PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NGEMPLAK
Dk.Garen Ds.Pandeyan Kec.Ngemplak Kab.Boyolali, Kode Pos 57375, Provinsi Jawa Tengah
Telp. 0271-7561444,7894295 , email : uptdpuskesmasngemplakboyolali@gmail.com

Nomor : 445/157/149/III/2019 Ngemplak, 08 Januari 2020

Lampiran : 2 Bendel
Hal : Permohonan Persetujuan Kepada :
Rekomendasi Obat, Reagen Yth. Kepala Dinas Kesehatan
dan BMHP Diluar DOEN Kabupaten Boyolali
Di-
BOYOLALI

Bersama ini kami mengajukan permohonan persetujuan / rekomendasi belanja Obat, Reagen dan
BMHP di luar DOEN, sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan dasar alasan belanja.

Demikian surat permohonan ini kami buat dan atas pemberian rekomendasinya, kami ucapkan
terimakasih.

Kepala Puskesmas Ngemplak

Kabupaten Boyolali

dr. Eko Widatik

NIP. 19670805 200212 2003
Tembusan:
1. Pertinggal
Data Lampiran Pengadaan Reagen di Luar DOEN

Nama Bahan Kegunaan / Indikasi Obat Dasar Alasan

Dialyze Reagen laborat 1. Reagen dari Rekanan

2. Dibutuhkan untuk
Pemeriksaan laborat
Reagen Diluent Reagen Laborat 1. Reagen dari Rekanan
2. Dibutuhkan untuk
pemeriksaan laborat
Urinalysis verify Tes Urin 1. Dari Rekanan
2. Dibutuhkan untuk
10 P
pemeriksaan laborat
Objectglass Tes Urin, Preparat BTA, dan Tes 1. Bahan beli dari Rekanan
Thypoid 2. Dibutuhkan untuk
pemeriksaan laborat
Deckglass Tes Urin 1. Bahan beli dari Rekanan
2. Dibutuhkan untuk
pemeriksaan laborat
Urine Glucoprotein Tes Urin 1. Bahan beli dari Rekanan
2. Dibutuhkan untuk
pemeriksaan laborat
Hematology Reagen Laborat 1. Bahan beli dari Rekanan
Analyzer Control 2. Dibutuhkan untuk
pemeriksaan laborat
Tabung Ungu Tes Hematology 1. Bahan beli dari Rekanan
2. Dibutuhkan untuk
pemeriksaan laborat
Reagen Gula Reagen Laborat 1. Bahan beli dari Rekanan
2. Dibutuhkan untuk
pemeriksaan laborat
Reagen Kolesterol Reagen Laborat 1. Bahan beli dari Rekanan
2. Dibutuhkan untuk
pemeriksaan laborat
Reagen Asam Urat Reagen Laborat 1. Bahan beli dari Rekanan
2. Dibutuhkan untuk
pemeriksaan laborat
Reagen Trigliserida Reagen Laborat 1. Bahan beli dari Rekanan
2. Dibutuhkan untuk
pemeriksaan laborat
Strip Kehamilan/PP Reagen Laborat 1. Bahan beli dari Rekanan
Test 2. Dibutuhkan untuk
pemeriksaan laborat

Mengetahui, Ngemplak, 08 Januari 2020

Kepala Puskesmas Ngemplak Petugas Pengelola Obat
Kabupaten Boyolali

dr. Eko Widatik Muhammad Al Jaelani,. S.Farm., Apt

NIP. 19670805 200212 2003
NIP. 19940110 201902 1 001