PERSETUJUAN RESPONDEN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Profesi :
Pendidikan :
Alamat :

Menyetujui untuk dijadikan sebagai responden oleh Ratna Fistizar NIM

P33742511078, Mahasiswa Tingkat Akhir Jurusan Keperawatan Gigi
Politeknik.
Kesehatan Kementrian Kesehatan Semarang dalam penelitian mengenai :
Gambaran tingkat kepuasan pasien terhadap pelayanan kesehatan gigi
dan mulut di Puskesmas Welahan I Kota Jepara, untuk dipergunakan
sebaiknya, tidak disalahgunakan, serta hanya untuk kepentingan penelitian
semata dalam rangka karya tulis ilmiah sebagai tugas akhir untuk
menyelesakan program Diploma Tiga Jurusan Keperawatan Gigi Poltekes
Kemenkes Semarang TA 2018/2019.

Responden

……………
 KUESIONER

IDENTITAS RESPONDEN
No. Responden :
Tanggal pengisian :
Nama responden :
Jenis kelamin : L/P
Umur :
Pendidikan :
Profesi :
Alamat :
PETUNJUK PENGISIAN
1. Jawablah pertanyaan di bawah ini sesuai dengan informasi yang
bapak/ibu/saudara miliki tentang Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut di poli gigi
Puskesmas Welahan I.
2. Beri tanda ceklist (√) pada setiap pilihan jawaban yang menurut
Bapak/Ibu/Saudara sesuai.
KETERANGAN PILIHAN JAWABAN
SP = Sangat Puas
P = Puas
CP = Cukup Puas
TP = Tidak Puas
STP = Sangat Tidak Puas
3. Bila terdapat pertanyaan yang kurang dimengerti dapat ditanyakan langsung
pada peneliti.
 DAFTAR PERTANYAAN MENGENAI GAMBARAN TINGKAT
KEPUASAN
PASIEN TERHADAP PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT DI
POLI GIGI PUSKESMAS WELAHAN I
N JAWABAN
PERTANYAAN SKOR
O SP P CP TP STP
KEPUASAN TERHADAP KEHANDALAN TENAGA KESEHATAN DALAM
MEMBERIKAN LAYANAN
Kemampuan yang dimiliki tenaga
1 kesehatan gigi dalam melakukan
pelayanan sudah optimal
Tenaga kesehatan gigi di Poli gigi
2 Puskesmas Welahan I sudah
professional dan bertanggung jawab
Tenaga kesehatan gigi dalam
3 memberikan pelayanan memiliki
kedisiplinan yang tinggi
Kesesuaian antara jumlah tenaga
kesehatan gigi dibandingkan
dengan beban pekerjaan atau
4
jumlah pasien yang harus dilayani
di poli gigi Puskesmas Welahan I
sudah sesuai.
Tenaga kesehatan gigi melakukan
5 pemeriksaan dengan teliti dan
menyeluruh
KEPUASAN TERHADAP KETANGGAPAN TENAGA KESEHATAN
Waktu tunggu pelayanan poli gigi
6 Puskesmas Welahan I tidak
memakan waktu yang lama
7 Tenaga kesehatan gigi melayani
 dengan cepat dan tidak berbelit-
belit
Ketanggapan tenaga kesehatan gigi
8 pada keluhan yang disampaikan
pasien sudah optimal
Prosedur pelaksanaan perbaikan
bila terjadi ketidaksesuaian jasa
9 pelayanan perawatan di poli gigi
Puskesmas Welahan I sudah
berjalan dengan baik
KEPUASAN TERHADAP KEJELASAN TINDAKAN/PERAWATAN
Pengetahuan tenaga kesehatan gigi
dalam menjawab pertanyaan
10 berkaitan dengan pelayanan di Poli
gigi Puskesmas Welahan I sudah
optimal dan memuaskan
Tenaga kesehatan gigi memberikan
11 informasi yang lengkap mengenai
hasil pemeriksaan
Tenaga kesehatan gigi memberikan
penjelasan mengenai prosedur
12 tindakan/ perawatan yang akan
dilakukan dengan jelas dan mudah
dipahami
Tenaga kesehatan gigi memberikan
13 instruksi setealah perawatan dengan
jelas dan mudah dipahami pasien
Keamanan dan kenyamanan tempat
pelayanan di Poli gigi Puskesmas
14
Welahan I sudah sesuai dengan
harapan.
KEPUASAN TERHADAP SIKAP EMPATI TENAGA KESEHATAN
15 Tenaga kesehatan gigi sudah
memiliki kesopanan dan keramahan
Tenaga kesehatan gigi memiliki
16
kepedulian dan menghargai pasien
Tenaga kesehatan gigi memberikan
17
kesempatan bertanya kepada pasien
Tenaga kesehatan gigi memberikan
18 pelayanan tanpa membeda-bedakan
status sosial pasien
KEPUASAN TERHADAP SARANA DAN PRASARANA
Peralatan kesehatan gigi dan mulut
19 yang terdapat Poli gigi Puskesmas
Welahan I lengkap dan modern
Fasilitas ruang tunggu di Poli gigi
20 Puskesmas Welahan I sudah
nyaman, bersih dan aman
Kursi tunggu pasien cukup
21
tersedia
Penataan ruang di tempat
22 pelayanan poli gigi Puskesmas
Welahan I sudah rapi dan nyaman
Fasilitas toilet di Puskesmas
23
Welahan I nyaman dan bersih

KETERANGAN PILIHAN JAWABAN

SP = Sangat Puas
P = Puas
CP = Cukup Puas
TP = Tidak Puas
STP = Sangat Tidak Puas