BAB I

PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Keseimbangan cairan dan elektrolit mencakup komposisi dan perpindahan
berbagai cairan tubuh. Cairan tubuh adalah larutan yang terdiri dari air (
pelarut) dan zat tertentu (zat terlarut). Gangguan volume cairan dalah suatu
keadaan ketika individu beresiko mengalami penurunan, peningkatan, atau
perpindahan cepat dari satu kelainan cairan intravaskuler, interstisial dan
intraseluler. (Carpenito, 2000). Pada gangguan volume cairan dapat ditetapkan
dua diagnosa yaitu kelebihan volume cairan dan kekurangan volume cairan.
Kekurangan volume cairan terjadi jika air dan elektrolit hilang pada
proporsi yang sama ketika mereka berada dalam cairan tubuh normal,
sehingga rasio elektrolit serum terhadap air tetap sama. Penyebab kekurangan
volume cairan termasuk kehilangan cairan yang tidak normal, seperti yang
terjadi akibat muntah-muntah, diare, suksion gastro intestinal, dan berkeringat,
dan penurunan masukan seperti pada adanya mual atau ketidakmampuan
untuk memperoleh cairan (Smeltzer, 2001).
Kelebihan volume cairan mengacu pada perluasan isotonic dari CES yang
disebabkan oleh retensi air dan natrium yang abnormal dalam proporsi yang
kurang lebih sama dimana mereka secara normal berada dalam CES.
Penyebab kelebihan volume cairan mungkin berhubungan dengan kelebihan
cairan biasa atau penurunan fungsi dari mekanisme homeostatis yang
bertanggung jawab untuk mengatur keseimbangan cairan (Smeltzer, 2001).
Klien yang berisiko mengalami kelebihan volume cairan ini meliputi klien
yang menderita gagal jantung kongestif, gagal ginjal, dan sirosis (Weldy, 1992
dalam Potter, 2005)
2005).
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Untuk mengetahui masalah kebutuhan dasar manusia khususnya
masalah gangguan Cairan dan Elektrolit

1
 2. Tujuan Khusus
a. Melakukna pengkajian pada pasien dengan gangguan Nutrisi
b. Menetapkan diagnosa keperawatan pasien dengan gangguan
pemenuhan kebutuhan Nutrisi
c. Melakukan intervensi keperawatan dalam upaya pemenuhan
kebutuhan Nutrisi
d. Melakukan evaluasi kemampuan pasien dalam pemenuhan
kebutuhan Nutrisi
e. Mendokumentasikan hasil asuhan keperawatan
C. Sistematika Penulisan
Sistematika penulisan laporan pendahuluan ini terdiri dari 4 Bab
yaitu :
Bab 1: Pendahuluan
A. latar belakang
B. Tujuan penulisan
C. Sistematika penulisan.
Bab 2 : Tinjauan Pustaka
A. Anatomi Fisiologi
B. Pengertian
C. Etiologi
D. Manifestasi Klinik
E. Patoflowdiagram
F. Pemeriksaan penunjang
G. Komplikasi.
H. Penatalaksanaan
I. Diagnosa Keperawatan
J. Nursing Care Plan dan Rasionalitasnya
Bab 3 : Tinjauan Kasus
A. Pengkajian
B. Diagnosa Keperawatan
C. Rencana Keperawatan

2
D. Implementasi Keperawatan
E. Evaluasi Keperawatan

3
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Anatomi Fisiologi
Saluran pencernaan terdiri dari mulut, tenggorokan, kerongkongan, lambung,
usus halus, usus besar, rectum dan anus.
a. Mulut
Gigi berfungsi untuk menghancurkan makanan pada awal proses pencernaan.
Mengunyah dengan baik dapat mencegah terjadinya luka parut pada
permukaan saluran pencernaan. Setelah dikunyah lidah mendorong gumpalan
makanan ke dalam faring, dimana makanan bergerak ke esophagus bagian atas
dan kemudian ke bawah ke dalam lambung.
b. Esofagus
Esofagus adalah sebuah tube yang panjang. Sepertiga bagian atas adalah
terdiri dari otot yang bertulang dan sisanya adalah otot yang licin.
Permukaannya diliputi selaput mukosa yang mengeluarkan secret mukoid
yang berguna untuk perlindungan.
c. Lambung
Gumpalan makanan memasuki lambung, dengan bagian porsi terbesar dari
saluran pencernaan. Pergerakan makanan melalui lambung dan usus
dimungkinkan dengan adanya peristaltic, yaitu gerakan konstraksi dan
relaksasi secara bergantian dari otot yang mendorong substansi makanan
dalam gerakan menyerupai gelombang. Pada saat makanan bergerak ke arah
spingter pylorus pada ujung distal lambung, gelombang peristaltik meningkat.
Kini gumpalan lembek makanan telah menjadi substansi yang disebut chyme.
Chyme ini dipompa melalui spingter pylorus kedalam duodenum. Rata-rata
waktu yang diperlukan untuk mengosongkan kembali lambung setelah makan
adalah 2sampai 6 jam.
d. Usus halus
Usus halus yang terdiri dari duodenum, jejunum, dan ileum yang panjangnya
kira-kira 6 meter dengan diameter 2,5 cm. Usus besar terdiri dari rectum,
colon dan rectum yang kemudian bermuara pada anus. Panjang usus besar

4
sekitar 1,5 meter dengan diameter kira-kira 6 cm. Usus menerima makanan
yang sudah berbentuk chime (setengah padat) dari lambung untuk
mengabsorbsi air, nutrient, potassium, bikarbonat dan enzim.
Chyme bergerak karena adanya peristaltik usus dan akan berkumpul menjadi
feses di usus besar. Dari makan sampai mencapai rectum normalnya
diperlukan waktu 12 jam. Gerakan colon dibagi menjadi 3 bagian yaitu,
pertama houstral shuffing adalah gerakan mencampur chyme untuk membantu
mengabsorbsi air, kedua kontraksi haustrl yaitu gerakan untuk mendorong
materi air dan semi padat sepanjang colon, ketiga gerakan peristaltic yaitu
gerakan maju ke anus yang berupa gelombang. Makanan yang sudah melewati
usus halus : Chyme, akan tiba di rectum 4 hari setelah ditelan, jumlah chime
yang direabsorbsi kurang lebih 350 ml.
e. Usus besar (kolon)
Kolon orang dewasa, panjangnya kurang lebih 125-150 cm atau 50-60 inch,
terdiri dari :Sekum, yang berhubungan langsung dengan usus halus. Kolon
terdiri dari kolon asenden, transversum, desenden dan sigmoid. Rektum, 10-15
cm/ 4-6 inch.
Fungsi utama usus besar (kolon) adalah :
1. Absorbsi air dan nutrient
2. Proteksi/ perlindungan dengan mensekresikan mucus yang akan melindungi
dinding usus trauma oleh feses dan aktivitas bakteri.
3. Menghantarkan sisa makanan sampai ke anus dengan cara berkontraksi.
4. Anus/ anal/ orifisium eksternal
Panjangnya kurang lebih 2,5-5 cm atau 1-2 inch, mempunyai 2 spingter yaitu
internal (involunter) dan eksternal (volunter). Panjang rectum bervariasi,
sesuai dengan usia :
Bayi : 2,5-3,8 cm
Toddler : 4 cm
Pra sekolah : 7,6 cm
Sekolah : 10 cm
Dewasa : 10-15 cm

5
B. Pengertian
Keseimbangan cairan dan elektrolit mencakup komposisi
dan perpindahan berbagai cairan tubuh. Cairan tubuh adalah larutan yang
terdiri dari air ( pelarut) dan zat tertentu (zat terlarut). Gangguan volume
cairan dalah suatu keadaan ketika individu beresiko mengalami
penurunan, peningkatan, atau perpindahan cepat dari satu kelainan cairan
intravaskuler, interstisial dan intraseluler. (Carpenito, 2000). Pada
gangguan volume cairan dapat ditetapkan dua diagnosa yaitu kelebihan
volume cairan dan kekurangan volume cairan.
Kekurangan volume cairan terjadi jika air dan elektrolit hilang
pada proporsi yang sama ketika mereka berada dalam cairan tubuh
normal, sehingga rasio elektrolit serum terhadap air tetap sama. Penyebab
kekurangan volume cairan termasuk kehilangan cairan yang tidak
normal, seperti yang terjadi akibat muntah-muntah, diare, suksion gastro
intestinal, dan berkeringat, dan penurunan masukan seperti pada adanya
mual atau ketidakmampuan untuk memperoleh cairan (Smeltzer, 2001).
Kelebihan volume cairan mengacu pada perluasan isotonic dari
CES yang disebabkan oleh retensi air dan natrium yang abnormal dalam
proporsi yang kurang lebih sama dimana mereka secara normal berada
dalam CES. Penyebab kelebihan volume cairan mungkin berhubungan
dengan kelebihan cairan biasa atau penurunan fungsi dari mekanisme
homeostatis yang bertanggung jawab untuk mengatur keseimbangan
cairan (Smeltzer, 2001). Klien yang berisiko mengalami kelebihan
volume cairan ini meliputi klien yang menderita gagal jantung kongestif,
gagal ginjal, dan sirosis (Weldy, 1992 dalam Potter, 2005)
C. Etiologi
Penyebab / faktor predisposisi
a. Usia
Perbedaan usia menentukan luas permukaan tubuh dan aktivitas
organ, sehingga dapat mempengaruhi jumlah kebutuhan cairan dan

6
 elektrolit. Kebutuhan cairan pada anak tergantung berat badan, sampai
10 kg kira-kira perlu 100 ml/kg berat badan. Kebutuhan cairan pada
orang dewasa yaitu 50 cc per kg berat badan.
b. Temperatur yang tinggi
Dapat menyebabkan proses pengeluaran cairan melalui keringat cukup
banyak, sehingga tubuh akan banyak kehilangan cairan.
c. Diet
Apabila tubuh kekurangan zat gizi, maka tubuh akan memecah
cadangan makanan yang tersimpan dalam tubuh sehingga terjadi
pergerakan cairan dari interstisial ke interseluler, yang dapat
berpengaruh pada jumlah pemenuhan kebutuhan cairan.
d. Stres
Dapat mempengaruhi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit,
melalui proses peningkatan produksi ADH karena pada proses ini
dapat meningkatkan metabolisme sehingga mengakibatkan terjadinya
glikolisis otot yang dapat menimbulkan retensi natrium dan air.
e. Sakit
Pada keadaan sakit terdapat banyak sel yang rusak, sehingga untuk
memperbaikinya sel membutuhkan proses pemenuhann kebutuhan
cairan yang cukup. Keadaan sakit menimbulkan ketidakseimbangan
sistem dalam tubuh seperti ketidakseimbangan hormonal yang dapat
mengganggu keseimbangan kebutuhan cairan.
f. Pembedahan
Pasien dengan tindakan pembedahan memiliki resiko tinggi
mengalami gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
tubuh,dikarenakan kehilangan darah selama pembedahan
D. Manifestasi Klinis
Gangguan Keseimbangan Cairan

Keseimbangan cairan Tanda dan gejala

Kekurangan volume Pemeriksaan fisik: hipotensi postural,

7
cairan – kehilangan air takikardia, membran mukosa kering, turgor kulit
dan elektrolit pada buruk, haus, konfusi, kehilangan berat badan
jumlah yang sama atau berlebihan, pengisian vena lambat, vena leher
isotonik datar, letargi, oliguria (<30 mL/hari), denyut
nadi lemah
Hasil laboratorium: berat jenis urine >1.030,
meningkatnya kadar hematokrit >50%, dan
meningkatnya kadar BUN >25 mg/100 ml
(hemokonsentrasi)
Kelebihan volume Pemeriksaan fisik: berat badan meningkat,
cairan – air dan edema (terutama pada area yang bergantung
natrium ditahan pada bebas), hipertensi, poliuria (jika mekanisme
jumlah yang isotonik hinjal normal), distensi vena leher,
meningkatnya tekanan darah dan vena, bunyi
krekles pada paru, konfusi
Hasil laboratorium: menurunnya kadar
hematokrit <38%, dan menurunnya kadar BUN
<10 mg/100 ml (hemodilusi)

Gangguan Keseimbangan Elektrolit

Keseimbangan
elektrolit Tanda dan gejala
Hiponatremia Pemeriksaan fisik: pemahaman, perubahan
kepribadian, hipotensi postural, pusing karena
perubahan posisi, kram abdomen, mual dan
muntah, diare, takikardia
Hasil laboratorium: kadar natrium serum di
bawah 135 mEq/L, osmolalitas serum 280
mOsm/kg, berat jenis urine di bawah 1,010.
Hipernatremia Pemeriksaan fisik: haus yang berlebihan, kulit

8
 kering dan panas, membran mukosa dan lidah
kering dan kasar, hipotensi postural, demam,
agitasi, kejang, kelelahan, dan iritabilitas
Hasil laboratorium: kadar natrium serum di
atas 145 mEq/L, osmolalitas serum 300
mOsm/kg, berat jenis urine 1,030.
Hipokalemia Pemeriksaan fisik: kelemahan dan keletihan,
kelemahan otot, mual dan muntah, distensi
intestinal, pergerakan usus menurun, refleks
tendon dalam menurun, disritmia ventrikular,
parastesia, dan lemah, denyut irregular
Hasil laboratorium: kadar kalium serum di
bawah 3,5 mEq/L
Hiperkalemia Pemeriksaan fisik: ansietas, disritmia,
parastesia, kelemahan, kram abdomen, dan diare
Hasil laboratorium: kadar kalium serum di atas
5 mEq/L
Hipokalsemia Pemeriksaan fisik: perasaan mati rasa dan geli
pada jari dan sirkumoral (sekitar mulut), refleks
hiperaktif, tanda Trousseau’s positif (spasme
karpopedal disertai hipoksia), tandan Chvostek’s
positif (kontraksi otot wajah ketika saraf wajah
tidak berfungsi), tetanus, kram otot, dan fraktur
patologis (hipokalsemia kronik)
Hasil laboratorium: kadar kalsium serum
terionisasi di bawah 4,5 mEq/L dan total
kalsium serum di bawah 8,5 mEq/L
Hiperkalsemia Pemeriksaan fisik: anoreksia, mual dan muntah,
kelemahan, refleks hipoaktif, letargi, nyeri
tumpul (batu ginjal), tingkat kesadaran

9
 menurun, perubahan kepribadian, dan henti
jantung.
Hasil laboratorium: kadar kalsium serum
terionisasi di atas 5,5 mEq/L dan total kalsium
serum di atas 10,5 mEq/L
Hipomagnesia Pemeriksaan fisik: tremor otot, refleks tendon
dalam hiperaktif, konfusi dan disorientasi,
takikardia, hipertension, disritmia, dan tanda
Trousseau’s positif (spasme karpopedal disertai
hipoksia), tandan Chvostek’s positif (kontraksi
otot wajah ketika saraf wajah tidak berfungsi)
Hasil laboratorium: kadar magnesium serum di
bawah 1,5 mEq/L
Hipermagnesia Pemeriksaan fisik: elevasi kadar magnesium
akut; refleks tendon dalam hipoaktif, kedalaman
dan kecepatan pernapasan menurun, hipotensi,
dan kemerahan (flushing)
Hasil laboratorium: kadar magnesium serum di
atas 2,5 mEq/L (Potter, Perry. 2009)
E. Patoflowdiagram
1. Patofisiologi terjadinya gangguan keseimbangan cairan

Usia, Temperatur lingkungan, diet, stress, penyakit tertentu,

pembedahan

Retensi cairan Cairan intravascular,

isotonik  interstisial, dan/atau
intraselular 

Kelebihan
Volume Cairan Kekurangan
Volume Cairan

10
F. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik pada kebutuhan cairan dan elektrolit difokuskan pada :
a. Integumen : keadaan turgor kulit, edema, kelelahan otot, tetani,
dan sensasi rasa.
b. Kardiovaskuler : distensi vena jugularis, tekanan darah.
c. Mata : cekung, air mata kering.
d. Neurologi : reflex, tingkat kesadaran, ganguang sensorik dan
montorik.
e. Gastrointestinal : keadaan mukosa mulut, mulut dan lidah, muntah-
muntah, dan bising usus.

2. Pemeriksaan diagnostik/Penunjang
 Pemeriksaan elektrolit untuk menentukan status hidrasi. Elektrolit
yang sering diukur adalah ion natrium, kalium, klorida, dan bikarbonat
 Pemeriksaan darah lengkap khususnya hematokrit untuk melihat
respon dehidrasi
 Penetapan PH diperlukan pada gangguan kesetimbangan asam dan
basa
 Pemeriksaan berat jenis urine untuk mengukur derajat konsentrasi
urin.
 dan analisa gas darah.
G. Komplikasi
 Gagal ginjal
 Gangguan pertukaran gas
 Gangguan eliminasi fekal
 Batu ginjal
 Gangguan proses berpikir (konfusi atau bingung)
 Gangguan integritas kulit
 Gangguan penglihatan

11
 Penatalaksanaan
H. Theraphy/tindakan penanganan
1. Terapi cairan
Terapi cairan dibutuhkan jika tubuh tidak dapat memasukkan air,
elektrolit, dan zat-zat makanan secara oral misalnya pada keadaan
pasien harus puasa lama (misal karena pembedahan saluran cerna),
perdarahan banyak, syok hipovolemik, anoreksia berat, mual muntah
terus-menerus, dll. Dengan terapi cairan, kebutuhan air dan elektrolit
dapat terpenuhi. Selain itu, dalam keadaan tertentu terapi cairan dapat
digunakan sebagai tambahan untuk memasukkan obat dan zat
makanan secara rutin atau dapat juga digunakan untuk menjaga
keseimbangan asam-basa.
a. Teknik Pemberian
Prioritas utama dalam menggantikan volume cairan yang hilang
adalah melalui rute enteral / fisiologis misalnya minum atau
melalui NGT. Untuk pemberian terapi cairan dalam waktu singkat
dapat digunakan vena-vena di punggung tangan, sekitar daerah
pergelangan tangan, lengan bawah atau daerah cubiti. Pada anak
kecil dan bayi sering digunakan daerah punggung kaki, depan mata
kaki dalam atau kepala. Pemberian terapi cairan pada bayi baru
lahir dapat dilakukan melalui vena umbilikalis.
Penggunaan jarum anti-karat atau kateter plastik anti trombogenik
pada vena perifer biasanya perlu diganti setiap 1-3 hari untuk
menghindari infeksi dan macetnya tetesan. Pemberian cairan infus
lebih dari 3 hari sebaiknya menggunakan kateter besar dan panjang
yang ditusukkan pada vena femoralis, vena cubiti, vena subclavia,
vena jugularis eksterna atau interna.
2. Monitor vital sign
3. Monitor status nutrisi
4. Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
5. Kolaborasi dengan dokter

12
 6. Mengukur intake dan output
Pengertian
Merupakan suatu tindakan mengukur jumlah cairan yang masuk ke
dalam tubuh (intake) dan mengukur jumlah cairan yang keluar dari
tubuh (output).
Tujuan
1. Menentukan status keseimbangan cairan tubuh klien
2. Menentukan tingkat dehidrasi klien

Prosedur Pelaksanaan
1. Menentukan jumlah cairan yang masuk kedalam tubuh klien terdiri dari:
 Air minum
 Air dalam makanan
 Air hasil oksidasi (metabolisme)
 Cairan intravena
2. Menentukan jumlah cairan yang keluar dari tubuh klien terdiri dari:
 Urine
 Insensible water loss (IWL): paru dan kulit
 Keringat
 Feces
 Muntah
3. Menentukan keseimbangan cairan tubuh klien dengan rumus:

Intake - output

Hal-hal yang perlu diperhatikan

1) Rata-rata intake cairan perhari
 Air minum 1500-2500 ml
 Air dari makanan 750 ml
 Air hasil oksidasi (metabolism) 200 ml
2) Rata-rata output cairan per hari

13
  Urine 1400-1500 ml
 IWL
- Paru 350-400 ml
- Kulit 350-400 ml
 Keringat 100 ml
 Feses 100-200 ml
3) Insensible Water Loss
 Dewasa 15cc/kgBB/hari
 Anak (30- usia (tahun) cc/kgBB/hari

*Rumus IWL

IWL = (15 x BB )
24 jam

*Rumus IWL Kenaikan Suhu

[(10% x CM)x jumlah kenaikan suhu] + IWL normal

24 jam
PENGHITUNGAN BALANCE CAIRAN UNTUK DEWASA
Input cairan: Air (makan+Minum) = ......cc
Cairan Infus = ......cc
Therapi injeksi = ......cc
Air Metabolisme = ......cc (Hitung AM= 5
cc/kgBB/hari)

Output cairan: Urine = ......cc

Feses = .....cc (kondisi normal 1
BAB feses = 100 cc)
Muntah/perdarahan
cairan drainage luka/

14
 cairan NGT terbuka = .....cc
IWL = .....cc (hitung IWL= 15
cc/kgBB/hari)
(Insensible Water Loss)
I. Diagnosa Keperawatan
Kelebihan volume cairan berhubungan dengan kelebihan asupan cairan
Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif

J. Nursing Care Plan dan Rasionalisasinya

Diagnosa Tujuan dan
Intervensi ( NIC
Keperawata Keriteria Hasil Rasionalisasi
)
n (NOK)
Kelebihan Setelah NIC label: Fluid
volume mendapatkan Management  Keseimbangan
cairan asuhan  Pertahankan cairan dalam
keperawatan …x catatan intake tubuh terpenuhi.
24 jam, diharapkan dan output  Terpantau kadar
keadaan klien yang akurat BUN,
membaik dengan  Monitor hasil hematokrit, dan
kriteria hasil: laboratorium osmolalitas urin
yang sesuai jika terjadi
1) NOC label:

15
 Fluid Balance dengan retensi kelainan
 Tekanan cairan (BUN,  Terpantau status
darah klien hematokrit, hemodinamik
mendekati dan jika terjadi
kisaran osmolalitas kelainan
normal urin)  Mengetahui
(sistol: 120-  Monitor status keadaan umum
130 dan hemodinamik secara cepat
diastol: 80- termasuk CVP,  Terpantau jika
90) (skala 5) MAP, PAP, terjadi
 Denyut nadi dan PCWP retensi/kelebiha
mendekati  Monitor vital n cairan
kisaran 60- sign  Dengan
100 kali per  Monitor mengetahui
menit (skala indikasi lokasi dan luas
5) retensi/kelebih edema dapat
 Intake dan an cairan dilakukan
keluaran (cracles, CVP, penanganan
selama 24 edema, distensi yang tepat
jam vena leher,  Terpantau agar
seimbang asites) cairan dalam
(skala 5)  Kaji lokasi dan tubuh seimbang
 Berat badan luas edema  Terpantau agar
stabil (sesuai  Monitor nutrisi terpenuhi
rentang masukan  Diuretik dapat
umur) (skala makanan/caira meningkatkan
5) n dan hitung pengeluaran
intake kalori cairan yang
2) NOC label:  Monitor status berlebih
Electrolyte and nutrisi  Mencegah

16
Acid/Base  Kolaborasi terjadinya
Balance pemberian edema
 Laju diuretik sesuai  Mencegah
pernapasan interuksi terjadinya
mendekati  Batasi komplikasi
12-20 kali masukan lebih lanjut
per menit cairan pada
(skala 5) keadaan
 Ritme hiponatremi
pernapasan dilusi dengan  Mempertahanka
tidak serum Na < n keseimbangan
bradipnea, 130 mEq/l cairan
takipnea, atau  Kolaborasi  Mencegah
apnea. (skala dokter jika terjadinya
5) tanda cairan komplikasi
 Serum berlebih
sodium (Na) muncul
pada cairan memburuk
ekstraseluler
mendekati NIC label: Fluid
135-145 Monitoring  Memantau
mEq/L (skala  Tentukan keadaan umum
5) riwayat jumlah status gizi
 Serum dan tipe intake pasien
potasium (K) cairan dan  Memantau
pada cairan eliminasi status hidrasi
ekstraseluler  Tentukan
mendekati kemungkinan  Memantau
3,5- 5 mEq/L faktor resiko derajat
(skala 5) dari konsentrasi urin

17
 Serum ketidakseimba  Dapat
klorida (Cl) ngan cairan mengetahui
pada cairan (hipertermia, keadaan umum
ekstraseluler terapi diuretik, secara cepat
mendekati kelainan renal,  Dapat
95-105 gagal jantung, mengetahui
mEq/L (skala diaporesis, keadaan umum
5) disfungsi hati, secara cepat
 Serum dll)  Terpantau
kalsium (Ca)  Monitor berat parameter
pada cairan badan hemodinamik
ekstraseluler  Monitor serum infasif jika
mendekati dan elektrolit terjadi kelainan
4,5-5,5 urine  Memantau
mEq/L (skala  Monitor serum keseimbangan
5) dan cairan
 Serum osmolalitas  Menentukan
magnesium urine adanya kelainan
(Mg) pada  Monitor BP,  Memantau
cairan HR dan RR terjadinya
ekstraseluler  Monitor kelebihan
mendekati tekanan darah volume cairan
1,5-2,5 orthostatik dan
mEq/L (skala perubahan
5) irama jantung
 Serum  Monitor
bikarbonat parameter
(HCO3) pada hemodinamik
cairan infasif
ekstraseluler  Catat secara

18
 mendekati akurat intake
22-26 mEq/L dan output
(arteri) dan  Monitor
24-30 mEq/L adanya distensi
(vena) (skala leher, rinchi,
5) edema perifer
dan
3) NOC label: penambahan
Nutritional BB
Status: Food  Monitor tanda
and Fluid dan gejala dari
Intake edema
 Intake
makanan
peroral yang
adekuat,
sesuai
kebutuhan
(skala 5)
 Intake cairan
peroral yang
adekuat,
sesuai
kebutuhan
(skala 5)
Kekurangan Setelah NIC label: Fluid
volume cairan mendapatkan Management  Keseimbangan
asuhan  Pertahankan cairan dalam
keperawatan …x catatan intake tubuh terpenuhi.
24 jam, diharapkan dan output  Dapat

19
keadaan klien yang akurat mengetahui
membaik dengan  Monitor status keadaan umum
kriteria hasil: hidrasi secara cepat
(kelembaban
1) NOC label: membran
Fluid Balance mukosa, nadi  Mengetahui
 Tekanan adekuat, keadaan umum
darah klien tekanan darah secara cepat
mendekati ortostatik), jika  Terpantau agar
kisaran diperlukan cairan dalam
normal  Monitor vital tubuh seimbang
(sistol: 120- sign  Menggantikan
130 dan  Monitor kehilangan
diastol: 80- masukan cairan dan
90) (skala 5) makanan/caira memperbaiki
 Denyut nadi n dan hitung keseimbangan
mendekati intake kalori cairan
kisaran 60-  Kolaborasikan  Terpantau agar
100 kali per pemberian nutrisi terpenuhi
menit (skala cairan IV  Nutrisi dapat
5)  Monitor status terpenuhi
 Intake dan nutrisi  Mencegah
keluaran  Dorong terjadinya
selama 24 keluarga untuk komplikasi
jam membantu lebih lanjut
seimbang pasien makan
(skala 5)  Kolaborasi
 Elastisitas dengan dokter  Terpantau
turgor kulit keseimbangan
baik (skala 5) NIC label: cairan dalam

20
  Membran Hypovolemia tubuh terpenuhi
mukosa Management  Terpantau
lembab  Monitor status tingkat Hb dan
(skala 5) cairan hematokrit jika
 Tidak ada termasuk terjadi kelainan
rasa haus intake dan  Mengetahui
yang output cairan keadaan umum
berlebihan  Monitor secara cepat
(skala 5) tingkat Hb dan  Memantau
 Konfusi hematokrit keadaan pasien
menurun  Monitor tanda  Memantau
(skala 5) vital keadaan umum
 Pusing  Monitor respon status gizi
teratasi (skala pasien pasien
5) terhadap  Membantu
penambahan memenuhi
2) NOC label: cairan nutrisi tubuh
Nutritional  Monitor berat  Memantau jika
Status: Food badan terjadi
and Fluid  Dorong pasien kelebihan
Intake untuk volume cairan
 Intake menambah  Memantau jika
makanan intake oral terjadi
peroral yang  Monitor komplikasi
adekuat, adanya tanda lebih lanjut
sesuai dan gejala
kebutuhan kelebihan
(skala 5) volume cairan
 Intake cairan  Monitor
peroral yang adanya tanda

21
 adekuat, gagal ginjal
sesuai
kebutuhan
(skala 5)

3) NOC label:
Tissue
Integrity: Skin
and Mucous
Membranes
 Temperatur
kulit
mendekati
kisaran 36o-
38oC (skala
5)
 Elastisitas
kulit kembali
(sesuai umur,
kembali ke
keadaan
semula
setelah
ditarik tanpa
bekas atau
kerutan sisa)
(skala 5)
 Perspirasi
terjadi
dengan

22
 jumlah dan
pada kondisi
yang tepat
(skala 5)
 Tekstur kulit
kering dan
halus (skala
5)
 Ketebalan
kulit
mendekati
normal (skala
5)
Kekurangan Setelah NIC label: Fluid
volume cairan mendapatkan Management  Keseimbangan
asuhan  Pertahankan cairan dalam
keperawatan …x catatan intake tubuh terpenuhi.
24 jam, diharapkan dan output  Dapat
keadaan klien yang akurat mengetahui
membaik dengan  Monitor status keadaan umum
kriteria hasil: hidrasi secara cepat
(kelembaban
2) NOC label: membran
Fluid Balance mukosa, nadi  Mengetahui
 Tekanan adekuat, keadaan umum
darah klien tekanan darah secara cepat
mendekati ortostatik), jika  Terpantau agar
kisaran diperlukan cairan dalam
normal  Monitor vital tubuh seimbang
(sistol: 120- sign  Menggantikan

23
 130 dan  Monitor kehilangan
diastol: 80- masukan cairan dan
90) (skala 5) makanan/caira memperbaiki
 Denyut nadi n dan hitung keseimbangan
mendekati intake kalori cairan
kisaran 60-  Kolaborasikan  Terpantau agar
100 kali per pemberian nutrisi terpenuhi
menit (skala cairan IV  Nutrisi dapat
5)  Monitor status terpenuhi
 Intake dan nutrisi  Mencegah
keluaran  Dorong terjadinya
selama 24 keluarga untuk komplikasi
jam membantu lebih lanjut
seimbang pasien makan
(skala 5)  Kolaborasi
 Elastisitas dengan dokter  Terpantau
turgor kulit keseimbangan
baik (skala 5) NIC label: cairan dalam
 Membran Hypovolemia tubuh terpenuhi
mukosa Management  Terpantau
lembab  Monitor status tingkat Hb dan
(skala 5) cairan hematokrit jika
 Tidak ada termasuk terjadi kelainan
rasa haus intake dan  Mengetahui
yang output cairan keadaan umum
berlebihan  Monitor secara cepat
(skala 5) tingkat Hb dan  Memantau
 Konfusi hematokrit keadaan pasien
menurun  Monitor tanda  Memantau
(skala 5) vital keadaan umum

24
  Pusing  Monitor respon status gizi
teratasi (skala pasien pasien
5) terhadap  Membantu
penambahan memenuhi
4) NOC label: cairan nutrisi tubuh
Nutritional  Monitor berat  Memantau jika
Status: Food badan terjadi
and Fluid  Dorong pasien kelebihan
Intake untuk volume cairan
 Intake menambah  Memantau jika
makanan intake oral terjadi
peroral yang  Monitor komplikasi
adekuat, adanya tanda lebih lanjut
sesuai dan gejala
kebutuhan kelebihan
(skala 5) volume cairan
 Intake cairan  Monitor
peroral yang adanya tanda
adekuat, gagal ginjal
sesuai
kebutuhan
(skala 5)

5) NOC label:
Tissue
Integrity: Skin
and Mucous
Membranes
 Temperatur
kulit

25
 mendekati
kisaran 36o-
38oC (skala
5)
 Elastisitas
kulit kembali
(sesuai umur,
kembali ke
keadaan
semula
setelah
ditarik tanpa
bekas atau
kerutan sisa)
(skala 5)
 Perspirasi
terjadi
dengan
jumlah dan
pada kondisi
yang tepat
(skala 5)
 Tekstur kulit
kering dan
halus (skala
5)
 Ketebalan
kulit
mendekati
normal (skala

26
 5)
Kekurangan Setelah NIC label: Fluid
volume cairan mendapatkan Management  Keseimbangan
asuhan  Pertahankan cairan dalam
keperawatan …x catatan intake tubuh terpenuhi.
24 jam, diharapkan dan output  Dapat
keadaan klien yang akurat mengetahui
membaik dengan  Monitor status keadaan umum
kriteria hasil: hidrasi secara cepat
(kelembaban
3) NOC label: membran
Fluid Balance mukosa, nadi  Mengetahui
 Tekanan adekuat, keadaan umum
darah klien tekanan darah secara cepat
mendekati ortostatik), jika  Terpantau agar
kisaran diperlukan cairan dalam
normal  Monitor vital tubuh seimbang
(sistol: 120- sign  Menggantikan
130 dan  Monitor kehilangan
diastol: 80- masukan cairan dan
90) (skala 5) makanan/caira memperbaiki
 Denyut nadi n dan hitung keseimbangan
mendekati intake kalori cairan
kisaran 60-  Kolaborasikan  Terpantau agar
100 kali per pemberian nutrisi terpenuhi
menit (skala cairan IV  Nutrisi dapat
5)  Monitor status terpenuhi
 Intake dan nutrisi  Mencegah
keluaran  Dorong terjadinya
selama 24 keluarga untuk komplikasi

27
 jam membantu lebih lanjut
seimbang pasien makan
(skala 5)  Kolaborasi
 Elastisitas dengan dokter  Terpantau
turgor kulit keseimbangan
baik (skala 5) NIC label: cairan dalam
 Membran Hypovolemia tubuh terpenuhi
mukosa Management  Terpantau
lembab  Monitor status tingkat Hb dan
(skala 5) cairan hematokrit jika
 Tidak ada termasuk terjadi kelainan
rasa haus intake dan  Mengetahui
yang output cairan keadaan umum
berlebihan  Monitor secara cepat
(skala 5) tingkat Hb dan  Memantau
 Konfusi hematokrit keadaan pasien
menurun  Monitor tanda  Memantau
(skala 5) vital keadaan umum
 Pusing  Monitor respon status gizi
teratasi (skala pasien pasien
5) terhadap  Membantu
penambahan memenuhi
6) NOC label: cairan nutrisi tubuh
Nutritional  Monitor berat  Memantau jika
Status: Food badan terjadi
and Fluid  Dorong pasien kelebihan
Intake untuk volume cairan
 Intake menambah  Memantau jika
makanan intake oral terjadi
peroral yang  Monitor komplikasi

28
 adekuat, adanya tanda lebih lanjut
sesuai dan gejala
kebutuhan kelebihan
(skala 5) volume cairan
 Intake cairan  Monitor
peroral yang adanya tanda
adekuat, gagal ginjal
sesuai
kebutuhan
(skala 5)

7) NOC label:
Tissue
Integrity: Skin
and Mucous
Membranes
 Temperatur
kulit
mendekati
kisaran 36o-
38oC (skala
5)
 Elastisitas
kulit kembali
(sesuai umur,
kembali ke
keadaan
semula
setelah
ditarik tanpa

29
 bekas atau
kerutan sisa)
(skala 5)
 Perspirasi
terjadi
dengan
jumlah dan
pada kondisi
yang tepat
(skala 5)
 Tekstur kulit
kering dan
halus (skala
5)
 Ketebalan
kulit
mendekati
normal (skala
5)
Kekurangan Setelah NIC label: Fluid
volume cairan mendapatkan Management  Keseimbangan
asuhan  Pertahankan cairan dalam
keperawatan …x catatan intake tubuh terpenuhi.
24 jam, diharapkan dan output  Dapat
keadaan klien yang akurat mengetahui
membaik dengan  Monitor status keadaan umum
kriteria hasil: hidrasi secara cepat
(kelembaban
4) NOC label: membran
Fluid Balance mukosa, nadi  Mengetahui

30
 Tekanan adekuat, keadaan umum
darah klien tekanan darah secara cepat
mendekati ortostatik), jika  Terpantau agar
kisaran diperlukan cairan dalam
normal  Monitor vital tubuh seimbang
(sistol: 120- sign  Menggantikan
130 dan  Monitor kehilangan
diastol: 80- masukan cairan dan
90) (skala 5) makanan/caira memperbaiki
 Denyut nadi n dan hitung keseimbangan
mendekati intake kalori cairan
kisaran 60-  Kolaborasikan  Terpantau agar
100 kali per pemberian nutrisi terpenuhi
menit (skala cairan IV  Nutrisi dapat
5)  Monitor status terpenuhi
 Intake dan nutrisi  Mencegah
keluaran  Dorong terjadinya
selama 24 keluarga untuk komplikasi
jam membantu lebih lanjut
seimbang pasien makan
(skala 5)  Kolaborasi
 Elastisitas dengan dokter  Terpantau
turgor kulit keseimbangan
baik (skala 5) NIC label: cairan dalam
 Membran Hypovolemia tubuh terpenuhi
mukosa Management  Terpantau
lembab  Monitor status tingkat Hb dan
(skala 5) cairan hematokrit jika
 Tidak ada termasuk terjadi kelainan
rasa haus intake dan  Mengetahui

31
 yang output cairan keadaan umum
berlebihan  Monitor secara cepat
(skala 5) tingkat Hb dan  Memantau
 Konfusi hematokrit keadaan pasien
menurun  Monitor tanda  Memantau
(skala 5) vital keadaan umum
 Pusing  Monitor respon status gizi
teratasi (skala pasien pasien
5) terhadap  Membantu
penambahan memenuhi
8) NOC label: cairan nutrisi tubuh
Nutritional  Monitor berat  Memantau jika
Status: Food badan terjadi
and Fluid  Dorong pasien kelebihan
Intake untuk volume cairan
 Intake menambah  Memantau jika
makanan intake oral terjadi
peroral yang  Monitor komplikasi
adekuat, adanya tanda lebih lanjut
sesuai dan gejala
kebutuhan kelebihan
(skala 5) volume cairan
 Intake cairan  Monitor
peroral yang adanya tanda
adekuat, gagal ginjal
sesuai
kebutuhan
(skala 5)

9) NOC label:

32
Tissue
Integrity: Skin
and Mucous
Membranes
 Temperatur
kulit
mendekati
kisaran 36o-
38oC (skala
5)
 Elastisitas
kulit kembali
(sesuai umur,
kembali ke
keadaan
semula
setelah
ditarik tanpa
bekas atau
kerutan sisa)
(skala 5)
 Perspirasi
terjadi
dengan
jumlah dan
pada kondisi
yang tepat
(skala 5)
 Tekstur kulit
kering dan

33
 halus (skala
5)
 Ketebalan
kulit
mendekati
normal (skala
5)

34
 BAB III
TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian Keperawatan
1. Pengkajian
1. Pengkajian
(1) Identitas Pasien
- Nama :
- Umur :
- Alamat :
- Pekerjaan :
- No. Reg :
- Tgl. MRS :
- Tgl. Pengkajian :
- Dx Medis :

(2) Identitas Penanggung Jawab

- Nama :
- Umur :
- Pendidikan :
- Pekerjaan :
- Hub. dgn pasien :

(3) Riwayat Kesehatan

- Keluhan utama :
- Riwayat penyakit sekarang :
- Riwayat kehamilan dan kelahiran:
- Riwayat kesehatan keluarga

(4) Pola Kesehatan Fungsional Pola Gordon

- Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
- Pola nutrisi dan metabolic

35
 - Pola cairan dan metabolic
- Pola istirahat dan tidur
- Pola aktivitas dan latihan
- Pola eliminasi
- Pola persepsi dan kognitif
- Pola reproduksi dan seksual
- Pola persepsi dan konsep diri
- Pola mekanisme koping
- Pola nilai dan kepercayaan

(5) Pengkajian Fisik

- Keadaan umum pasien
- Kesadaran
- Pemeriksaan TTV

(6) Pemeriksaan Penunjang

- Pemeriksaan Laboratorium
- Pemeriksaan radiologic

Analisa (pengelompokan data)

Data subjektif :
a. Pasien mengatakan merasa mual.
b. Pasien mengatakan mengalami diare.
c. Pasien mengatakan sedang berada dalam perawatan asuhan
keperawatan untuk manajemen masalah kesehatan yang sedang
terjadi seperti penyakit ginjal, jantung, endokrin, atau masalah pada
tekanan darah.
d. Pasien mengatakan mengkonsumsi secara regular seperti substansi
garam, antasida, diuretic, antihipertensi, atau suplemen kalsium atau
kalium.
e. Pasien mengatakan merasa haus

36
 f. Pasien mengatakan adanya perubahan pada keluaran urin; volume
berkurang, warna gelap, dan/atau konsentrasi.
g. Pasien mengatakan mengalami pusing, kelemahan, kram, dan/atau
sensasi yang tidak biasanya seperti kedut.
h. Pasien mengatakan terus merasa haus walaupun telah meningkatkan
asupan cairan.
i. Pasien mengatakan kesulitan berkonsentrasi atau bingung.
Data Objektif
a. Jenis dan volume cairan yang dikonsumsi (intake cairan) dalam
sehari.
b. Volume dan frekuensi cairan yang dikeluarkan (eliminasi: urin)
dalam sehari.
c. Terdapat pembengkakan pada tangan, kaki, pergelangan kaki, atau
kaki bawah.
d. Terlihat mulut atau kulit pasien kering
Pemeriksaan fisik yang perlu dilakukan:
 Penghitungan berat badan harian dan asupan dan keluran cairan.
 Pengkajian kondisi kulit, seperti: turgor, suhu, tekstur, kelembaban, dan
warna
 Pengkajian membran mukosa, seperti pada bibir, apakah kering atau
tidak.
 Pengkajian hasil laboratorium untuk memperoleh data lebih lengkap
tentang keseimbangan cairan, elektrolit, dan asam-basa.
B. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul
- Kelebihan volume cairan berhubungan dengan kelebihan asupan
cairan
- Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan
aktif
C. Rencana Asuhan Keperawatan
Terlampir

37
D. Evaluasi
Evaluasi
No No Dx

S : - Klien mengatakan keluaran urin telah normal

O : Tekanan darah klien, denyut nadi, berat badan, intake dan
1. 1. keluaran selama 24 jam normal.
A : Intervensi tercapai
P : Pertahankan intervensi
S : - Klien mengatakan tidak lagi merasa haus, atau rasa haus
dapat terpuaskan dengan konsumsi cairan.
- Klien mengatakan keluaran urin telah normal
- Klien mengatakan tidak mengalami pusing, kelemahan,
kram, dan/atau sensasi yang tidak biasanya seperti kedut.
- Klien mengatakan dapat berkonsentrasi atau tidak
2. 2. bingung.
O : Tekanan darah klien, denyut nadi, berat badan, intake dan
keluaran selama 24 jam normal
Turgor kulit baik
Membrane mukosa lembab
A : Intervensi tercapai
P : Pertahankan intervensi
a) Peningkatkan perfusi jaringan yang ditunjukkan dengan adanya
kemampuan pengisian kapiler, frekuensi, irama, kekuatan nadi dalam
batas normal, dan status hidrasi normal.

38
 DAFTAR PUSTAKA

1. Aras, Sriwaty. 2007. Artikel Ilmiah: Prevalensi dan Distribusi Gangguan

Elektrolit pada Lanjut Usia di Bangsal Penyakit Dalam RSUP Dr. Kariadi

Semarang. Semarang

2. Carpenito, Lynda Juall. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan Edisi 10.

Jakarta : EGC

3. Herdman, T. Heather. 2012. Diagnosis Keperawatan: Definisi dan

Klasifikasi 2012-2014. Jakarta: EGC

4. Joanne, dkk. 2008. Nursing Interventions Classification (NIC), Fifth

Edition. Amerika: Mosby

5. Moorhead, dkk. 2008. Nursing Outcomes Classification (NOC), Fourth

Edition. Amerika: Mosby

6. Potter, Patricia A. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep,

Proses, dan Praktik, E/4, Vol. 2. Jakarta: EGC

7. Smeltzer, Suzanne C. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah

Brunner & Suddarth. Vol. 1. E/8. Jakarta : EGC

39