PENILAIAN KEBUTUHAN EDUKASI

RS Islam PKU Muhammadiyah Palangka Raya

Nama Pasien : ............................................. Tanggal Lahir
: .....................................
Jenis Kelamin : ............................................. Nomor Rekam Medis : .....................................
Kemampuan berbahasa 1. ........................................... (baik/cukup/kurang)
2. ........................................... (baik/cukup/kurang)
KEBUTUHAN EDUKASI TUJUN KEMAMPUAN BELAJAR KESIAPAN BELAJAR
1. Tindakan pencegahan 1. Mulai menggunakan 1. Dapat mengubah 1. Siap
2. Intervensi diet informasi yang perilkau 2. Tertarik
3. Peralatan khusus didapat 2. Dapat menguasi 3. Tidak tertarik/tidak mampu
4. Pencegahan risiko 2. Dapat informasi
jatuh mengungkapkan 3. Tidak jelas pada saat
5. Manajemen nyeri secara lisan informasi ini
6. Pengobatan khusus yang didapat
7. Pengobatan
8. Warfarin
9. Edukasi diabetes
10. Transfusi darah
11. Vaksinasi
12. Lain-lain..............
INTERVENSI
METODE
HAMBATAN TERHADAP HASIL
PEMBELAJARAN
HAMBATAN
1. Tidak ada 1. Tidak ada 1. Demonstrasi 1. Menunjukkan tingkat
2. Takut 2. Membatasi materi 2. Diskusi pengetahuan yang
3. Tidak tertarik 3. Menggunakan 3. Leafleat/handout diharapkan
4. Nyeri/tidak nyaman penerjemah 2. Membutuhkan petu njuk
5. Gangguan kognitif 4. Mengulangi edukasi tambahan
6. Hambatan bahasa 5. Mengedukasi keluarga
Topik edukasi : Diberikan kepada : ...................................................
..............................................................
Kebutuhan Tujuan Kemampuan Kesiapan Hambatan Intervensi Metode Hasil Nama/ttd
Tgl
edukasi belajar belajar

Catatan apabila ada : ............................................................

Topik edukasi : ........................................................................ Diberikan kepada ; ...........................................................
Kebutuhan Tujuan Kemampuan Kesiapan Hambatan Intervensi Metode Hasil Nama/ttd
Tg
edukasi belajar belajar