MAKALAH

“ Model Dokumentasi Keperawatan SOR & POR “

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Meteodologi Keperawatan
Dosen Pengampu: Ns. Purwanto, S.Kep., M.Kep.

DISUSUN OLEH:

1. Apriliani Salamatus’sadiyah 6. Sulistiyawati

2. Indri Jayanti 7. Tiara Rizki Fitriani
3. Kris Wahyudi 8. Widya Hartati
4. Novia Puspita Sari 9. Yunus Faturrahman
5. Nur Rachmi Sausan

PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN
KALIMANTAN TIMUR TAHUN AJARAN
2017/2018
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kita panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena
dengan rahmat, dan karunia-Nyalah kami dapat menyelesaikan tugas makalah
tentang Model Dokumentasi Keperawatan SOR & POR Dan kami
berterimakasih kepada Ns Purwanto, S.kep selaku Dosen Pembimbing yang telah
mengarahkan kami kepada tugas ini.
Kami sangat berharap makalah ini dapat berguna dalam rangka
menambah wawasan serta pengetahuan kita. Kami menyadari bahwa dalam
makalah ini terdapat kekurangan dan jauh dari kata sempurna. Oleh sebab itu,
Kami berharap adanya kritik, saran yang membangun demi perbaikan makalah
yang Kami buat.
Semoga makalah sederhana ini dapat dipahami bagi siapapun yang
membacanya. Sekiranya tugas yang telah disusun ini dapat berguna bagi Kami
maupun orang yang membacanya. Sebelumnya Kami mohon maaf apabila
terdapat kesalahan kata-kata yang kurang berkenan.

Balikpapan, 26 Oktober 2018

Kelompok 1

2
 DAFTAR ISI

COVER
DAFTAR ISI ...................................................................................................................... 3
BAB I ................................................................................................................................. 4
PENDAHULUAN ............................................................................................................. 4
A. Latar Belakang .................................................................................................... 4
B. Rumusan Masalah ............................................................................................... 4
C. Tujuan .................................................................................................................. 4
BAB II ................................................................................................................................ 5
PEMBAHASAN ................................................................................................................ 5
A. Model Dokumentasi Keperawatan .......................................................................... 5
B. Catatan Berorientasi pada Sumber SOR (SOURCE ORIENTED RECORD) ....... 6
C. Catatan Berorientasi pada Masalah POR (PROBLEM ORIENTED RECORD) ... 9
BAB III ............................................................................................................................ 16
PENUTUP ........................................................................................................................ 16
A. Kesimpulan ........................................................................................................ 16
DAFTAR PUSTAKA ...................................................................................................... 17

3
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Proses profesionalisme bidang keperawatan merupakan proses berubah

jangka panjang yang melibatkan berbagai pihak, baik dari kalangan keperawatan
sendiri ataupun dari kalangan non keperawatan. Hal ini berarti bahwa perawat harus
mau berubah dan mengikuti perubahan ke arah yang lebih baik. Dengan demikian,
perawat harus berani menghadapi konsekuensi-konsekuensi dan implikasi-implikasi
guna menampilkan ciri profesi dalam dirinya, yaitu sebagai perawat profesional.
Keperawatan di Indonesia telah mengalami perubahan konsep dan terjadi
pergeseran yang sangat penting. Salah satu pergeseran penting yang terjadi dalam
proses profesionalisasi keperawatan adalah dalam pelaksanaan tindakan
keperawatan. Pada awalnya, penekanan lebih ke arah prosedur, tanpa adanya
penekanan terhadap landasan pengetahuan ilmiah dan metode ilmiah yang bersifat
logis dan sistematis. Sekarang keduanya berjalan seiring yang dikenal sebagai proses
keperawatan.
Antara profesionalisme keperawatan dengan dokumentasi proses
keperawatan saling terkait. Tuntutan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan
sangatlah penting. Tuntutan profesi adalah dokumentasi keperawatan yang
bertanggung jawab, baik dari aspek etik maupun aspek hukum.

B. Rumusan Masalah

1. Apa yang dimaksud catatan berorientasi pada sumber (SOR)?

2. Apa yang dimaksud catatan berorientasi pada masalah (POR)?

C. Tujuan

1. Untuk mengetahui maksud catatan berorientasi pada sumber (SOR)?

2. Untuk mengetahui maksud catatan berorientasi pada masalah (POR)?
4
 BAB II

PEMBAHASAN

A. Model Dokumentasi Keperawatan

Aspek komunikasi, dokumentasi keperawatan dan standar dokumentasi
merupakan tiga aspek penting dalam pendokumentasian. Perawat harus memahami
aspek tersebut dalam mendokumentasikan asuhan keperawatan emi upaya
meningkatkan kualitas pendokumentasian keperawatan.
a. Komunikasi
Komunikasi yang efektif memungkinkan perawat untuk
mengkomunikasikan kepada rekan sejawat atau tenaga kesehatan lainnya tentang
apa yang sudah, sedang dan yang akan dilakukan.

b. Dokumentasi keperawatan
Dokumentasi yang dimaksud meliputi pengkajian,perumusan diagnosa,
perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi. Proses keperawatan merupakan metode
yang tepat dan memberi kontribusi yang positif bagi pasien jika dilaksanakan
dengan baik dan benar.

c. Standar dokumentasi
Standar dokumentasi merupakan standar yang dibuat untuk mengukur
kualitas dan kuantitas dokumentasi keperawatan. Standar ini juga bisa
dimanfaatkan sebagai pedoman praktik dalam memberikan tindakan
keperawatan.
Model dokumentasi keperawatan merupakan model dokumentasi dimana
data-data klien dimasukan kedalam suatu format, catatan dan prosedur dengan
tepat yang dapat memberikan gambaran perawatan secara lengkap dan akurat.
Dalam catatan ini dapat diketahui secara jelas siapa yang mencatat, dimana
catatan dibuat, bagaimana cara mencatat, kapan catatan dibuat dan dibutuhkan,
dan dalam bentuk apa catatan tersebut dibuat. Sedangkan teknik dokumentasi

5
 keperawatan merupakan cara menggunakan dokumentasi keperawatan kedalam
proses keperawatan.
Model dokumentasi keperawatan terdiri dari 7 komponen, yaitu:
1) Model dokumentasi SOR (source-oriented-record).
2) Model dokumentasi POR (problem-oriented-record).
3) Model dokumentasi POR (progress-oriented-record).
4) Model dokumentasi CBE (charting by exeption).
5) Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation).
6) Model dokumentasi POS (process-oriented-system).
7) Sistem dokumentasi Core.

B. Catatan Berorientasi pada Sumber SOR (SOURCE ORIENTED RECORD)

Suatu model pendokumentasian sistem pelayanan kesehatan yang
berorientasi pada sumber informasi. Model ini menempatkan catatan atas dasar
disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan. Dokumentasi dibuat dengan
cara setiap anggota tim kesehatan membuat catatan sendiri dari hasil observasi.
Kemudian, semua hasil dokumentasi dikumpulkan jadi satu. Sehingga masing-
masing anggota tim kesehatan melaksanakan kegiatan sendiri tanpa tergantung
anggota tim kesehatan yang lain. Misalnya, kumpulan dokumentasi yang bersumber
dari dokter, bidan, perawat, fisioterapi, ahli gizi, dan lain-lain. Dokter menggunakan
lembar untuk mencatat instruksi, lembaran riwayat penyakit dan perkembangan
penyakit. Bidan menggunakan catatan kebidanan, begitu pula disiplin lain
mempunyai catatan masing-masing.

 Komponen Model Pendokumentasian Source Oriented Record (Sor)

a) Catatan berorientasi pada sumber terdiri dari lima komponen yaitu

Lembar penerimaan berisi biodata

b) Lembar order dokter

c) Lembar riwayat medik atau penyakit.

d) Catatan bidan

6
 e) Catatan dan laporan khusus

 Keuntungan dan Kerugian Penggunaan SOR

1) Keuntungan
a. Menyajikan data yang secara berurutan dan mudah diidentifikasi
b. Memudahkan bidan untuk secara bebas bagaimana informasi akan
dicatat
c. Format dapat menyederhanakan proses pencatatan masalah, kejadian,
perubahan intervensi dan respon klien atau hasil.

2) Kerugian
a. Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi, karena tidak
berdasarkan urutan waktu.
b. Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari data sebelumya,
tanpa harus mengulang pada awal.
c. Superficial pencatatan tanpa data yang jelas. Memerlukan pengkajian
data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah dan tindakan
kepada klien.
d. Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan
masalah dan tindakan kepada klien.
e. Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyak.
f. Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam interpretasi/analisa.
g. Perkembangan klien sulit di monitor.

7
 Contoh Pendokumentasian dengan SOR
Tanggal Waktu Sumber Catatan Perkembangan
Tgl/Bln/Thn Waktu Bidan Catatan ini meliputi :
Pengkajian, identifikasi
masalah, tindakan segera,
rencana tindakan,
penyelesaian masalah,
evaluasi, hasil.

Bidan

Nama dan tanda tangan

Dokter Catatan meliputi : observasi
keadaan pasien, evaluasi
kemajuan pasien, identifikasi
masalah baru dan
penyelesaiannya, rencana
tindakan dan pengobatan
terbaru.

Dokter

Nama dan tanda tangan

Perawat Catatatan meliputi :
pengkajian, identifikasi
masalah, perlunya rencana
tindakan/menentukan
kebutuhan segera, intervensi,
penyelesaian masalah,

8
 evaluasi tindakan dan hasil.

Perawat

Nama dan tanda tangan

Sumber : Wildan, M., Hidayat, A. Dokumentasi Kebidanan, 2008, Hal 21.

C. Catatan Berorientasi pada Masalah POR (PROBLEM ORIENTED RECORD)

Problem Orientad Record (POR) adalah suatu model pendokumentasian
yang memusatkan data tentang klien dan di dokumentasikan dan di susun menurut
masalah klien.Sistem dokumentasi jenis ini mengintegrasikan data mengenai
masalah yang di kumpulkan oleh dokter,perawat atau tenaga kesehatan lainnya
dalam memberikan layanan kepada klien.

 KOMPONEN MODEL PROBLEM ORIENTED RECORD (POR)

Komponen utama POR antara lain :
1. Data Base (basis data)

Basis data adalah kumpulan segala informasi pasien yang berobat

ke institusi pelayanan kesehatan dan dapat digunakan oleh semua pihak.
Informasi atau data mengenai pasien dapat dikategorikan menjadi 2, yaitu:

a) Data Sosial atau Informasi Umum dari Pasien Merupakan informasi

mengenai data sosial dari pasien yang isinya menyangkut kelompok
demografi: nama, tanggal lahir, jenis kelamin, alamat, pendidikan,
agama, status perkawinan, dll. Sedangkan informasi yang bersifat
umum yang dilakukan pada setiap orang adalah sekrening pada bayi
yang baru lahir, pemeriksaan rutin pada kaum lanjut usia seperti
misalnya EKG, dll.
b) Data Medis atau Informasi Khusus terhadap Masalah Informasi lebih
sepesifik adalah sesuai dengan masalah yang ada pada setiap pasien itu
sendiri. Dari keluhan utama yang dikemukakan oleh pasien, harus

9
 dengan sengaja dicari apa masalah yang sesungguhnya dan kelainan
apa yang diharapkan, oleh sebab itu perlu pengetahuan yang memadai
untuk menemukan hematomegali. Pada anamnese dilengkapi
selengkap-lengkapnya sehingga anamnese yang dilakukan untuk
mendapat informasi lengkap dituntun oleh masalah utama yang ada
dan masalah yang timbul selanjutnya. Basis data yang lengkap
mengandung keluhan utama, riwayat penyakit, review sistem, riwayat
penyakit masa lalu dan penyakit keluarga yang relevan, riwayat
psikososial dan pengobatan, diskripsi hasil pemeriksaan fisik dan
laboratorium rutin. Secara kronologis, basis data dikumpulkan
sebelum daftar masalah dibuat. Basis data harus dibuat seobjektif
mungkin.

2. Problem List (Daftar Masalah)

Problem list atau daftar masalah adalah dasar acuan dari rekam
medis yang berorientasi pada masalah. ”Problem list” bukanlah
merupakan suatu komposisi yang bersifat statis atau tetap melainkan suatu
”table of contents” yang dinamis dari grafik pasien yang dapat di-update
setiap saat. Ketelitian mengenai jenis masalah, catatan kemajuan yang
berorientasi masalah dan kesimpulannya secara langsung berhubungan
dengan ketelitian dan integritas dimana masalah pertamakali
diidentifikasikan. Tidak pernah ada kata benar atau salah dalam keputusan
sepihak mengenai kasus yang sulit, yang ada hanyalah keputusan yang
ilmiah dan logis atau tidak ilmiah dan tidak logis yang dikeluarkan dengan
hati-hati atau tidak hati-hati(Weed, 1968). Problem List antara lain
mengacu pada masalah:

a) medical (biological)

contoh: hasil tes lab,sinyal EKG,EEG,x-Ray, suara detak jantung,dll.

10
 b) Psychiatric

Contoh: gangguan bipolar,depresi,gangguan perhatian deficit

hiperaktif (ADHD)

c) Symptom

Contoh : berupa gejala seperti gatal,mual,kesemutan,vertigo,dll.

d) Social

Contoh : status pekerjaan,ekonomi

e) demographic

contoh : fertilitas,morbilitas,migrasi,ketenagakerjaan,perkawinan,dll.

f) diagnosis

penentuan jenis penyakit,contoh : anemia,hipertensi,diabetes,dll

g) lab abnormality

hasil laborat yang tidak normal yang membantu menentukan jenis

penyakit.
Berdasarkan sifatnya masalah dibagi menjadi 2, yaitu:

a) Masalah Aktif Masalah aktif adalah masalah yang sedang berlangsung

dan membutuhkan pemeriksaan dan penanganan selanjutnya juga masih
membutuhkan suatu tindakan khusus karena akan membawa dampak
pada perawatan masa kini ataupun masa yang akan datang dengan faktor
resiko.
b) Masalah Inaktif Merupakan masalah masa lalu yang diduga menjadi
penyebab masalah yang sekarang dan masalah yang terjadi pada masa
lampau kemungkinan bisa terjadi kembali atau kambuh kembali.

Fungsi dari daftar masalah adalah sebagai berikut:

a) Mendaftar atau mencatat masalah-masalah yang ada

b) Mengindikasi suatu masalah

c) Pedoman asuhan pada pasien

11
 d) Alat komunikasi terhadap sesama tenaga medis, pasien

Daftar masalah harus lengkap dan isinya harus mencakup masalah

sosial yang berpengaruh terhadap perjalanan penyakit dan pengobatannya,
karena daftar masalah ini mempunyai fungsi yang sangat penting.

3. Initial Plans (Rencana Awal)

Initial Plans ini dibuat saat pasien pertama kali berobat ke suatu
pelayanan kesehatan dan ini berfungsi sebagai rencana pemecahan masalah
yang terjadi pada pasien saat menjalani perawatan di rumah sakit terkait
baik rawat inap maupun rawat jalan. Dari data pasien dan daftar masalah
yang telah diidentifikasi dapat dibuat sebuah perencanaan. Perencanaan
pada umumnya dibagi menjadi 3 bagian, yaitu:

a. Diagnostic

Berisi tentang studi lebih mendalam mengenai diagnosis dan

manajemen.

b. Therapeutic

Mengenai rencana tindakan pengobatan atau terapi yang akan

diberikan.

c. Patient Education

Yaitu rencana penyampaian tindakan medis yang akan

diberikan kepada pasien.

4. Progress Note (Catatan Perkembangan)

Progress Note (Catatan Perkembangan) adalah catatan

perkembangan yang berisi tentang kemajuan keadaan pasien selama
tindakan perawatan dilakukan. Di dalamnya terdapat deskripsi tentang
aktifitas pelayanan pasien oleh tenaga medis, paramedis, dll. Catatan
kemajuan pasien merupakan follow-up untuk semua masalah, karena
catatan ini meliputi:
12
a) Segala sesuatu yang terjadi pada pasien
b) Tanggapan pasien terhadap terapi yang diberikan
c) Rencana asuhan lanjutan tehadap pasien Catatan kemajuan dapat
dirumuskan dengan SOAP:
 Subjective (The Patients Observations)
Gejala-gejala yang ada pada pasien dan merupakan informasi yang
ditulis di dalam bahasa pasien.
 Objective (The Doctor’s Observations and Tests)
Hasil pemeriksaan dan pengamatan seorang dokter.
 Assessment (The Doctor’s Understanding of the Problem)

Sebuah catatan kemajuan dan perkembangan pada masa sekarang.

 Plan (Goals, action, advice, etc)

Berisi tentang renana kerja untuk melanjutkan pengobatan

atau perawatan.
Beberapa acuan progress note dapat digunakan antara lain :
1) SOAP (Subyektif data, Obyektif data, Analisis/Assesment dan Plan)
2) SOAPIER (SOAP ditambah Intervensi, Evaluasi dan Revisi)
3) PIE (Problem – Intervensi – Evaluasi)
Pedoman penulisan catatan SOAPIER
1) Rujuk pada daftar masalah sebelum menuliskan data SOAP.
2) Beri tanda setiap catatan SOAP dengan nomor secara berurutan.
3) Pemisahan catatan SOAP harus ditulis untuk setiap masalah.
4) Masukan data yang relavan saja terhadap masalah yang sepesifik.
5) Masalah yang belum pasti harus didaftar dicatatan sementara
6) Tuliskan data subjektif apa adanya
7) Jika terjadi pembingbangan dalam pengkajian keperawatan,
pergunakan diagnosis keperawatan atau uraian ( parapphrase )
sebagai kesimpulan status kesehatan klien.
8) Catatan SOAP menyediakan data tentang keadaan fisik, status
pendidikan klien, dan status mental

13
 9) Jika tidak ada masalah yang luar biasa, tetapi peraturan
mengharuskan memasukan dalam pendokumentasian, tuliskan
catatan perkembangan tentang masalah klien ketika pertama kali
masuk
10) Jika hanya menggunakan SOAP
 Evaluasi respons klien terhadap intervensi didokumentasikan untuk
mendukung data
 Gunakan A ( ASSESMENT ) Tidak hanya untuk mencatat analisis
dan pengkajian, tetapi juga Evaluasi respons klien terhadap
intervensi
11) Istilah P dapat dinyatakan sebagai standar asuhan keperawatan.

 CONTOH FORMAT MODEL PROBLEM ORIENTED RECORD (POR)

Data Dasar Daftar Masalah Rencana Intervensi Catatan perkembangan

Data Subjektif: Diagnosa : infeksi luka 1.kaji keadaan luka S: pasien mengeluh nyeri
Pasien (kontinuitas dari sekitar luka ketika di
mengeluh nyeri Etiologi:kurang kulit) palpas
sekitar luka higienitas mulai dari terhadap adanya O: pada balutan luka terlihat
ketika di palpasi awal terjadinya luka :edema,rubor,kalor ada nanah dan berbau
sampai pada saat ,dolor,fungsi laesa A: terjadi infeksi pada luka
Data Objektif: dilakukan perawatan. 2. anjurka klien P: teruskan perawatan luka
pada balutan untuk I: basahi luka dengan NaCl
luka terlihat ada tidak memegang 0,9 persen sesuaI intruksi
nanah dan bagian luka E: luka masih bernanah
berbau 3.merawat luka R: ganti balutan menjadi 2x
dengan per hari
menggunakan
aseptic.
Dst.

14
 KELEBIHAN DAN KEKURANGAN MODEL PROBLEM ORIENTED
RECORD (POR)
1. Kelebihan POR
a) Dokter menangani masalah pasien berdasar prioritas masalah.
b) Memudahkan dalam penelitian masalah tertentu.
c) Data tersusun berdasar masalah yang ada.
d) Pendidikan medis dapat terfasilitasi dengan dokumentasi yang lengkap.
e) Dokter mempertimbangkan semua masalah pasien dan interpretasinya
secara menyeluruh.
2. Kekurangan POR
a) Ketidaktelitian yang merugikan pelanggan.
b) Memerlukan penyesuaian yang cukup lama jika baru pertama kali
menggunakan sistem tersebut.
c) Perlu pelatihan intensif dan komitmen dari seluruh staf untuk
melaksanakan POMR secara terpadu.

15
 BAB III

PENUTUP

A. Kesimpulan

Model dokumentasi SOR (source-oriented-record)merupakan model

dokumentasi yang berorientasi pada sumber informasi. Model ini menempatkan
catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan.
Dokumentasi dibuat dengan cara setiap anggota tim kesehatan membuat catatan
sendiri dari hasil observasi. Kemudian, semua hasil dokumentasi dikumpulkan
menjadi satu. Sehingga masing-masing anggota tim kesehatan melaksanakan
kegiatan sendiri tanpa bergantung dengan anggota tim kesehatan yang lain.

POR merupakan suatu sistem atau cara dokumentasi untuk merefleksikan

pemikiran logis dari dokter yang memimpin perawatan seorang pasien, juga dokter
harus menentukan serta mengikuti setiap masalah klinis yang terjadi dan
mengorganisasikan masalah tersebut untuk pemecahan masalahnya.
POR pertama kalinya diprakasai oleh Dr. Lawrence L.Weed (1950-1960).
Komponen utama POR antara lain :
1. Data Base (basis data)
a. Data Sosial atau Informasi Umum dari Pasien
b. Data Medis atau Informasi Khusus terhadap Masalah
2. Problem List (Daftar Masalah)
a.Masalah Aktif
b. Masalah Inaktif
3. Initial Plans (Rencana Awal)
4. Progress Note (Catatan Perkembangan)

16
 DAFTAR PUSTAKA

http://bidansisk.mahasiswa.unimus.ac.id/wp-
content/uploads/sites/283/2015/12/SOR.docx
[diakses 26 oktober 2018, pukul 08.45]

http://kmbpoltekkes.blogspot.com/2013/10/model-dokumentasi-keperawatan.html
[diakses 26 oktober 2018, pukul 11.00]

http://sofiijunior.blogspot.com/2015/12/model-por-dalam-dokumentasi-
keperawatan.html [ diakses 26 oktober 2018, pukul 11.55]

17