Kotabaru, 12 November 2019

Kepada
Yth. Bupati Kotabaru
up. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kabupaten Kotabaru
di-
Batulicin

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUKRISNA ARDIANSYAH PUTRA Amd.Kep
Tempat, Tanggal lahir : Madiun, 25 Maret 1996
Jenis Kelamin : Laki - laki
Agama : Islam
Pendidikan Terkahir : DII - Keperawatan
Jabatan yang dilamar : Pelaksana/Terampil - Perawat
Alamat : jalan raya stagen km 11, desa stagen, kecamatan pulau laut utara, kabupaten
kotabaru, Kalimantan selatan
No Telp./HP : 0822 5016 6130
email : Ardiansyahputrasukrisna@gmail.com
dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak agar kiranya dapat diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri
Sipil (CPNS) di lingkungan Pemerintah Kabupaten Kotabaru, sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya
lampirkan :
1. Fotocopy Ijazah legalisir sebanyak 2 (dua) lembar
2. Fotocopy Transkrip Nilai legalisir sebanyak 2 (dua) lembar
3. Fotocopy Akreditasi Perguruan Tinggi legalisir pejabat berwenang 2 (dua) lembar
4. Fotocopy Akreditasi Program Studi legalisir pejabat berwenang 2 (dua) lembar
5. Pas Foto berwarna terbaru (kondisi sekarang) :
* Ukuran 3 x 4 cm = 3 lembar
* Ukuran 4 x 6 cm = 3 lembar
6. Menyerahkan Kartu Bukti Pendaftaran online (cetak online)
7. Asli Swafoto
8. Asli dan Fotocopy Surat Pernyataan Tidak Pernah di Hukum yang telah dibubuhi materai Rp. 6.000,-
9. Asli dan Fotocopy Surat Pernyataan bersedia mengabdi selama 15 Tahun pada Pemerintah Kabupaten
Katabaru yang telah dibubuhi materai Rp. 6.000,-
10. Surat Tanda Registrasi (STR) bagi tenaga kesehatan

Demikian surat lamaran ini saya buat dengan sebenarnya, atas perkenan Bapak saya ucapkan
terima kasih.

Hormat Saya,
Materai
Rp. 6.000

SUKRISNA ARDIANSYAH PUTRA Amd.Kep