SURAT PERNYATAAN

DOKTER ……………… ……………….

TENTANG
KESEDIAN MEMATUHI KETENTUAN YANG TERKAIT DENGAN
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………….
Jabatan : …………………………….
Alamat : …………………………….

Menyatakan sudah memahami ketentuan terkait program Jaminan Kesehatan Nasional, dan
bersedia mematuhi ketentuan yang terkait dengan Jaminan Kesehatan Nasional, meliputi :
1. Kesediaan mematuhi peraturan perundangan yang berlaku.
2. Kesediaan memberikan pelayanan kesehatan yang memuaskan dan sesuai standar
pelayanan.
3. Kesediaan tidak membatasi pelayanan kesehatan di rumah sakit.
4. Kesediaan tidak menarik iur biaya kepada peserta yang telah sesuai hak dan
prosedur.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Tangerang,…………….2018
Yang membuat pernyataan,

(materai 6000)

( ……………………………)