Jl Raya Bekasi Km 22 Cakung, Jakarta Timur

PERMOHONAN PEMAKAIAN KENDARAAN

Pemohon : Div / Dept :

Pengemudi : No. Polisi :
Tanggal Berangkat : Pukul :
Tanggal Tiba : Pukul :

TUJUAN KEPERLUAN CATATAN

1.
2.

Mengetahui Menyetujui Pemohon

( ……………………………………) ( ……………………………………) ( ……………………………………)

Div. / Dept. Mgr ESRGA Dept

PELAKSANAAN PEMERIKSAAN HARIAN KENDARAAN

Jenis Kendaraan : No Polisi : Pemakai :

Perlengkapan Ada Tdk Ada Rusak Perlengkapan Ada Tdk Ada Rusak
STNK Simbol, Logo, Emblem
Kunci Kontak Wangi-wangian
Buku Manual Lamp Besar Depan/Blkg
Radio, Tape. Antena Lampu Sen Depan/Blkg
Loud Speaker (2) bh Klakson, Ktk Obat, Tisu
Lighter, Sun Vision Spion Luar/Dalam
AC/Wipper Ban Serep, Dongkrak
Pw/Cent-Lock Kunci Roda, Tool Kit
Alrm, K Stang, S. Belt Segitiga Pengaman
Karpet, Payung Gagang Dongkrak

CATATAN : KM : IN OUT

FUEL
KENDARAAN KELUAR KENDARAAN MASUK
Yang Menyerahkan Yang Menerima Yang Menyerahkan Yang Menerima
Tgl : Tgl : Tgl : Tgl :

Nama Jelas : Nama Jelas : Nama Jelas : Nama Jelas :

Perhatian :
1. Sebelum kendaraan digunakan, perlengkapan kendaraan harus diperiksa terlebih dahulu.
2. kendaraan yang dikembalikan ke POOL, harus dalam keadaan bersih dan lengkap.
3. Kerusakan dan kehilangan kendaraan serta kelengkapannya menjadi tanggung jawab peminjam.
4. Akan diberikan sanksi kepada pemakai kendaraan apabila terjadi INSIDEN.

RESIKO SENDIRI (OR) X =

TANDA TERIMA INI HARUS DIBAWA SAAT MENGEMBALIKAN KENDARAAN