TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

14/12/19 DS : Prosedur bedah Kerusakan integritas

jaringan
DO : Tampak terdpat luka jahitan laparatomi kurang lebih 10 cm pada RENCANA
abdomen Ny. S, luka tidak tampak adanya kemerahan atau
TINDAKAN
pembengkakan, saat dilakukan medikasi luka pasien keluar pus
Nama : Ny. S berwarna putih bercampur dengan darah ± 0,5 cc. Tampak Ny. S No. RM : 01479267
Umur : 44 tahun Dx. Medis :
terpasang kolostomi di abdomen sinistra, kolostomi tampak berwarna
Ruang Rawat : Flamboyan 9 Alamat : Betro, burikan cawas
merah muda segar, tidak ada nekrotik.
Agen Cedera Fisik Nyeri Akut
DS :
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional Nama/TTD
Onset : Ny. S mengatakan nyeri yang dirasakan sudah sejak 5 hari
1. Nyeri akut b.d Setelah diberikan
yang lalu tindakan keperawatan Pemberian Analgesik (2210)
setelah oprasi Pemberian Analgesik (2210) Kelompok

Paliatif
selama : 3x24
Ny. Sjammengatakan
“Tingkat nyeri 1) Tentukan
Nyeri berkurang lokasi,
ketika ia karakteristik,
tidak kualitas 1) Mengetahui lokasi karakteristik 49
menggerakkan bagian pinggangnya atau tidak duduk
(2102)” Ny. S meningkat dari level 3 dan keparahan nyeri sebelum kualitas dan keparahan nyeri
Provocatif : Ny. S mengatakan nyeri terasa pada saat menggerakkan
(Sedang)pinggangnya
ke level 4 atau
(Ringan), mengobati pasien
dudukdengan 2) Mengetahui pengobatan
2) Cek perintah pengobatan meliputi
Quality : Ny.: S mengatakan nyeri dirasakan seperti tertusuk jarum
kriteria hasil meliputi obat dosis dan
obat, dosis, dan frekuensi obat
Region : Ny. S mengatakan nyeri dirasakan pada bagian perut bekas
1. Nyeri yang dilaporkan frekuensi obat analgesic
operasi laparatomi. analgesik yang diresepkan
3) Berikan kebutuhan kenyamanan dan
Scale 2. Ekspresi nyeri wajah nyeri dirasakan pada skala 6 (ringan)
: Ny. S mengatakan 3) Untuk memberikan kebutuhan
Time aktivitas
: Ny. S mengatakan nyeri dirasakan hilang laindan
timbul, yang dapat membantu
ketika
3. Mual kenyamanan dan aktivitas
nyeri timbul nyeri terasa ± 30 detik.
relaksasi untuk memfasilitasi
DO : 4. Intoleransi makanan
penurunan nyeri
Ny. S tampak meringis ketika menggerakkan pinggangnya atau mencoba
untuk pindah memegang perutnya.

Nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh
DS : Risiko Infeksi
2. Nutrisi : Setelah diberikan tindakan keperawatan Manajemen Gangguan Makan (1030) Manajemen Gangguan Makan

Ketidakseimbangan, selama 3x24 jam Status “Status Nutrisi 1) Kolaborasi dengan tim kesehatan lain (1030)

kurang dari (1004)” Ny. S meningkat dari level 2 untuk mengembangkan rencana 1) Untuk megkolaborasikan

Kebutuhan Tubuh (Banyak menyimpang dari rentang perawatan dengan melibatkan klien dengan tim kesehatan rencana

b.d normal) ke level 3 (cukup menyimpang dan orang-orang terdekatnya dengan perawatan

dari rentang normal), dengan kriteria tepat 2) Untuk memonitor asupan

hasil : 2) Monitor intake/ asupan dan asupan cairan secara tepat

1. Asupan gizi cairan secara tepat 3) Untuk membangun harapan

2. Asupan makanan 3) Bangun harapan terkait dengan perilaku asupan makanan atau

3. Asupan cairan perilaku makan yang baik, intake/ cairan dan jumlah aktivitas

4. Energi asupan makanan/ cairan dan jumlah fisik

aktivitas fisik 4) Untuk membatasi makanan

4) Batasi makanan sesuai dengan 5) Untuk mengobservasi selama

jadwal, makanan pembuka dan dan setelah pemberian asupan

makanan ringan makanan yang cukup tercapai

5) Observasi klien selama dan setelah dan dipertahankan

pemberian makan/ makanan ringan 6) Untuk membantu pasien

untuk meyakinkan bahwa intake/

 asupan makanan yang cukup tercapai memeahkan masalah terhadap

dan dipertahankan. terjadinya gangguan makan

6) Bantu klien (dan orang-orang 7) Untuk merundingkan

terdekat klien dengan tepat) untuk perkembangan pasien

mengkaji dan memecahkan masalah 8) Untuk megevaluasi pilihan

personal yang berkontribusi terhadap makanan dan aktivitas fisik

terjadinya gangguan makan pasien

7) Rundingkan dengan tim kesehatan

lainnya setiap hari terkait

perkembangan klien

8) Bantu klien untuk mengevaluasi

kesesuaian/ konsekuensi pilihan

makanan dan aktivitas fisik

3. Resiko infeksi b . d Setelah diberikan tindakan keperawatan Perlindungan infeksi (6550) Perlindungan infeksi (6550)

selama 3x24 jam Status “Keparahan 1) Monitor adanya tanda dan gejala 1) Untuk memonitor tanda dan

Infeksi (0703)” Ny. S meningkat dari infeksi sistemik dan lokal gejala infeksi sistemik dan

level 3 (Sedang) ke level 4 (ringan), 2) Monitor kerentanan terhadap infeksi lokal

dengan kriteria hasil : 2) Untuk memonitor kerentanan

3) Anjurkan asupan cairan, dengan tepat
 1) Kemerahan 4) Ajarkan pasien dan keluarga mengenai terhadap infeksi

2) Cairan luka yang berbau busuk tanda dan gejala infeksi dan kapan 3) Untuk menganjurkan

3) Nyeri harus melaporkannya kepada pemberi pemberian cairan dengan tepat

layanan kesehatan 4) Untuk menganjurkan pasien

4) Hilang nafsu makan
5) Ajarkan pasien dan anggota keluarga dan keluarga tanda dan gejala

bagaimana cara menghindari infeksi infeksi

5) Untuk mengajarkan pasien dan

anggota keluarga bagaimana

cara menghindari infeksi

4. Gangguan pola Setelah diberikan tindakan keperawatan Peningkatan Tidur (1850) Peningkatan Tidur (1850)

tidur b . d selama 3x24 jam Status “Tidur (0004)” 1) Perkirakan tidur/ siklus bangun pasien 1) Untuk memperkirakan tidur

Ny. S meningkat dari level 3 (Sedang) didalam perawatan perencanaan pasien

ke level 4 (ringan), dengan kriteria 2) Jelaskan pentingnya tidur yang cukup 2) Menjelaskan pentingnya tidur

hasil: selama kehamilan, penyakit, tekanan yang cukup

1) Tidur yang terputus psikososial dan lain-lain 3) Menganjurkan pasien untuk

2) Tidur yang tidak tepat 3) Anjurkan pasien untuk memantau pola memantau pola tidur

3) Nyeri tidur
5. Kerusakan

integritas kulit