan kognisi atau perceptual 1. mencuci tangan
6. nyeri 2. menggunakan deodorant
7. kerusakan neurovaskuler 3. membersihkan area perineal
8. kerusakan musculoskeletal 4. membersihkan telinga
9. hambatan lingkungan 5. membersihkan hidung

Defisit perawatan diri toileting
Faktor yang berhubungan (NANDA) :
6. perawatan kebersihan mulut
Skala
1 = tergantung pada bantuan
2 = sering tergantung pada bantuan
3 = kadang-kadang tergantung bantuan
4 = jarang tergantung bantuan
5 = tidak tergantung bantuan
Setelah dilakukan dilakukan tindakan keperawatan
selama 3 X pertemuan klien mampu melakukan
perawatan diri/memenuhi kebutuhan personal hygiene.
Kriteria hasil:
Self care : activity daily living (ADL)
1. makan
2. berpakaian
3. toileting
4. mandi
5. berhias
6. kebersihan
7. kebersihan mulut
8. penampilan
Skala
1 = tergantung pada bantuan
2 = sering tergantung pada bantuan
3 = kadang-kadang tergantung bantuan
4 = jarang tergantung bantuan
5 = tidak tergantung bantuan
Self care : Dressing
1. memilih pakaian
Self care assistance : grooming/dressing
1. monitor kemampuan klien dalam berpakaian dan
berhias
2. identifikasi adanya kemunduran sensori, kognitif
dan psikomotor yang menyebabkan klien
mempunyai kesulitan dalam berpakaian dan berhias
3. diskusikan dengan klien kemungkinan adanya
hambatan dalam berpakaian dan berhias
4. gunakan komunikasi/instruksi yang mudah
dimengerti klien untuk mengakomodasi keterbatasan
kognitif klien
5. sediakan baju bersih dan sisir, jika mungkin bedak,
parfum,dsb
6. dorong klien untuk mengenakan baju sendiri dan
memasang kancing dengan benar
7. berikan bantuan kepada klien jika perlu
8. evaluas perasaan klien setelah berpakaian dan
berhias
9. berikan reinforcement atas keberhasilan klien
berpakaian dan berhias
1. kurang atau penurunan motivasi 2. mengambil pakaian
2. lemah atau lelah 3. memakai pakaian
3. cemas berat 4. melepas pakaian
4. kerusakan status mobilitas 5. mengkancingkan baju
5. kerusakan kognisi atau perceptual 6. memakai sepatu
6. nyeri Skala
7. kerusakan neuromuskuler 1 = tergantung pada bantuan
8. kerusakan musculoskeletal 2 = sering tergantung pada bantuan
9. hambatan lingkungan 3 = kadang-kadang tergantung bantuan
10. kerusakan kemampuan transfer 4 = jarang tergantung bantuan
5 = tidak tergantung bantuan
Self care : Hygiene
1. mencuci tangan
2. menggunakan deodorant
3. membersihkan area perineal
4. membersihkan telinga
5. membersihkan hidung
6. perawatan kebersihan mulut
Skala
1 = tergantung pada bantuan
2 = sering tergantung pada bantuan
3 = kadang-kadang tergantung bantuan
4 = jarang tergantung bantuan
5 = tidak tergantung bantuan
Self care: Grooming
1. mencuci rambut/sampo
2. menyisir rambut
3. bercukur
4. mengenakan rias
5. menjaga jari/kuku
6. menggunakan cermin
Skala
1 = tergantung pada bantuan
2 = sering tergantung pada bantuan
3 = kadang-kadang tergantung bantuan Self care assistance toileting
4 = jarang tergantung bantuan 1. monitor kemampuan klien dalam pemenuhan
5 = tidak tergantung bantuan kebutuhan eliminasi
2. kaji adanya kemunduran kemampuan klien ke
Setelah dilakukan dilakukan tindakan keperawatan kamar mandi/toilet
selama 3 X pertemuan klien mampu melakukan 3. kaji keterbatasan klien dalam pemenuhan eliminasi
perawatan diri/memenuhi kebutuhan personal hygiene. 4. diskusikan dengan klien keuntungan bab/bak
Kriteria hasil: disembarang temapat
Self care : activity daily living (ADL) 5. diskusikan masaslah yang ditimbulkan bila bab/bak
1. makan disembarang tempat
2. berpakaian 6. berikan instruksi yang singkat jelas dan mudah
3. toileting dimengerti oleh klien
4. mandi 7. Bantu klien untuk memutuskan/mengambil alat
5. berhias bantu yang diperlukan dalam pemenuhan kebutuhan
6. kebersihan eliminasinya
7. kebersihan mulut 8. sediakan alat bantu (pispot, urinal,dsb) di kamar
8. penampilan klien
Skala 9. evaluasi perasaan klien
1 = tergantung pada bantuan 10. berikan reinforcement terhadap kebersihan klien
2 = sering tergantung pada bantuan menentukan pilihan yang tepat dalam pemenuhan
3 = kadang-kadang tergantung bantuan eliminasinya
4 = jarang tergantung bantuan
5 = tidak tergantung bantuan
Self care : toileting
1. merespon kandung kemih/keinginan BAK
2. merespon keinginan BAB
3. klien memutuskan untuk bab/bak di kamar mandi
4. melepas pakaian
5. memposisikan diri di kamar mandi
6. mengosongkan kandung kemih/bowel
7. membersihkan diri setelah BAB/BAK
8. mengenakan pakaian

Skala
1 = tergantung pada bantuan
2 = sering tergantung pada bantuan
3 = kadang-kadang tergantung bantuan
4 = jarang tergantung bantuan Self care assistance : feeding
5 = tidak tergantung bantuan 1. monitor kemampuan klien makan
2. identifikasi bersama klien factor-faktor penyebab
Setelah dilakukan dilakukan tindakan keperawatan klien tidak mau makan
selama 3 X pertemuan klien mampu melakukan 3. identitas adanya hambatan makan
perawatan diri/memenuhi kebutuhan personal hygiene. 4. diskusikan dengan klien fungsi makanan bagi
Kriteria hasil: kebersihan
Self care : activity daily living (ADL) 5. diskusikan dengan klien akibat kurang/tidak mau
1. makan makan
2. berpakaian 6. bantu klien memutuskan untuk makan
3. toileting 7. Bantu kebersihan mulut sebelum memulai makan
4. mandi 8. ajak klien makan bersama di ruang makan
5. berhias 9. jaga temperature/suhu makanan
6. kebersihan 10. berikan bantuan makan sesuai kondisi klien
7. kebersihan mulut 11. tempatkan klien pada posisi makan yang nyaman
8. penampilan 12. catat intake makanan sesuai kebutuhan

6. Kerusakan komunikasi verbal
berhubungan dengan hambatan
psikologi (psikosis, kurang
stimulus), perbedaan kebudayaan,
penurunan sirkulasi ke otak,
hambatan fisik, kelainan anatomi,
tumor otak, perbedaan
berhubungan dengan
perkembangan umur, efek
Skala 13. evaluasi perasaan klien setelah makan
1 = tergantung pada bantuan 14. berikan reinforcement terhadap kemajuan klien.
2 = sering tergantung pada bantuan
3 = kadang-kadang tergantung bantuan
4 = jarang tergantung bantuan
5 = tidak tergantung bantuan
Self care : eating
1. menyiapkan makanan
2. menggunakan alat-alat makan
3. menata makanan di alat makan
4. menyiapkan minum di cangkir/gelas
5. makan dengan tangan dan alat makan/sendok
6. minum dengan cangkir/gelas
7. mengunyah/menelan makanan
Skala
1 = tergantung pada bantuan
2 = sering tergantung pada bantuan
3 = kadang-kadang tergantung bantuan
4 = jarang tergantung bantuan
5 = tidak tergantung bantuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Communication Enhanchement : speech
selama .. X 24 jam diharapkan klien 1. Ajak pasien untuk berkomunikasi
mampu berkomunikasi verbal yang baik 2. Libatkan keluarga pasien untuk berkomunikasi
dengan orang lain dengan indikator 3. Biarkan pasien untuk mendengarkan pembicaraan secara teratur
Communication Ability 4. Berikan pengingat secara lisan
1. Menggunakan bahasa tertulis 5. Bukalah satu percakapan yang sederhana
2. Menggunakan bahasa lisan 6. Dengarkan pada saat pasien bicara
3. Menggunakan bahasa isyarat 7. Gunakan kata kata yang mudah dan kalimat pendek pada saat
4. Menggunakan bahasa tubuh berkomunokasi
samping obat, keterbatasan
lingkungan, ketidakhadiran orang
tedekat, perubahan persepsi,
kurang informasi, stress,
perubahan konsep diri atau harga
diri, kondisi fisiologis, perubahan
system saraf pusat, kelemahan
system muskulosskeletal,
konmdisi emosional.
5. Membalas pesan langsung dengn 8. Batasi diri untuk tidak bicara dengan menggunakan kata kata
tepat yang keras pada pasien
Dengan skala : 9. Gunakan gambar gambar apabila perlu
1. Tidak pernah 10. Gunakan bahasa tubuh untuk mendukung
2. Terbatas 11. Latih pasien untuk mengulang kata katanya
3. Kadang-kadang 12. Berikan pujian atas usaha pasien
4. Sering 13. Gunakan percakapan yang menarik bagi pasien
5. Selalu Active listening
Cognitive ability 1. Buat tujuan yang jelas saat interaksi
1. Komunikasi yang jelas sewajarnya 2. Tunjukkan ketertarikan pada pasien
untuk umur dan kemampuan 3. Dukung ekspresi pereasaan
2. Mendemonstrasikan control terhadap 4. Berfkus secara total pada interaksi dengan menekan
kejadian dan situasi persangkaan, bias, asumsi, asyik dengan asumsi pribadi dan
3. Memperhatikan distraksi lain
4. Konsentrasi 5. Berhati-hati dengan kondisi fisik menunjukkan yang pesan
5. Mendemonstrasikan ingatan pendek nonverbal
atau segera 6. Dengarkan pesan tersembunyi yang tidak nampak saat
6. Mendemonstrasikan ingatan terbaru percakapan
7. Memproses informasi 7. Hati-hatilah terhadapkata-kata yang dihindari seperti juga pesan
8. Membuat keputusan penting nonverbal yang mengikuti kata yang diekspresikan
Skala : 8. Identifikasi tema yang dominan
1: Sangat berkompromi 9. Tentukan arti dari pesan dengan merefleksikan pada tingkah
2: Pada intinya berkompromi laku pengalaman masa lalu dan situasi saat ini
3: Sedang berkompromi 10. Identifikasi waktu respon yang merefleksikan pemahaman dari
4: Sedikit berkompromi pesan yang diterima
5: Tidak berkompromi 11. Klarifikasi pesan melalui pertanyaan dan umpan balik
12. Periksa atau buktikan pemahaman dari pesan
Communication : receptive ability 13. Gunakan tahap-tahap dari interaksi untuk menemukan arti dari
1. Menginterpretasikan bahasa tulisan tingkah laku
 2. Menginterpretasikan bahasa lisan 14. Hindari ambata untuk mendengar aktif .
3. Menginterpretasikan gambar Anxiety reduction
4. Menginterpretasikan tanda bahasa 1. Gunakan pendekatan yang kalemdan memberikan jaminan
5. Menginterpretasikan bahasa 2. Jelaskan tingkah laku pasien yang diharapkan
nonverbal 3. Jelaskan semua prosedur meliputi sensasi yang mungkin dialami
6. Mengakui adanya pesan diterima selama prosedur
Skala : 4. Pahami perspektif pasien atau situasi yang penuh stres
1: Sangat berkompromi 5. Sediakan informasi factual tentang diagnosis penanganan dan
2: Pada intinya berkompromi prognosis
3: Sedang berkompromi 6. Temani pasien untuk mendukung keamanan dan menurunkan
4: Sedikit berkompromi rasa takut
5: Tidak berkompromi 7. Dukung pasien untuk menemani, dengan cara yang tepat
8. Sediakan objek yang menandakan keamanan
9. Beriakn neck rub dengan cara yang tepat
10. Dukung aktivitas yang tidak kompetitif dengan cara yang teapt
11. Jagalah alat penanganan jauh dari penanganan
12. Dengarkan dengan penuh perhatian
13. Kuatkan tinga laku dengan cara yang tepat
14. Ciptakan atmosfer untuk memfasilitasi rasa percaya
15. Dukung verbalisasi dari perasaan, persepsi, dan rasa takut
16. Identifikasi kapan saat tinga cemas deruba
17. Sediakan aktivitas diversional untuk menurunkan ketegangan
18. Bantu pasien untuk mengidentifikasi situasi yang menciptakan
cemas
19. Control stimuli, dengan cara yang teapt untuk kebutuhan pasien
20. Dukung penggunaan mekanisme defensive dengan cara yang
tepat
21. Bantu pasien untuk menjelaskan deskripsi relistik tentang
kejadian yang akan dialami
22. Tentukan kemampuan pasien untuk mengambil keputusan
23. Berikan pengobatan untuk menurunkan kecemasan dengan cara
yang tepat
Mendengar Aktif + Fasilitasi Proses Belajar (Active Listening +
Learning Facilitation)
1. Atur tujuan komunikasi yang jelas dan realistis sesuai dengan
kemampuan yang sudah dicapai klien.
1. Pertahankan postur terbuka saat berkomunikasi.
2. Dengarkan pembicaraan klien dengan penuh perhatian.
3. Catat adanya fight of ideas, reming, sirkumtansial, asosiasi
longgar, inkoherensi, ekolalia, blocking, neoligisme, dan logore.
4. Monitor pesan non verbal klien
5. Fokuskan pembicaraan pada satu topik yang konkrit. Gunakan
teknik fokusing.
6. Anjurkan/dorong klien untuk berkonsentrasi pada topik
pembicaraan.
7. Gunakan bahasa yang familiar dan mudah dimengerti.
8. Koreksi interpretasi yang salah terhadap informasi/pesan
klarifikasi dan validasi.
9. Beri kesempatan kepada klien untuk bertanya. Jawab pertanyaan
dengan singkat, jelas dan tepat.
10. Dukung klien mengungkapkan/ mengekspresikan perasaannya.
11. Beri reinforcement positif terhadap keberhasilan klien.
7 Kurang Pengetahuan
Definisi :
Tidak adanya atau kurangnya informasi
kognitif sehubungan dengan topic spesifik.
Batasan karakteristik : memverbalisasikan
adanya masalah, ketidakakuratan mengikuti
instruksi, perilaku tidak sesuai.
Faktor yang berhubungan : keterbatasan
kognitif, interpretasi terhadap informasi yang
salah, kurangnya keinginan untuk mencari
informasi, tidak mengetahui sumber-sumber
informasi.
NOC :
 Kowlwdge : disease process
 Kowledge : health Behavior
Kriteria Hasil :
 Pasien dan keluarga menyatakan
pemahaman tentang penyakit, kondisi,
prognosis dan program pengobatan
 Pasien dan keluarga mampu
melaksanakan prosedur yang
dijelaskan secara benar
 Pasien dan keluarga mampu
menjelaskan kembali apa yang
dijelaskan perawat/tim kesehatan
lainnya
NIC :
Teaching : disease Process
1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan
pasien tentang proses penyakit yang spesifik
2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan
bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi
dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul
pada penyakit, dengan cara yang tepat
4. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang
tepat
5. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara
yang tepat
6. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,
dengan cara yang tepat
7. Hindari harapan yang kosong
8. Sediakan bagi keluarga informasi tentang
kemajuan pasien dengan cara yang tepat
9. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa
yang akan datang dan atau proses pengontrolan
penyakit
10. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
11. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion dengan cara yang
tepat atau diindikasikan
12. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat
13. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas
lokal, dengan cara yang tepat
14. Instruksikan pasien mengenai tanda dan
gejala untuk melaporkan pada pemberi
perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat
 DAFTAR PUSTAKA
Johnson Marion, dkk, 2000. Nursing Outcome Classification (NOC). Mosby
Keliat, budi A. 2005. Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa. EGC : Jakarta
Mccloskey & Bulechek, 1996. Nursing Intervention Classification (NIC)
Nurjanah, Intansari, 2004. Pedoman Penanganan Pada Gangguan Jiwa. Mocomedia :
Yogyakarta
Santosa, Budi. 2005. Diagnosis Keperawatan Nanda Definisi dan Klasifikasi, Nursing
Intervention
Stuart GW, Sundeen, 2006. Buku Saku Keperawatan Jiwa. EGC : Jakarta
Pathway
Koping
Etiologi individu
 Faktor biologis tidak
 Faktor psikologis efektif
 Sosila budaya
Isolasi
Ketidakefektifan sosial
mekanisme koping
Perasaan Gangguan
Stress/depresi tidak aman pola tidur

Perilaku Resiko
halusinasi
merusak diri perilaku
kekerasan
Gangguan
persepsi
sensorik :
halusinasi
Curiga
ketakutan, Isolasi
kurang sosial
perhatian

Deficit
self care