No : 012/SM/ASP/X/2019

Lampiran :–
Perihal : Permohonan Minat Menjadi Rekanan/Pelaksanaan
Pekerjaan Pemasangan PLTS – PJU

PT. IMZA RISKY JAYA

The Plaza Office Tower 25th Floor
Jalan MH Thamrin Kav 28-30 Jakarta Pusat 10350 INDONESIA,

Dengan hormat,
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : M. Teguh Kurniadi
Perusahaan : PT. Anugrah Santana Property
Jabatan : Direktur
Alamat : Jl. Kapt. Anwar Sastro Lrg. Kulit No. 1665 Rt. 065 Rw. 009
Kelurahan Sungai Pangeran Kecamatan Ilir Timur I Palembang - Sumsel
No. Telp/HP : 0852 6869 1962

Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi Rekanan / Pelaksana Pekerjaan Pemasangan
Pembangkit Listrik Tenaga Surya Penerangan Jalan Umum (PLTS-PJU) untuk wilayah Seluruh
Kabupaten di Provinsi Sumatera Selatan

Untuk itu kami bersedia memenuhi semua persyaratan dan kewajiban yang ditetapkan. Sebagai
bahan pertimbangan, turut kami lampirkan Company Profile Perusahaan, Formulir Isian Badan
Usaha dan data dukungan lainnya.

Demikian Surat Permohonan Minat Menjadi Rekanan/Pelaksana ini kami sampaikan, atas
perhatian dan kerjasamya kami ucapkan terima kasih.

Palembang, 10 Oktober 2019

PT. ANUGRAH SANTANA PROPERTY

M. Teguh Kurniadi Direktur

Direktur

Jl. Kapt. Anwar Sastro Lrg. Kulit No. 1665 Rt. 065 Rw. 009 Kelurahan Sungai Pangeran
Kecamatan Ilir Timur I Palembang – Sumsel
No. Telp/HP : 0852 6869 1962
 SURAT PERNYATAAN
MEMILIKI KINERJA BAIK DAN SALAH SATU
DAN/ATAU SEMUA PENGURUS DAN BADAN USAHA
TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM INSTANSI MANAPUN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : M. Teguh Kurniadi

Perusahaan : PT. Anugrah Santana Property
Jabatan : Direktur
Alamat : Jl. Kapt. Anwar Sastro Lrg. Kulit No. 1665 Rt. 065 Rw. 009
Kelurahan Sungai Pangeran Kecamatan Ilir Timur I Palembang - Sumsel
No. Telp/HP : 0852 6869 1962

Dengan sungguh - sungguh menyatakan bahwa salah satu dan semua pengurus dan badan usaha
pada sat ini memiliki kinerja baik dan tidak masuk daftar sanksi atau daftar hitam di instansi
manapun.

Apabila dikemudian hari ditemui atau terbukti bahwa pernyataan yang kami sampaikan tidak
benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi yaitu dimasukan dalam daftar hitam perusahaan dalam
jangka waktu 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dengan penuh tanggung jawab.

Palembang, 10 Oktober 2019

PT. ANUGRAH SANTANA PROPERTY

M. Teguh Kurniadi Direktur

Direktur

Jl. Kapt. Anwar Sastro Lrg. Kulit No. 1665 Rt. 065 Rw. 009 Kelurahan Sungai Pangeran
Kecamatan Ilir Timur I Palembang – Sumsel
No. Telp/HP : 0852 6869 1962
 SURAT PERNYATAAN MINAT
UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN PEKERJAAN
PEMASANGAN PEMBANGKIT LISTRIK TENAGA SURYA PENERANGAN JALAN UMUM
(PLTS-PJU)

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : M. Teguh Kurniadi

Perusahaan : PT. Anugrah Santana Property
Jabatan : Direktur
Alamat : Jl. Kapt. Anwar Sastro Lrg. Kulit No. 1665 Rt. 065 Rw. 009
Kelurahan Sungai Pangeran Kecamatan Ilir Timur I Palembang - Sumsel
No. Telp/HP : 0852 6869 1962

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pekerjaan Pemasangan Pembangkit

Listrik Tenaga Surya Penerangan Jalan Umum (PLTS-PJU) yang akan dilaksanakan PT. IMZA RISKI
JAYA Yang beralamat di The Plaza Office Tower 25 Th Floor, Jalan MH Thamrin Kav 28-30
Jakarta Pusat 10350 INDONESIA. Maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti
proses pekerjaan tersebut sampai selesai.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dengan penuh tanggung jawab

Palembang, 10 Oktober 2019

PT. ANUGRAH SANTANA PROPERTY

M. Teguh Kurniadi Direktur

Direktur

Jl. Kapt. Anwar Sastro Lrg. Kulit No. 1665 Rt. 065 Rw. 009 Kelurahan Sungai Pangeran
Kecamatan Ilir Timur I Palembang – Sumsel
No. Telp/HP : 0852 6869 1962