LAPORAN

MENINGITIS

Oleh :
Livia Assyifa Rachman 12100118130

Preseptor :
Alya Tursina, dr Sp.S M.H.Kes

BAGIAN ILMU KESEHATAN SYARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG
RUMAH SAKIT ANGKATAN UDARA SALAMUN
2018
 BASIC SCIENCE

A. ANATOMI CRANIAL MENINGENS

Cranial meninges adalah lapisan otak yang terletak tepat di sebelah dalam cranium.

Fungsi :

 Melindungi otak
 Membentuk framework penopang untuk arteri, vena dan sinus venosus
 Menutupi rongga yang terisi cairan yang penting bagi fungsi normal otak

Meninges terdiri dari 3 lapisan jaringan ikat:

1. Dura mater : lapisan eksternal tebal dan keras

2. Arachnoid mater : lapisan intermedia tipis
3. Pia mater : lapisan bervaskularisasi internal halus.

Dura mater

Suatu membrane bilaminar, juga dsebut pachymeninx. Membran tersebut menempel pada lamina
interna calvaria. Dua lapis dura mater adalah lapisan periostea externa, yang menutupi permukaan
internal calvaria, dan laposan meningeal interna, suatu membrane fibrosa kuat yang berlanjut ke
foramen magnum dengan dura mater spinalis yang menutupi medulla spinalis.

Dura mater pada otak memiliki dua lapisan, yaitu lapisan endotel dan lapisan meningeal. Kedua
lapisan ini saling berdekatan satu dengan yang lain kecuali di daerah tertentu dan akan membuat
suatu sinus vena.

Lapisan endotel adalah lapisan dari dura mater (periosteal dura) yang melekat dekat dengan
inner lamina (bagian terdalam) dari cranium. Di daerah ini terdapat:
- Cabang-cabang utana dari meningeal arteri
- Epidural space, merupakan space yang berada di anatara inner lamina dari
 cranium dengan dura mater ini.
Lapisan meningeal adalah lapisan dura mater yang juga disebut true dua mater. Lapisan ini
padat, membrane fibros yang kuat yang melekat pada outer dural layer. Di daerah ini terdapat
struktu-struktur:
- Lipatan-lipatan inner dural layer
 Falx cerebri, berada diantera cerebral hemisphere
 Falx celebeli, berada di midsagittal plane
 Tentorium cerebelli, antaara cerebrum dengan cerebellum
 Diaphragm sellae
- Dural venous sinuses
 Venous drainage
 Superior sagittal sinus, berada di falx cerebri, dimulai dari cristal
galii ke posterior, menerima daerah dari superficial cerebral vein.
 Inferior sagittal sinus, berada di inferior falx cerebri
 Straight sinus, dari aoex tentorium cerebelii lalu bergabung dengan
cerebral vein
 Cunfluences sinuses, dibentuk dari gabungan superior sagittal,
straight dan occipital sinues
 Transvere sinuses, berada dikedua sisi tentorium cerebelli
 Superior petrosal sinus
 Sigmoid sinus

Vaskularisasi dura mater : arteri dura menyuplai lebih banyak ke area calvaria daripada ke dura.
Pembuluh darah yang paling besar adalah arteri meningea media, yang merupakan cabang dari
arteria maxillaris. Vena- Vena pada dura menyertai arteria meningealis, sering berpasangan . Vena
meningea media menyertai arteria meningea media, meninggalkan cavitas cranii melalui foramen
spinosum atau foramen ovale dan bermua ke dalam plexus pterygoideus.
Arachnoid mater

Mengandung fibriblast, serat kolagen dan beberapa serat elastic. Arachnoid mater avascular
meskipun denkat lapisan meningeal dura, tidak menempel pada dira; arachnoid mater ditahan
melawan permukaan dalam dura oleh tekanan CSS

Pia mater

Pia mater adalah membrane yang lebih tipis yang sangat kaya pembuluh darah oleh suatu jejaring
pembuluh darah halus. Pia menempel pada permukaan otak dan mengikuti semua konturnya
Meningeal Space

1. Dura cranial interface ( Extradural )

Ruangan tidak alami diantara cranium lapisan periosteal extradural dura
2. Subdural Space
Space tidak alami antara dura dan arachnoid
3. Subarachnoid Space
Terletak antara subarachnoid dan pia mater serta berisi CSF

B. ANATOMI MENINGENS SPINALIS

Meningens spinalis berfungsi untuk mengelilingi, menopang dan melindungi medulla
spinalis dan radix nervi spinales, termasuk pada cauda equina dan berisi cairan CSS.

Dura mater
Dura mater spinalis terutama tersusun atas fibrosa keras dengan beberapa jaringan elastic,
merupakan membrane pelapis medulla spinalis paling luar. Dura mater spinalis dipidahkan
dari tulang yang dirurupi periosteum dan ligamenta yang membentuk dinding canalis
vertebralis oleh ruang epidural

Arachnoid Mater
Merupakan suatu membrane avascular, halus yang tersusun atas jaringan fibrosa dan elastic
yang melapisi kantong dura spinalis dan selubung akar duralnya.

Pia Mater
Merupakan membrane pelapis paling dalam pada medulla spinalis, terdiri dari sel gepeng
dengan processus Panjang dan gepeng yang hamper mengikuti semua gambaran
permukaan medulla spinalis.

C. CEREBRO SPINAL FLUID

CSF merupakan suatu cairan yang jernih dan tidak berwarna yang melindungi otak dan
spinal cord dari cidera kimia dan fisik
Fungsi :

 Sebagai bantalan pelindung SSP dari trauma

 Memberikan daya apung mekanik
 Sebagai tempat penampungan dan membantu regulasi isi cranium
 Memberikan nutrisi untuk cranium

Komposisi :

 Glukosa
 Protein
 Asam laktat
 Urea
 Kation anion
 WBC

Sirkulasi :
 CLINICAL SCIENCE

A. MENINGITIS

 Definisi
Meningitis adalah infeksi atau peradangan yang mengenai meningen yang dapat
disebabkan kaena bakteri, virus, parasi, jamur dan zat kimia

1. Berdasarkan CSS:
 Purulenta : CSS berwarna keruh kehijauan/kekuningan
 Serosa : CSS berwarna jernih atau xantochrom
2. Berdasarkan Perjalanan Penyakit:
 Akut : < 3 hari
 Subakut/kronis : > 3 hari

B. MENINGITIS BAKTERIALIS

 Definisi
Istilah bacterial meningitis seringkali digunakan bersamaan dengan meningitis
bakterialis akut atau menigitis purulenta yaitu infeksi purulent akut pada sub arachnoid
space yang diasosiasikan dengan adanya inflamasi pada CNS yang dapat menyebabkan
penurunan keasadran, kejang dan peningkatan tekanan intracranial

 Epidemiologi
- Di US > 2,5 kasus / 100.000 populasi
- Organisme tersering : Streptococcus pneumoniae (50%), Neisseria meningitidis
(25%), Group B Streptococcus (15%)
 Faktor Risiko
- HIV
- Trauma
- Infeksi Telinga
- Penyakit Kronis
- Pasca Bedah

 Etiologi

- S. Pneumoniae
- N. Meningitidis
- Haemophillus Influenza
- L. monocytogenes
- Salmonella Sp.
- S. aureus

 Patogenesis dan patofisiologi

 Manifestasi Klinis
- Triad klasik meningitis : demam, kaku kuduk, sakit kepala
- Penurunan kesadaran pada 75% pasien (dapat berupa lethargy atau coma)
- Seizure dapat terjadi pada 20-40% kasus
- TTIK
- Papil edema
- fotofobia
- Cushing reflex
 Diagnosis
- Gejala dan tanda klinis : demam, kaku kuduk, penurunan kesadaran.
- Ketika dicurigai bacterial meningitis segera lakukan kultur darah dan antibiotic
empirical
- Lakukan pemeriksaan CSF
  Jumlah sel meningkat, kadang bisa mencapai puluhan ribu
 Pada hitung jenis biasanya didapatkan predominasi neutrophil, sebagai
tanda infeksi akut. Pada meningitis bakterialis yang sempat diobati
namun tidak sempurna dapat dijumpai predominasi monosit
 Kadar glukosa CSS rendah, umumnya kurang dari 30% dari kadar gula
darah sewaktu lumbal pungsi dikerjakan
 Pewarnaan gram dan kultur umumnya dapat menemukan kuman
penyebab
 Jika tersedia, dapat dilakukan pemeriksaan tes aglutinasi latex terhadap
3 kuman penyebab yang sering, atau dilakukan PCR

- Pertimbangkan CT scan/ MRI pada keadaan keadaan tertentu yang berisiko.

- Pendekatan diagnostic bacterial meningitis :
 Segera lakukan pemeriksaan fisik umum dan neurologi pada kecurigaan
bakterialis meningitis untuk menemukan sumber infeksi, penyakit yang
mendasari dan kontraindikasi tindakan LP
 Ambil darah untuk pemeriksaan rutin dan kultur bakteri
 Lakukan Pemeriksaan CTscan/MRI jika ada indikasi
 Berikan deksametason sebelum atau bersamaan dengan pemberian dosis
pertama antibiotic
 Jika LP tertunda, sedapat mungkin LP dilakukan dalam 2-3 jam setelah
pemberian antibiotic agar masih dapat menjumpai bakteri atay gambaran
CSS yang khas
 - Dapat dilakukan smear pada sedimen CSF setelah dilakukan gram stain

 Treatment

 Rejimen terapi empiric sesuai dengan usia, kondisi klinis dan resistensi
antibiotic
 Sesuaikan antibiotika segera setelah hasil kultur didapatkan
 Deksametason diberikan sebelum atau bersamaan dengan dosis pertama
antibiotic. Dosis yang dianjurkan adalah 0,15 mg/KgBB (10 mg per
pemberian pada orang dewasa ) setiap 6 jam selama 2-4 hari
 Pertimbangan merawat pasien di ruang isolasi, terutama jika
diperkirakan penyebabnya adalah H. influenzae atau N. meningitidis.
 Pada kecurigaan infeksi N. meningitidis berikan kemoprofilaksis kepada
a. Orang yang tinggal serumah
b. Orang yang makan dan tidur di tempat yang sama dengan pasien
c. Orang yang menggunakan sarana umum Bersama dengan pasien
dalam 7 hari terakhir
d. Murid sekolah yang sekelas dengan pasien
e. Petugas kesehatan yang kontak langsung dengan secret mulut dan
hidung pasien dalam 7 hari terakhir
 Komplikasi

a. Komplikasi segera : edem otak, hidrosefalus, vasculitis, thrombosis

sinus otak, abses/efusi subdural, gangguan pendengaran
b. Komplikasi jangka Panjang : gangguan pertumbuhan dan perkembangan pada
pasien anak, epilepsy
 Prognosis

Mortality rate pada meningitis yang disebabkan oleh H. influenzae, N. meningitidis

dan group B streptococcus adalah 3-7%. Disebabkan oleh L. monocytogenes adalah
15% sedangkan disebabkan oleh S. pneumoniae adalah 20%.
Risiko kematian meningkat dengan adanya :
 Penurunan kesadaran
 Kejang dalam 24 jam pada saat masuk RS
 Tanda TTIK
 Usia muda dan usia >50 th
 Adanya komorbid
 Telat dalam penanganan
 Menurunan glukosa pada CSD (<2.2 mmol/L) dan meningkatnya protein
(>3g/L)

C. MENINGITIS VIRAL

Self-limited illness. Gejala meningitis viral tidak seberat meningitis bakterialis,

kadang-kadang gejalanya dapat sedemikian ringannya sehingga terdiagnosis sebagai
influenza biasa karena gejalanya seringkali serupa (nyeri kepala, demam, mengigil,
nyeri otot/sendi)

 Etiologi
 Manifestasi Klinis

- Tidak seberat meningitis bakterialis, kadang-kadang gejalanya dapat

sedemikian ringannya
- Tidak ada gejala spesifik dari meningitis viral, dan seingkali sembuh
sendiri tanpa pemberian antiviral
- Dapat terjadi adanya nyeri kepala, photophobia, demam, tanda meningeal
irritation, malaise, myalgia, anorexia
- Pada kasus berat dapat dijumpai beberapa tanda meningitis bakterialis
yang seringkali dibedakan tanpa pemeriksaan laboratorium (darah dan
cairan cerebro spinal)
 Patofisiologi

 Diagnosis
- Pemeriksaan CSF
 Konsentrasi protein seringkali normal, walaupun dapat dijumpai
protein yang meninggi
 Normal glucose concectration namun pada kasus yang disebabkan
 mumps atau LCMV dapat menurun 10-30%
 Total CSF cell count pada viral meningitis adalah 25-500/
microliter
 CSF PMN pleocytosis
 Polymerase Chain Reaction Amplification of Viral Nucleic Acid
(sulit dan tidak tersedia di Indonesia)
- Kultur dari darah, tinja atau apus tenggorok dapat mengeluarkan hasil
positif pada beberapa jenis infeksi virus, namun seringkali harus
dikonfirmasi dengan pemeriksaan serologi (didapatkan IgM dan atau
kenaikan titer IgG lebihdari samadengan 4 kali lipat dalam jangka waktu
4minggu untuk memastikan diagnosis

 Treatment
- Seringkali sembuh dengan sendirinya. Pengobatan pada viral meningitis
ini adalah simptomatik dengan memberikan analgetik, antipiretik dan
antiemetic
- Cairan dan elektrolit harus tetap dimonitor
- Pasien yang dengan sakit yang serius dapat diberikan IV acyclovir (15-30
mg/kg per hari dibagi dalam 3 dosis ) yang diikuti dengan oral acyclovir
800 mg 2 kali sehari, famciclovir ( 500 mg 3x1) atau valacyclovir (1000
mg/ 3x1) untuk 7-14 hari
 Prognosis
- Full recovery dari viral meningitis adalah baik. jarang pasien yang
mengerluhkan sakit kepala, inkordinasi yang menetap dalam beberapa
minggu sampai beberapa bulan

D. MENINGITIS TUBERKULOSIS

 Definisi

Merupakan meningitis subakut atau kronis yang disebabkan oleh mycobacterium

tuberculosis
  Epidemiologi

Meningitis TB merupakan salah satu komplikasi Tb primer. Morbidistas dan mortalitas

penyakit ini tinggi dan prognosisnya buruk. Komplikasi meningitis TB terjadi setiap 300 TB
primer yang tidak diobati

 Etiologi
Mycobakterium tuberculosis

 Klasifikasi
British Medical Reseach Council (BMRC)

 Stadium I: Gejala dan tanda meningitis tanpa penurunan kesadaran atau deficit
neurologi yang lain. Gejala yang sering didapatkan adalah nyei kepala, fotofobia,
kaku kuduk
 Stadium II: Didapatkan penurunan kesadaran ringan dan/atau deficit neurologi fokal
 Stadium III: stupor atau koma dengan hemiplegia atau paraplegi

Klasifikasi lain
 klasifikasikan menjadi 3 kelompok
1. Definitif:
ditemukan jika didapatkan kuman TB baik dari pemeriksaan bakteriologi
langsung (pewarnaan ZN) atau kultur

2. Probable:
 ditemukan berdasarkan pemeriksaan fisik dan temuan klinis yang lebih banyak
3. Possible:
ditemukan berdasarkan pemeriksaan fisik dan temuan
 Manifestasi Klinis
- Nyeri kepala
- Muntah
- Demam
- Rewel
- Nocturnal wakefulness
- Anorexia, abdominal pain
- Penurunan BB
- Shrill cry atau meningeal cry
- Progress dari penyakit dapat menuebabkan coma atau stuuporous
- Dapat terjadi seizure

 Diagnosis
- PE :
Kernig dan Brudzinski Sign (+),
papill edema, cranial nerves palsies (late sign)
- Pasien meningitis TB biasanya mempunyai perjalanan penyakit yang lebih
kama dari meningitis bakterialis. Defisit neurologis fokal seringkali
ditemukan pada pemeriksaan pertama pasien meningitis TB, bahkan
dikatakan jika kita menemukan deficit neurologi fokal pada pasien dengan
gejala dan tanda meningitis, maka kecurigaan pertama kita adalah
meningitis TB sampai dibuktikan yang lain.
- Pemeriksaan CTscan/ MRI menunjukan adanya hidrosefalus dan
penyangatan meningeal, kadang disertai dengan tuberculoma atau
gambaran infark menyerupai infark karena stroke
- Pemeriksaan CSF
 Jumlah leukosit 100-500/uL, biasanya predominan limfosit
 Protein 100-500 mg/dL
 Glukosa <40 mg/dL
 Diagnosis definitive didapatkan dengan ditemukanya basil tahan
asam (BTA), namun hasil positifnya sangat sulit dan kultur
memerlukan waktu yang lama. Pewarnaan Ziehl Nielssen positif
pada kurang lebih 25% pasien. Kultur TB menujukan hasil yang
bervariasi tergantung teknik dan jumlah sampel yang dikumpulkan
 Beberapa metode pemeriksaan bakteriologi lain seperti PCR atau
MODS diperkirakan dapat memperpendek waktu untuk
mendapatkan hasil positif,
 PENATALAKSANAAN
• Untuk meningkatkan kepatuhan pasien dalam menjalani pengobatan yang relatif lama
dengan jumlah obat yang banyak, paduan OAT disediakan dalam bentuk Kombinasi
Dosis Tetap = KDT (Fixed Dose Combination = FDC). Tablet KDT untuk anak tersedia
dalam 2 macam tablet, yaitu:

• Tablet RHZ yang merupakan tablet kombinasi dari R (Rifampisin), H (Isoniazid) dan Z
(Pirazinamid) yang digunakan pada tahap intensif.

• Tablet RH yang merupakan tablet kombinasi dari R (Rifampisin) dan H (Isoniazid) yang
digunakan pada tahap lanjutan.

PRO TB

 Pro TB 2 ( Rifampicin 150 mg, INH 150 mg)

 Pro TB 3 ( Rifampicin 75 mg, INH 50 mg, Pyrazinamide 150 mg)
 Pro TB 4 (Rifampicin 150 mg, INH 75 mg, pyrazinamide 400 mg, etambutol HCL
275 mg)
 PROGNOSIS

E. CRYPTOCOCCAL MENINGITIS

 Definisi

Merupakan penyakit meningens yang diebabkan oleh jamur Cryptococcus neoformans

yang bermigrasi dari paru-paru ke otak.

 Epidemiologi

 Etiologi

Cryptococcus neoformans
 Cryptococcus gatii

 Manifestasi Klinis

• Headache • Fever • Neck pain • Nausea and vomiting • Sensitivity to light • Altered
mental status (ranging from confusion to coma)

 Patogenesis dan Patofisiologis

• Cryptococcus neoformans menyebar secara hematogen dari pulmonary ke CNS ->

cryptococcal capsule antigens memiliki kemampuan untuk menginduksi inflammatory
response di cerebrospinal fluid -> Immune System activation -> Produksi sitokin:
Produksi Sitokin:
- Peningkatan permeabilitas BBB -> perubahan CSF flow dan komposisi
- Terganggunya Cerebral blood flow -> Penurunan perfusi -> TTIK

 Diagnosis
- Pasien sudah mengeluhkan gejala klinis sejak 1-2 minggu sebelum dating ke RS
berupa demam yang tidak terlalu tinggi, nyeri kepala, malaise. Pada PE dapat
ditemukan kaku kuduk dan penuruan kesadaran.
- Pemeriksaan CTscan/MRI seringkali diminta pada pasien HIV yang
menunjukan tanda tanda TTIK
- Lebih dari 90% meningitis kriptokokus terjadi pada pasien HIV dengan jumlah
CD4 < 100/mm3.
- Pemeriksaan CSS : kadar protein 50-1000mg/dL dan kadar glukosa < 40 mg/dL
- Penggunaan tinta india merupakan diagnosis yang digunakan untuk
mengidentifikasi Cryptococccus di CSF. Dijumpai jamur bersel tunggal dengan
kapsul yang besar.
- Culture merupakan gold standar diagnosis untuk cryptococcal meningitis.
Namum memeiliki beberapa kekurangan yakni membutuhkan alat alat
laboratorium, listrik dan pekerja terlatih.
 - Deteksi Cryptococcal Antigen (CrAg) pada CSF, seum atau plasma menjadi alat
diagnosis esensial.

 Treatment

Terapi anti jamur yang dianjurkan adalah :

a. Fase induksi : amfoterisin B deoksikolat i.v dengan dosis 0,7 -1 mg/KgBB/hari
ditambah flusitosin 100 mg/kgBB/hari dibagi dalam 4 dosis p.o. selama 14 hari
b. Fase maintenance : fluconazole 400 mg/hari selama minimal 8 minggu
 c. Selanjutnya diberikan fluconazole 200 mg/ hari seumur hidup atau sampai CD4
mencapai angka >200 selama 6 bulan berturut-turut

 Prognosis
• Beberapa studi menunjukan bahwa mortality rate pada CNS cryptococcal adalah 6-14 %
• Prognosis buruk bila ada tanda-tanda
- High CSF cryptococcal antigen titer
- Terganggunya status mental
- Positive India ink preparation
- Hyponatremia
 DAFTAR PUSTAKA

1. Moore KL, Dalley AF, Agur AMR, Moore ME. 2013. Anatomi berorientasi klinis.
Edisi ke−5. Jakarta: Erlangga
2. Rowland, Lewis P. Merritt's Neurology, 11th Edition. 2005
3. Basuki A, dian S. neurology in daily practice. Bandung : penerbit FK UNPAD bagian
UPF ilmu penyakit syaraf. Edisi 2. 2012
4. Anthony Fauci, Eugene Braunwald, Dennis Kasper, Stephen Hauser, Dan Longo, J.
Jameson, Joseph Loscalzo Harrison's Principles of Internal Medicine, 17th Edition,
17th edn., : Mcgraw-hill, 2008.
5. Ropper A, Brown R. Adams and victor’s principles of neurology 8th edition. New
York: McGraw Hill; 2005.
6. Balitbang Kemenkes RI. 2013. Riset Kesehatan Dasar; RISKESDAS. Jakarta:
Balitbang Kemenkes RI
7. World Health Organization. Available from: www.who.int.