Asger HT Linda
Asger HT Linda
S DENGAN MASALAH
HIPERTENSI DI DESA ANJIR PASAR KOTA 2 RT 11
KEC. ANJIR PASAR KAB. BARITO KUALA
Oleh:
SERI NUR RAHMALINDA
NPM. 1714901210063
Menyetujui
PENGKAJIAN
A. DATA BIOGRAFI
Nama Pasien : Ny.S
Jenis Kelamin :Perempuan
Golongan darah : Belum pernah diperiksa
Umur : 54 Tahun
Tempat & tanggal lahir : Anjir Pasar, 05 Juli 1964
Pendidikan terakhir : SLTA
Agama : Islam
Status perkawinan : Cerai Mati
Tinggi badan/berat badan : 153/65
Penampilan : Terlihat rapi dan besih
Alamat : Desa Anjir Pasar Kota 2 RT. 11 Kec. Anjir
Pasar
Diagnose medis : Hipertensi
B. RIWAYAT KELUARGA
Genogram :
Klien tinggal sendiri dirumah. Klien tidak memiliki anak, sehari-hari bekerja
sebagai pengrajin topi dan keranjang.
Keterangan :
= meninggal
= laki-laki masih hidup
= perempuan masih hidup
= klien
= tinggal serumah
C. Riwayat Pekerjaan
Pekerjaan saat ini : Pengrajin topi dan keranjang
Alamat pekerjaan : Desa Anjir Pasar Kota 2 RT 11
Berapa jarak dari rumah : Dirumah klien
Alat transportasi :-
Pekerjaan sebelumnya :-
Sumber pendapatan dan kecukupam terhadap kebutuhan : Dari hasil
penjualan topi dan keranjang, cukup untuk kebutuhan sehari-hari.
E. Riwayat Rekreasi
Hobi/minat : Klien suka berkumpul dengan warga di
lingkungannya sambil mengayam topi
Keanggotaan dalam organisasi : Klien mengikuti pengajian yang diadakan
setiap minggu.
Liburan/perjalanan : klien biasa ziarah setahun sekali
F. Sistem Pendukung
Perawat/bidan/dokter/fisioterapi : Perawat dan bidan
Jarak dari rumah : ± 1 km
Rumah sakit : tidak terdapat RS di daerah tempat
tingal klien, jarak ke RS cukup jauh
jaraknya 30 km
Klinik : terdapat klinik didaerah tempat tingal
Ny.S, jarak ke klinik cukup jauh,
jaraknya ± 1 km
Pelayanan kesehatan di rumah : pelayanan kesehatan dirumah jika
merasa sakit kepala meminum obat yang diberi puskesmas jika masih ada
namun tidak dilakukan pemeriksaan kondisinya.
Makanan yang dihantarkan : klien makan semua makanan kecuali
yang tidak dianjurkan untuk hipertensi
Perawatan sehari-hari yang dilakukan keluarga : -
Kondisi lingkungan rumah : terdapat banyak sampah plastik di kolong rumah,
rumah padat penduduk dan saling
berdampingan.
G. Status Kesehatan
Status kesehatan umum selama lima tahun yang lalu :
Klien mengatakan sering sakit kepala dan tengkuk karena hipertensinya.
Klien tidak pernah di rawat di RS. Sejak 1 tahun yang lalu lutut klien mulai
sakit ketika terlalu lama bersila atau melipat kaki, klien shalat dengan cara
duduk.
Keluhan utama : Klien mengatakan sering sakit kepala dan tengkuk. nyeri
yang di rasakan sedang.
Provokative/paliative : terlalu lelah dan bangun dari tidur secara
mendadak
Quality/quantity : seperti tertekan dan nyut nyutan
Region : leher bagian belakang dan kepala
Scale : Skala 4 (1-10)
Time : hilang timbul
1. Obat-obatan :
NO NAMA OBAT DOSIS KETERANGAN
1 Captopril 25 mg
2 Diclofenak sodium 25 mg
2. Status Imunisasi : tidak pernah
3. Alergi :
Ny. S mengatakan tidak alergi terhadap obat-obatan, makanan maupun
lingkungan seperti berdebu.
4. Penyakit yang diderita :
Ny. S mengalami penyakit hipertensi ± sudah 7 tahun yang lalu setelah
suami klien meninggal. Ny. S mengatakan kurang mengetahui tentang
penyebab dan penanganan penyakit (hipertensi), Ny. S sering bertanya-
tanya akan penyakit (hipertensi) yang dialaminya.
BB : 65 Kg
TL/TB : 153 cm
IMT :
𝐵𝐵 65
IMT : 𝑇𝐵2 [dalam meter]) = 1,532 = 27,7 (kelebihan berat badan)
J. Tinjauan Sistem
Keadaan Umum : Baik
Tingkat Kesadaran : Composmentis
GCS : E4 V5 M6
Tanda – tanda vital:
Tekanan darah : 180/100 mmHg.
Respirasi : 22 x/menit
Nadi : 96 x/menit
PEMERIKSAAN FISIK :
1. Keadan umum
Nyeri : skala nyeri 6
Status gizi : BB saat ini : 65 Kg, TB : 153 cm
BMI : 27,7 (Kelebihan berat badan)
Gizi Cukup √ Gizi Lebih Gizi Kurang
Personal hygiene : klien tampak bersih
2. Sistem persepsi sensori
Pendengaran :
√ Dengar suara normal +/-
Tes Garpu Tala +/-
Alat bantu dengar +/-
Peraba :
Klien dapat meraba dan merasakan sesuatu dengan indra perabanya
3. Sistem pernafasan
Frekuensi : 20x/menit, regular
Suara nafas : Tidak ada suara napas tambahan
4. Sitem Kardiovaskuler
Tekanan darah : 180/100 mmHg
Nadi : 96x/menit
Capillary Refill Time : < 3 detik
5. Sistem saraf pusat
Kesadaran : composmentis
Orientasi waktu :
Ny. S mampu mengingat waktu, seperti ditanya jam berapa sekarang
klien mampu menjawab dengan benar
Oreintasi orang :
Orentasi kepada orang masih baik, seperti Ny. S masih mengingat
bahkan menyebutkan nama-nama orangtua dan adik-adiknya. Dan
klien mengenalinya.
6. Sistem gastrointestinal
Nafsu makan :
Ny. S mengatakan nafsu makannya tidak mengalami masalah. Klien
menangatakan menghabiskan makanan dengan porsi sedang.
Pola makan :
Ny. S mengatakan pola makannya 3x/sehari
Abdomen :
Tidak ada masalah pada abdomen, tidak terlihat adaya pembesaran dan
tidak terdapat nyeri tekan pada abdomen.
Hati :
Tidak ada pembesaran hati, tidak ada masa dan tidak terdapat nyeri
tekan dan tidak ada cairan asites.
Limpa
Tidak ada pembesaran limpa
BAB :
BAB 1xsehari, berwarna kekuningan dan lembek.
7. Sistem musculoskeletal
Tdk ada Tlg Blkng Bahu Siku Tangan Pinggul Lutut
Deformitas
Rentang gerak
Nyeri
Benjolan/
Peradangan
Penjelasan dari deformitas/terbatasnya : klien tidak mengalami kesusahan
dalam geraknya. Nyeri pada lutut dirasakan jika terlalu lama bersila
Skala otot : 5
Dekstra Sinestra
5555 5555
5555 5555
Keterangan:
0 : Kontraksi otot tidak terdeteksi
1 : Kontraksi yang lemah tanpa terlihat gerakan sendi
2 : Pergerakan aktif bagian tubuh dengan mengeliminasi gravitasi
3 : Pergerakan aktif hanya melawan gravitasi dan tidak melawan tahanan
4 : Pergerakan aktif melawan gravitasi dan sedikit tahanan
5 : Pergerakan aktif melawan tahanan penuh tanpa adanya kelelahan otot
8. Sistem reproduksi
Wanita :
Normal
Tes PAP SMEAR : Klien tidak pernah melakukan tes PAP SMEAR
9. Sistem perkemihan
Pola :
BAK 4-5x sehari
Inkontinensia :
Berwarna kuning jernih
TERAPI YANG DIBERIKAN
Captopril
Diclofenak sodium
PSOKOSOSIO BUDAYA DAN SPIRITUAL :
1. PSIKOSOSIO
Perasaan saat ini dalam menghadapi masalah :
Ny. S mengatakan klien merasa khawatir dengan penyakitnya
Cara mengatasi perasaan tersebut :
Ny.S melakukan kontrol ke puskesmas, minum obat dan menghindari
makanan yang dapat meningkatkan tekanan
Rencana klien setelah masalahnya terselesaikan :
Ny.S menjaga kesehatan seperti tetap kontrol, minum obat dan
menjaga diet
Jika rencana ini tidak dapat dilaksanakan maka :
Ny.S akan berkonsultasi dengan keluarga
2. BUDAYA
Budaya yang diikuti klien adalah budaya : Banjar
Keberatan/tidak terhadap budaya yang diikuti :
Klien tidak pernah keberatan akan budaya tersebut
3. SPIRITUAL
Aktivitas ibadah yang sehari-hari dilakukan :
Dalam kegiatan sehari-hari klien melakukan sholat 5 waktu.
Kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan :
Kegiatan keagamaan yang dilakukan klien yaitu, klien mengikuti acara
yasinan, ceramah agama dan maulidan.
Kegiatan ibadah yang saat ini tidak bisa dilakukan:
Kegiatan ibadah yang tidak bisa dilakukan yaitu klien tidak bisa lgi
mengikuti kegiatan ceramah agama karena kondisi klien.
Perasaan klien akibat tidak dapat melaksanakan ibadah tersebut :
Klien merasa sedih dan sangat ingin pergi mengikuti kegiatan ceramah
agama karena kondisi klien.
Upaya klien mengatasi perasaan tersebut :
Klien berdoa dan menyerahkan semua kepada yang kuasa
Apa keyakinan klien tentang peristiwa/masalah kesehatan yang
sekarang sedang dialami:
Klien yakin dengan melakukan kontrol, minum obat dan menjaga diet
meski penyakit klien tidak sembuh namun dijaga agar tidak semakin
parah.
DATA PENUNJANG
Asam Urat :6,1 mg/dl (Nilai normal : 2,4-6,0mg/dl)
Cholesterol :
ANALISA DATA
Interpretasi Masalah
No. Data (Sign/Symptom)
(Etiologi) (Problem)
1. DS : Agen cidera Nyeri akut
Klien mengatakan merasa nyeri pada lehernya biologis
- P : terlalu lelah dan bangun dari tidur secara (penyakit
mendadak hipertensi)
- Q : seperti tertekan dan nyut nyutan
- R : leher bagian belakang dan kepala
- S : Skala 4 sedang (1-10)
- T: hilang timbul
DO :
- Klien tampak meringis dan memegang tengkuk
- Tanda-tanda vital :
TD duduk : 180/100mmHg
N : 90 x/menit
R : 20 x/menit
T : 36,70 C
- Klien mendapatkan obat catopril
RENCANA KEPERAWATAN
Dx
No. Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Keperawatan
1. Nyeri akut b.d NOC : NIC : NIC :
agen cidera Tujuan : setelah Manajemen nyeri: Manajemen nyeri:
biologis dilakukan tindakan 1. Lakukan pengkajian 1. Mengkaji nyeri
(penyakit keperawatan selama 1 x nyeri komperhensif mengetahui
hipertensi) 30 menit diharapkan meliputi lokasi, intervensi yang
nyeri teratasi / karakteristik, durasi, akan dilakukan
berkurang. frekuensi, beratnya
Kriteria Hasil : nyeri dan pencetus
Tingkat nyeri: nyeri
- tidak ada nyeri yang 2. Observasi adanya
dilaporkan petunjuk non verbal 2. Observasi petunjuk
- tidak ada ekspresi mengenai non verbal
nyeri wajah ketidaknyamanan mengetahui apakah
- tidak ada tidak bisa nyeri masih ada
istrahat atau tidak
Tanda-tanda vital : 3. Memberikan
- suhu tubuh tidak ada 3. Berikan informasi informasi nyeri
deviasi dari kisaran mengenai nyeri, mengurangi
normal seperti penyebab kecemasan yang
- tekanan darah sistolik nyeri, berapa lama dialami klien
tidak ada deviasi dari nyeri akan dirasakan.
kisaran normal 4. Ajarkan tekhnik non 4. Memberikan efek
- tekanan darah farmokologis (tarik rileks keklien
diastolik tidak ada napas dalam)
dari deviasi dari 5. Mmengukur tanda- 5. Mengukur ttv
kisaran normal tanda vital mengetahui kondisi
- tekanan nadi tidak klien
ada deviasi dari
kisaran normal
- kedalaman inspirasi
tidak ada deviasi dari
kisaran normal
CATATAN PERKEMBANGAN
Hari /Tanggal: Selasa, 18 Desember 2018
Dx Tanda
No. Jam Perkembangan Keperawatan (SOAP)
Keperawatan Tangan
1 15.30 Nyeri akut b.d S: Linda
agen cidera Klien mengatakan merasa nyeri pada lehernya
biologis - P : terlalu lelah dan bangun dari tidur
(penyakit secara mendadak
hipertensi) - Q : seperti tertekan dan nyut nyutan
- R : leher bagian belakang dan kepala
- S : Skala 4 sedang (1-10)
- T: hilang timbul
O:
- Klien tampak meringis dan memegang
tengkuk
- Tanda-tanda vital :
TD duduk : 180/100mmHg
N : 90 x/menit
R : 20 x/menit
T : 36,70 C
A:
Nyeri akut b.d agen cidera biologis (penyakit
hipertensi)
P:
Lanjutkan intervensi :
1. Melakukan pengkajian nyeri
komperhensif meliputi lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, beratnya
nyeri dan pencetus nyeri
2. Mengobservasi adanya petunjuk non
verbal mengenai ketidaknyamanan
3. Memberikan informasi mengenai nyeri,
seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri
akan dirasakan.
4. Mengajarkan tekhnik non farmokologis
(tarik napas dalam)
5. Mengukur tanda-tanda vital
2 15.40 Masalah S: Linda
difesiensi Ny. S mengatakan kurang mengetahui
pengetahuan b.d tentang penyebab dan penanganan
kurang sumber penyakit (hipertensi)
pengetahuan O:
(penyakit Ny. S sering bertanya-tanya akan
hipertensi) penyakit (hipertensi)
A:
Masalah difesiensi pengetahuan b.d kurang
sumber pengetahuan (penyakit hipertensi)
P:
Lanjutkan intervensi
1. Mengkaji tingkat pengetahuan klien
terkait masalah hipertensi
2. Memberikan pendidikan kesehatan
tentang penyakit hipertensi
3. Memberikan penjelasan dengan bahasa
yang mudah dimengerti dan pelan, ulangi
bila diperlukan
4. Mengevaluasi tingkat pengetahuan klien
CATATAN PERKEMBANGAN
Rabu, 19 Desember 2018
Hari/Tgl/ Dx Tanda
No. Perkembangan Keperawatan (SOAP)
Jam Keperawatan Tangan
1 16.00 Nyeri akut b.d S: Linda
agen cidera Klien mengatakan nyeri pada lehernya mulai
biologis berkurang
(penyakit - P : terlalu lelah dan bangun dari tidur
hipertensi) secara mendadak
- Q : seperti tertekan dan nyut nyutan
- R : leher bagian belakang dan kepala
- S : Skala 3 ringan (1-10)
- T: hilang timbul
O:
Klien tampak tidak meringis
Tanda-tanda vital :
TD : 160/90mmHg
N : 89 x/menit,
R : 20 x/menit
T : 36,50 C,
A:
Nyeri akut b.d agen cidera biologis
(penyakit hipertensi) teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi :
1. Mengajarkan tekhnik non farmokologis
(tarik napas dalam)
2. Mengukur tanda-tanda vital
2 16.10 Masalah S: Linda
difesiensi - Ny. S mengatakan mulai mengetahui
pengetahuan b.d tentang penyebab dan cara penanganan
kurang sumber penyakit (hipertensi)
pengetahuan O:
(penyakit - Ny. S masih sering bertanya-tanya akan
hipertensi) penyakit (hipertensi)
A:
Masalah difesiensi pengetahuan b.d kurang
sumber pengetahuan (penyakit hipertensi)
teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
1. Mengkaji tingkat pengetahuan klien terkait
masalah hipertensi
2. Memberikan pendidikan kesehatan tentang
penyakit hipertensi
3. Memberikan penjelasan dengan bahasa yang
mudah dimengerti dan pelan, ulangi bila
diperlukan
4. Mengevaluasi tingkat pengetahuan klien
CATATAN PERKEMBANGAN
Kamis, 20 Desember 2018
Hari/Tgl/ Dx Tanda
No. Perkembangan Keperawatan (SOAP)
Jam Keperawatan Tangan
1 17.00 Nyeri akut b.d S: Linda
agen cidera Klien mengatakan nyeri pada lehernya
biologis berkurang
(penyakit - P : terlalu lelah dan bangun dari tidur
hipertensi) secara mendadak
- Q : seperti tertekan dan nyut nyutan
- R : leher bagian belakang dan kepala
- S : Skala 3 ringan (1-10)
- T: hilang timbul
O:
Klien tampak lebih rileks
Tanda-tanda vital :
TD : 170/90mmHg
N : 100 x/menit,
R : 20 x/menit
T : 36,50 C,
A:
Nyeri akut b.d agen cidera biologis
(penyakit hipertensi) teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi :
1. Mengajarkan tekhnik non farmokologis
(tarik napas dalam)
2. Mengukur tanda-tanda vital
P:
Lanjutkan intervensi
5. Mengkaji tingkat pengetahuan klien terkait
masalah hipertensi
6. Memberikan pendidikan kesehatan tentang
penyakit hipertensi
7. Memberikan penjelasan dengan bahasa yang
mudah dimengerti dan pelan, ulangi bila
diperlukan
8. Mengevaluasi tingkat pengetahuan klien
CATATAN PERKEMBANGAN
Jum’at, 21 Desember 2018
Dx Tanda
No. Jam Perkembangan Keperawatan (SOAP)
Keperawatan Tangan
1 09.00 Nyeri akut b.d S: Linda
agen cidera Klien mengatakan nyeri kepalanya hilang tetapi
biologis berat pada bagian belakang lehernya kadang-
(penyakit kadang saja terasa
hipertensi)
O:
Klien tampak rileks
Tanda-tanda vital :
TD : 170/90mmHg
N : 97 x/menit,
R : 20 x/menit
T : 36,60 C,
A:
Nyeri akut b.d agen cidera biologis (penyakit
hipertensi) teratasi sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan :
- Mengukur tanda-tanda vital
2 09.30 Masalah S: Linda
difesiensi Ny. S mengatakan mulai mengetahui tentang
pengetahuan penyebab dan cara penanganan penyakit
b.d kurang (hipertensi)
sumber O:
pengetahuan Ny. S masih sering bertanya-tanya akan
(penyakit penyakit (hipertensi)
hipertensi) A:
Masalah difesiensi pengetahuan b.d kurang sumber
pengetahuan (penyakit hipertensi) teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
1. Memberikan pendidikan kesehatan tentang
penyakit hipertensi
2. Memberikan penjelasan dengan bahasa yang
mudah dimengerti dan pelan, ulangi bila
diperlukan
3. Mengevaluasi tingkat pengetahuan klien
CATATAN PERKEMBANGAN
Sabtu, 22 Desember 2018
Hari/Tgl/ Dx Tanda
No. Perkembangan Keperawatan (SOAP)
Jam Keperawatan Tangan
1 09.50 Nyeri akut b.d S: Linda
agen cidera Klien mengatakan nyeri kepalanya hilang tetapi
biologis berat pada bagian belakang lehernya kadang-
(penyakit kadang saja terasa
hipertensi)
O:
Klien tampak rileks
Tanda-tanda vital :
TD : 160/90mmHg
N : 92 x/menit,
R : 20 x/menit
T : 36,20 C,
A:
Nyeri akut b.d agen cidera biologis (penyakit
hipertensi) teratasi sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan :
- Mengukur tanda-tanda vital
2 10.00 Masalah S: Linda
difesiensi Ny. S mengatakan mulai mengetahui dan
pengetahuan memahami tentang penyebab dan cara
b.d kurang penanganan penyakit (hipertensi)
sumber
pengetahuan O:
(penyakit Ny. S terlihat mulai memahami yang sudah
hipertensi) dijelaskan
A:
Masalah difesiensi pengetahuan b.d kurang sumber
pengetahuan (hipertensi) teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
1. Memberikan pendidikan kesehatan tentang
penyakit hipertensi
2. Memberikan penjelasan dengan bahasa yang
mudah dimengerti dan pelan, ulangi bila
diperlukan
3. Mengevaluasi tingkat pengetahuan klien