PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NGEMPLAK
Dk.Garen Ds.Pandeyan Kec.Ngemplak Kab.Boyolali, Kode Pos 57375,Provinsi Jawa Tengah
Telp. 0271-7561444,7894295 , email :pkmngemplak@boyolali.go.id

Nomor : 445/157/149/III/2019 Sawit, 12 Maret 2019

Lampiran : 2 Bendel
Hal : Permohonan Persetujuan Kepada :
Rekomendasi Obat, Reagen Yth. Kepala Dinas Kesehatan
dan BMHP Diluar DOEN Kabupaten Boyolali
Di-
BOYOLALI

Bersama ini kami mengajukan permohonan persetujuan / rekomendasi belanja Obat, Reagen dan
BMHP di luar DOEN, sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan dasar alasan belanja.

Demikian surat permohonan ini kami buat dan atas pemberian rekomendasinya, kami ucapkan
terimakasih.

Kepala Puskesmas Sawit

Kabupaten Boyolali

drg. Yeni Maharani

NIP.19730605 200501 2 014
Tembusan:
1. Pertinggal
Data Lampiran Pengadaan Obat di Luar DOEN

NamaObat Kegunaan/IndikasiObat DasarAlasan

Vit k1 neo Anti hemoragi pada bayi baru 1. Tidak ada di e catalog
lahir 2. Dibutuhkan di KIA
3. Farmamin kosong
Ondansetron inj Mencegah maupun mengatasi Farmamin Kosong
8mg/4ml mual dan muntah akibat
pengobatan

Sucralfate 500 Obat untuk mengobati tukak pada Farmamin Kosong

mg/5ml Suspensi usus halus. Sucralfate akan
membentuk lapisan pelindung
pada tukak untuk melindunginya
dari infeksi lanjutan. Lapisan
pelindung ini akan membantu
mempercepat proses
penyembuhan tukak.

Oxychan Memenuhi Kebutuhan O2 1. Farmamin Kosong

Dialyze Reagen laborat 1. Farmamin kosong

2. Dibutuhkan untuk
Pemeriksaan laborat
Reagen Diluent Reagen Laborat 1. Farmamin kosong
2. Dibutuhkan untuk
20 ltr
pemeriksaan laborat
Urinalysis verify Tes Urin 1. Farmamin Kosong
2. Dibutuhkan untuk
10 P
pemeriksaan laborat
Urine Glucoprotein Tes Urin 1. Farmamin kosong
2. Dibutuhkan untuk
pemeriksaan laborat
Hemolisat Control Reagen Laborat 1. Farmamin kosong
2. Dibutuhkan untuk
pemeriksaan laborat
Golongan Darah Reagen Laborat 1. Farmamin kosong
anti A 2. Dibutuhkan untuk
pemeriksaan laborat
Golongan Darah Reagen Laborat 1. Farmamin kosong
anti B 2. Dibutuhkan untuk
pemeriksaan laborat
Golongan Darah Reagen Laborat 1. Farmamin kosong
anti AB 2. Dibutuhkan untuk
pemeriksaan laborat
Golongan Darah Reagen Laborat 1. Farmamin kosong
Anti D (Rhesus) 2. Dibutuhkan untuk
pemeriksaan laborat
Salmonella ty O Reagaen Laborat 1. Farmamin kosong
2. Dibutuhkan untuk
pemeriksaan laborat
Salmonella ty H Reagen Laborat 1. Farmamin kosong
2. Dibutuhkan untuk
pemeriksaan laborat
Reagen Gula Reagen Laborat 1. Farmamin kosong
2. Dibutuhkan untuk
pemeriksaan laborat
Reagen Kolesterol Reagen Laborat 1. Farmamin kosong
2. Dibutuhkan untuk
pemeriksaan laborat
Reagen Asam Urat Reagen Laborat 1. Farmamin kosong
2. Dibutuhkan untuk
pemeriksaan laborat
HBSAG Strip Reagen Laborat 1. Farmamin kosong
2. Dibutuhkan untuk
pemeriksaan laborat
Reagen Strip Reagen Laborat 1. Farmamin kosong
Kehamilan 2. Dibutuhkan untuk
pemeriksaan laborat
Bisturi no 11 BMHP 1. Farmamin kosong

Catgut Chromic 2/0 BMHP 1. Farmamin kosong

dan 3/0

Canul Nebul BMHP 1. Farmamin Kosong

Dewasa

Gel EKG Pemeriksaan USG 1. Framamin Kosong

Klem Tali Pusat Kebutuhan Partus 1. Farmamin Kosong

Kertas EKG 6cm Pemeriksaan EKG 1. Framamin Kosong

Kantong Puyer BMHP 1. Farmamin Kosong

Regulator O2 BMHP 1. Farmamin kosong

Canul Nebule Anak BMHP 1. Farmamin Kosong

Silk Black 3/0 BMHP 1. Farmamin Kosong

Braun

Gel USG Pemeriksaan USG 1. Farmamin Kosong

Slym Suicer Deelee Kebutuhan Partus 1. Farmamin Kosong

Partus Set Kebutuhan Partus 1. Farmamin Kosong

Heating Set Kebutuhan Partus 1. Farmamin Kosong

Underpad Kebutuhan Partus 1. Farmamin Kosong

Sarung Tangan Kebutuhan Partus 1. Farmamin Kosong

Panjang

Sepatu Boot Kebutuhan Partus 1. Farmamin Kosong

Delay Kebutuhan Partus 1. Farmamin Kosong

Ambubag Kebutuhan Partus 1. Farmamin Kosong

Bayclin Kebutuhan Partus 1. Farmamin Kosong

Sarung Tangan Kebutuhan Partus 1. Farmamin Kosong

Steril

Washlap Kebutuhan Partus 1. Farmamin Kosong

Gel USG Kebutuhan USG 1. Farmamin Kosong

 Sawit, 12 Maret 2019

Mengetahui
Kepala Puskesmas Sawit Petugas Pengelola Obat
Kabupaten Boyolali

drg. Yeni Maharani Imroatul Chasanah, S.Farm., Apt.

NIP.19730605 200501 2 014 (Apoteker)