Nama : No.

MF :

Umur : th L/P Diagnosis :

NILAI TANGGAL
INDEKS BARTHEL
Kontinensia, Memakai alat tanpa bantu 2
A Kadang-kadang ngompol (maks 1 x 24 jam)
1
Bladder (baik) Memakai alat bantu
Kontinensia urin 0
Kontinensia, memasang supositoria / enema tanpa dibantu 2
B Kadang-kadang aksiden ( 1 x semimggu ). Memasang
1
Bowel (BSB) supositoria dibantu
Inkontinesis alvi 0
Tanpa dibantu ( Buka / Pakai baju, bersihkan dubur, tidak
mencemari baju ). Boleh berpegangan pada bar dinding,
C 2
benda. Pemakai “Bed Pan”, Dapat meletakan di kursi dan
Toilet
membersihkannya.
( Kamar Kecil)
Dibantu hanya salah satu kegiatan di atas 1
Dibantu 0
Tanpa dibantu : cuci muka, menyisir, hias, gosok gigi.
D 1
Termasuk persiapan alat-alat tersebut
Kebersihan diri
Dibantu 0
Tanpa dibantu : buka / pakai baju, risleting, ikat tali sepatu.
Termasuk pakaian khusus. Boleh pakaian yang disesuaikan 2
E
keadaan ( mis : kancing depan )
Berpakaian
Dibantu sebagian. Minimal setengah tanpa dibantu 1
Dibantu 0
Tanpa dibantu : memakan makanan nrma lengkap ( bukan
2
F lunak ), memakai alay-alat makan ( sendok, garpu, pisau )
Makan Dibantu ( mis : memotong, memoles mentega ) 1
Dibantu 0
Dari kursi ( roda ) ke tempat duduk / sebaliknya termasuk
3
duduk dan berbaring. Tanpa dibantu
Bantuan minor secara fisik ( 1 orang ) atau verbal pada
G 2
langkah-langkah di atas
Berpindah
Bantuan major, secara fisik ( 2 orang atau 1 orang terlatih
1
/ kuat), tetapi dapat duduk dengan tanpa dibantu
Tidak dapat duduk berpindah. Sitting balance ( - ) 0
Berjalan 50 yard ( 16 m ) ditempat datar. Boleh dengan “
alat bantu “ ( Kecuali rolling walker ). Bila tidak dapat
berjalan, dapat mengayuh kursi roda 50 yard, berkeliling, 3
H berputar. Berjalan tanpa dibantu. Menguasai alat
Mobilitas bantunya
Berjalan dengan bantuan minot ( fisik atau verbal ) 2
Memakai kursi roda tanpa dibantu 1
Immobli 0
I Tanpa dibantu (termasuk membawa alat, mis : tongkat) 2
Naik turun Dibantu secara fisik / verbal / membawa alat 1
tangga Tidak dapat 0
J Tanpa dibantu berendam, memakai pancuran, seka 1
Mandi Dibantu 0
Jumlah Indeks Barthel

Keterangan : 0 – 4 : Very severe disability

5 – 9 : Severe disability
10 – 14 : Moderete disability
15 – 19 : Mild disability
20 : Independent in ADL