SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIM/TM :
Jurusan :
Jumlah SKS Tertabung Sementara :
IPK Sementara :

Dengan ini saya nyatakan bahwa Mata Kuliah saya telah lulus semuanya sesuai dengan Buku
Panduan Akademik Tahun …….*) kecuali untuk Mata Kuliah Skripsi. Jika terdapat kekeliruan
nantinya, maka saya siap menerima sanksi yang berlaku.

Yang Menyatakan
Mahasiswa Ybs

(…………………………)
NIM.

Telah di cek dan diperiksa oleh Penasehat Akademik pada tanggal………………….

Dan dinyatakan telah memenuhi salah satu syarat untuk mendaftar ujian skripsi.

Mengetahui
Ketua Jurusan, Penasehat Akademik,

Drs. Martias, M.Pd (…………………………….)

NIP. 19640801 199203 1 003 NIP.

Keterangan
*) isi dengan Buku Panduan Akademik Tahun Masuk Anda
**) format ini berlaku bagi mahasiwa yang akan melaksanakan ujian Skripsi periode wisuda mulai
dari Juni 2012
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIM/TM :
Jurusan :
Jumlah SKS Tertabung Sementara :
IPK Sementara :

Dengan ini saya nyatakan bahwa Mata Kuliah saya telah lulus semuanya sesuai dengan Buku
Panduan Akademik Tahun …….*) kecuali untuk Mata Kuliah Tugas Akhir. Jika terdapat kekeliruan
nantinya, maka saya siap menerima sanksi yang berlaku.

Yang Menyatakan
Mahasiswa Ybs

(…………………………)
NIM.

Telah di cek dan diperiksa oleh Penasehat Akademik pada tanggal………………….

Dan dinyatakan telah memenuhi salah satu syarat untuk mendaftar ujian Tugas Akhir

Mengetahui
Ketua Prodi D3, Penasehat Akademik,

Drs. Andrizal, M.Pd (…………………………….)

NIP. 19650725 199203 1 001 NIP.

Keterangan
*) isi dengan Buku Panduan Akademik Tahun Masuk Anda
**) format ini berlaku bagi mahasiwa yang akan melaksanakan ujian Tugas Akhir periode wisuda
mulai dari Juni 2012