FORMAT PENGKAJIAN KLIEN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK

Tanggal/Hari Pengkajian : 16 Desember 2019 Jam : 09.00

I. IDENTITAS KLIEN.
Inisial Klien : Tn. S No. Reg : 16.22.06
Umur : 57 tahun Tgl. MRS : 14 Desember 2019
Jenis Kelamin : laki-laki Diagnosa medis : Selulitis
Suku/Bangsa : Dayak
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Pendidikan : SMA
Alamat : Sompak, Kabupaten Landak
Asuransi : (BPJS)

II. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

Riwayat Sebelum Sakit :
Penyakit berat yang pernah diderita : Hipertensi ( V ), asam urat (v)
Obat-obat yang biasa dikonsumsi : Allupurinol
Kebiasaan berobat : ke Puskesmas terdekat
Alergi : tidak ada
Kebiasaan merokok / alkohol : Pasien merokok saat masih muda dan sudah berhenti merokok sekitar 4 tahun
yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang :

Keluhan Utama : Nyeri (+) P : luka di kaki kanan Q : seperti ditusuk-tusuk R : kaki kanan S : skala nyeri
sedang (4) T : hilang timbul,, tampak luka di punggung kaki kanan, slough (+), pus (-)

Riwayat Keluhan Utama : pasien mengatakan awalnya hanya terdapat benjolan di kaki kanan dan kemudian sekitar
2 bulan yang lalu benjolan pecah dan menjadi luka kecil yang semkain lama semakin membesar dan nyeri.

Upaya yang telah dilakukan : berobat ke Puskesmas terdekat dan akhirnya di rujuk ke RSUD dr Rubini Mempawah

Riwayat Penyakit Dahulu:

Terapi/operasi yang pernah dilakukan : Tidak ada

Riwayat Kesehatan Keluarga dan Genogram : Pasien mengatakan bahwa bapaknya juga menderita sakit yang sama
seperti pasien yaitu sakit asam urat.
 Riwayat Kesehatan Lingkungan : Pasien tinggal di lingkungan yang bersih dan bebas polusi udara

Riwayat Kesehatan lainnya : Tidak ada anggota keluarga pasien yang menderita sakit jantung maupun diabetes melitus

Alat Bantu yang dipakai :

- Gigi palsu : ( ) ya ( v ) tidak
- Kaca mata : ( ) ya ( v ) tidak
- Pendengaran : ( ) ya ( v) tidak
- Lainnya (sebutkan) : ………………………………………………………

III. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

Tingkat Ketergantungan : ( ) ringan ( v ) sebagian ( ) total

Tanda-tanda vital, TB dan BB :

S : 36,2 C. N : 80 x/mnt. TD : 150/90 mmHg. RR : 16 x/mnt. HR : 80.x/mnt.

( v) axial ( v ) teratur ( v ) lengan kiri ( v ) normal ( v ) Teratur

TB: 165 Cm. BB : 55 kg.

5 5
Kekuatan Otot: ( ki ) ( ka )
5 4

SISTEM TUBUH:

Pernapasan ( B1 : Breathing )

Hidung : Simetris ( v ,
Suara Tambah :
( - ) wheezing : lokasi ………………………
( - ) ronchi : lokasi ………………………
( - ) rales : lokasi ………………………
( - ) crackles : lokasi ………………………
( -) stridor : lokasi ………………………

Benduk dada :
( v ) simetris

Cardiovaskuler (B2 : Bleeding)

( v ) pusing
Suara jantung :
( v ) normal ( S1/S2 tunggal )
Edema :
( v ) extremitas bawah kanan

Persyrafan ( B3 : Brain )
( v ) composmentis

Glasgow Coma Scale ( GCS ) :

E: 4 V: 5 M: 6 Nilai total : 15

Kepala wajah
( v ) t.a.k ( v ) t.a.k

Mata :
Sklera : ( v ) putih
Konjungtiva : ( v ) pucat
Pupil : ( v ) isokor

Refleks Tendon Normal:

Bisep ( +), Trisep ( + ), Brakhialis ( + ), Patella ( + ), Achiles ( + )

Refleks Tidak Normal:

( v ) tidak ada

Persepsi sensori :
Pendengaran :
- Kiri : ( v ) baik, ( ) tidak baik
- Kanan : ( v ) baik, ( ) tidak baik

Penciuman : ( v ) baik, ( ) tidak baik

Pengecapan : Manis : ( v) baik ( ) tidak,
Asin : ( v ) baik ( ) tidak
Panit : ( v ) baik ( ) tidak
Penglihatan : ( v ) baik ( ) tidak
- Kiri : ( v ) baik ( ) tidak
- kanan : ( v ) baik ( ) tidak
Perabaan : Panas : ( v ) baik ( ) tidak
Dingin : ( v ) baik ( ) tidak
Tekan : ( v) baik ( ) tidak

Perkemihan-Eliminasi Uri ( B4 : Bladder )

Produksi urine : ± 1000 ml. Frekuensi : 4 – 5 x/hari

Warna : kuning Bau : khas

Pencernaan- Eliminasi Alvi (B5 : Bowel )

Mulut dan tenggorok : mukosa lembab ( v ) merah muda ( ), kesulitan menelan ( )
Abdomen : distensi ( - ), nyeri tekan ( - ), H/L tidak teraba
Rectum : tidak dikaji

BAB : 1 x/hari, konsistensi : lembek

Diet : 1600 kkal/oral

Tulang-Otot-Integumen ( B6 : Bone )
Kemampuan pergerakan sendi ( v ) bebas ( ) terbatas
- Parese : ( ) ya ( v) tidak
- Paralise : ( ) ya ( v ) tidak
- Hemiparese : ( ) ya ( v ) tidak
 - Lainnya ( Sebutkan ) --
Extremitas :
- Atas : ( v ) tidak ada kelainan

- Bawah : ( v ) perlukaan
Lokasinya kaki kanan

Kulit :
- Warna kulit : (v) pucat

- Akral : ( v ) hangat
- Turgor : elastis 2- 3 detik normal 2-3 detik

Sistem Endokrin
Pasien tidak menderita Diabetes Melitus

System Reproduksi
Laki-laki:
- Kelamin : Bentuk ( v ) normal
( ) tidak normal (jelaskan) ……………………………........

Kebersihan ( v ) bersih
( ) kotor (jelaskan) ……………………………. ……

IV. POLA AKTIVITAS.

Makan :
Frekuensi : 3 x/hari, waktu makan ( v) teratur
Jenis menu : bervariasi
Yang disukai : sayur mayur
Yang tidak disukai : tidak ada
Pantangan : sayur kol, melinjo dan jeroan
Alergi : tidak ada

Minum :
Frekuensi : 5 – 6 x/hari 1000 – 1500 cc/ 24 jam
Jenis menu : air putih
Yang disukai : air putih
Yang tidak disukai : tidak ada
Pantangan : kopi dan teh
Alergi : tidak ada

Kebersihan diri :
Mandi : 1 x/hari.
Keramas : selama di RS pasien belum pernah keramas.
Sikat gigi : 1 x/hari.
Memotong Kuku : 1 x/minggu.
Ganti Pakaian : 1 x/hari.
Masalah : ( ) ada, ( v ) tidak
 Istirahat dan Aktivitas :
Tidur siang : lama 1 jam, jam tidak teratur
Tidur malam : lama 8 jam, jam 20.00. s/d jam 04.00
Aktivitas sehari-hari : bekerja sebagai petani

V. PSIKOSOSIAL.
Sosial/Interaksi :

Dukungan keluarga :
( v ) aktif
Dukungan Kelompok/teman/masyarakat :
( v ) aktif
Reaksi saat interaksi :
( v ) kooperatif

Konflik yang terjadi terhadap :

( v ) peran
(sebutkan) pasien merasa kurang bias menjalankan perannya sebagai kepala keluarga selama sakit

Spiritual :
Konsep tentang penguasa kehidupan : ( v ) Allah
Sumber kekuatan/harapan saat sakit : ( v ) Allah
Ritual Agama yang bermakna/berarti/diharapkan saat ini : ( v) sholat
Sarana/peralatan/orang yang diperlukan untuk melaksanakan ritual agama yang diharapkan saat ini : (v) lewat ibawah
Upaya Kesehatan yang bertentangan dengan keyakinan agama : ( v) tidak ada
 Keyakinan/kepercayaan bahwa Tuhan akan menolong dalam menghadapi situasi sakit saat ini : ( v ) ya

Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan : ( v ) Ya

Persepsi terhadap penyebab penyakit : (v) cabaan/peringatan

Kebutuhan Pembelajaran :

Pengetahuan tentang penyebab penyakit : ( v) Ya

Alasan : pasien mengatakan lukanya disebabkan oleh kadar asam urat yang tinggi

Pengetahuan tentang proses perjalanan penyakit/proses penularan : (v) Ya

Pengetahuan tentang upaya penyembuhan penyakit :
( v ) pengobatan ( v) Pembedahan Perawatan ( v ) nutrisi
Pengetahuan tentang pemeriksaan diagnostik (jelaskan) :

Laboratorium : pasien tahu tentang kadar asam uratnya yang tinggi

Radiologi : pasien mengatakan tidak ada dilakukan tindakan foto rhonsen

Gejala/tanda kekambuhan : (v) Ya

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium : tgl 14 Desember 2019

- Darah : WBC : 16.130 / mm3 RBC : 4.27 juta/mm3 HGB : 8,1 gr% HCT : 25.1 % PLT : 604.000 / mm3 golongan

darah : O rhesus : + GDS : 93 mg/dl Asam urat : 6,76 mg/dl Ureum : 50 mg/dl
VII. TERAPI MEDIS

- Infus RL 20 tpm

- Injeksi Ceftriaxon 1gram / 12 jam

- Injeksi Omeprazol 40 mg/ 24 jam

- Injeksi Ketorolac 30 mg/ 8 jam

- Allupurinol 1 x 100 mg

- Sucralfat syruf 3 x 10 cc

- Tranfusi PRC 1 colf / hari sampai HB > 10 gr%

- Paracetamol 3 x 500 mg

- Rawat luka setiap hari

Lampiran format ASKEP

ANALISA DATA
N DATA ETIOLOGI MASALAH
O
1
DS : pasien mengatakan nyeri pada kaki Agen pencendera fisik Nyeri akut
kanan
DO :
P : luka di kaki kanan
Q : seperti ditusuk – tusuk
R : kaki kanan
S : skala nyeri sedang (4)
T : hilang timbul
Tampak meringis kesakitan
TD : 150/90 mg/dl
N : 80 x/mt
RR : 16 x/mt
T : 36,2 C

2 DS : Perubahan sirkulasi Gangguan Integritas Kulit/ Jaringan

Pasien mengatakan terdapat luka pada kaki
kanannya
DO :
- Tampak luka di kaki kanan
- Terdapat slough (+)
- Pus (-)
DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO TGL/ DIAGNOSA KEPERAWATAN NAMA Tanggal

WAKTU JELAS/ TERATASI
Paraf
1 16/12/201 Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik yang ditandai Kelompok
 9 dengan
09.00
DS : pasien mengatakan nyeri pada kaki kanan
DO :
P : luka di kaki kanan
Q : seperti ditusuk – tusuk
R : kaki kanan
S : skala nyeri sedang (4)
T : hilang timbul
Tampak meringis kesakitan
TD : 150/90 mg/dl
N : 80 x/mt
RR : 16 x/mt
T : 36,2 C

Gangguan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan perubahan

2 16/12/201 kelompok
sirkulasi yang ditandai dengan
9
09.00 DS :
Pasien mengatakan terdapat luka pada kaki kanannya
DO :
- Tampak luka di kaki kanan
 - Terdapat slough (+)

RENCANA KEPERAWATAN

DIAGNOSA TUJUAN/ INTERVENSI RASIONAL PARAF

KEPERAWATAN KRITERIA
Nyeri akut Setelah dilakukan Manajemen nyeri
berhubungan dengan intervensi selama Observasi
agen pencedera fisik 3x24 jam, maka - Identifikasi lokasi, - Menentukan
 yang ditandai dengan tingkat nyeri karakteristik,durasi,frekuensi dan jenis nyeri
DS : pasien menurun dengan intensitas nyeri - Menentukan
mengatakan nyeri pada kriteria hasil : - Identifikasi skala nyeri skala nyeri
kaki kanan - Keluhan - Monitor efek samping penggunaan - Mengetahui
DO : nyeri analgetik pengaruh
P : luka di kaki kanan menurun Terapeutik analgetik
Q : seperti ditusuk – - Meringis - Berikan tehnik nonfarmakologis untuk - Mengurangi
tusuk menurun mengurangi nyeri nyeri
R : kaki kanan - Tekanan - Control lingkungan yang memperberat -
S : skala nyeri sedang darah rasa nyeri
(4) membaik
T : hilang timbul - Pola
Tampak meringis nafas
kesakitan membaik
TD : 150/90 mg/dl - Pengguna
N : 80 x/mt an
RR : 16 x/mt analgetik -
T : 36,2 C menurun

Catatan. Masukkan intervensi yang diterapkan berdasarkan EBP dan lampirkan jurnalnya dalam laporan
IMPLEMENTASI

N TGL JAM Diagnosa INTERVENSI RESPON PARAF

O Keperawatan
1 16/12/ 09.0 Nyeri akut  Mengidentifikasi  Nyeri seperti ditusuk-tusuk
19 0 berhubungan dengan lokasi,karakteristik,durasi,freku dan terasa hilang timbul
agen pencedera fisik ensi,kualitas dan intensitas
 yang ditandai dengan nyeri
DS : pasien  Mengidentifikasi skala nyeri  Skala nyeri sedang (4)
mengatakan nyeri  Mengidentifikasi factor yang  Nyeri dirasakan meningkat
pada kaki kanan memperberat dan meringankan saat kaki disentuh
DO : nyeri
P : luka di kaki kanan
 Memberikan tehnik
Q : seperti ditusuk –  Pasien kooperatif
tusuk nonfarmakologis untuk
R : kaki kanan mengurangi nyeri
S : skala nyeri sedang  Menjelaskan penyebab, periode
(4) dan pemicu nyeri  Pasien mendengarkan dan
T : hilang timbul  Berkolaborasi dalam mengerti
Tampak meringis pemberian analgetik  Nyeri berkurang setelah
kesakitan pemberian analgetik
TD : 150/90 mg/dl
N : 80 x/mt
RR : 16 x/mt
T : 36,2 C

 Memonitor karakteristik luka

 Memonitor tanda – tanda
2 17/12/ 09.0 Gangguan integritas infeksi  Luka tampak kotor
19 0
kulit/jaringan  Mempertahankan tehnik steril  Terdapat slough
berhubungan dengan dalam perawatan luka
 Membersihkan jaringan  Pasien kooperatif
perubahan sirkulasi nekrotik
yang ditandai dengan  Mengganti balutan luka sesuai
 Jaringan nekrotik berkurang
 DS : eksudat dan drainase
Pasien mengatakan  Memasang balutan sesuai jenis  Luka dirawat setiap hari
terdapat luka pada luka
kaki kanannya  Mengajarkan prosedur
perawatan luka secara mandiri  Pasien tampak nyaman
DO :
 Berkolaborasi dalam prosedur setelah lukanya dirawat
- Tampak
 Pasien mengerti
luka di kaki debridement
kanan  Berkolaborasi dalam
 Pasien kooperatif
- Terdapat pemberian antibiotik
slough (+)  Tidak ada tanda-tanda alergi
antibiotik

EVALUASI KEPERAWATAN

NO WAKTU NO. DX EVALUASI ( SOAP) PARAF

1 18/12/2019 1 S : pasien mengatakan nyerinya sudah berkurang
O : P : luka di kaki kanan
Q : seperti ditusuk – tusuk
R : kaki kanan
S : skala nyeri ringan (2)
T : hilang timbul
Tampak tenang
Keluhan nyeri berkurang
TD : 130/80 mmhg
N : 80 x/mt
RR : 16 x/mt
T : 36,2 C
A : masalah nyeri akut teratasi
P : intervensi dihentikan

2 18/12/2019 2 S : pasien mengatakan masih ada luka di kaki kanannya

O : tampak luka di kaki kanan
Slough (-)
Tampak granulasi jaringan baru
A : masalah gangguan integritas kulit/jaringan teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
z