PEMERINTAHKABUPATENBOYOLALI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NGEMPLAK

FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS

JUDUL PROSES : SOP KTD, KPC, KTC DAN KNC, tidak terjadi kesalahan pengambilan obat pasien
UNIT KERJA : Unit Ruang UGD dan Rawat Inap
PELAKSANAAN : 10 mei 2018
TIM FMEA :Ketua Tim FMEA : Jamik Nurul Qomariyah Amd.Kep
Anggota :dr. Hingar Bagastama, Diyah Widya,Yuditya,Sukadi
Petugas notulen : Trilis Pancesih Qobadiyah
Peran masing-masing:
Jamik Nurul Qomariyah sebagai ketua manajemen resiko klinis
dr. Hingar Bagastama sebagai koordinator UKP.
Diyah widya sebagai Pelaksana Perawatan KIA.
Trilis Pancesih Qobadiyah sebagai pelaksana perawatan dI UGD dan Rawat Inap
Yuditya sebagai petugas Rekam Medis.
APAKAH SEMUA AREA SUDAH TERWAKILI : YA / TIDAK
APAKAH MACAM- MACAM TINGKAT PENGETAHUAN TELAH TERWAKILI : YA / TIDAK
SIAPA YANG MENJADI NOTULEN : Trilis Pancesih Qobadiyah

I. Gambarkan alur proses yang akan dianalisis:

1. Penataan obat diruang UGD dan Rawat inap
a. Obat yang ada di UGD dan Rawatinap masih bergabung jadi satu
b. Petugas belum menempatkan obat
c. Petugas kebersihan tidak memasang papan peringatan bahwa lantai licin karena sedang
dibersihkan
2. Petugas ruang UGD memberikan pelayanan pasien yang datang
a. Pasien datang ke ruang UGD dengan diantar kelurga atau sendiri
b. Petugas mempersilahkan atau membantu pasien masuk ke ruang UGD dengan cara berjalan, di
bopong atau dengan bantaun kursi roda atau brankart sesuai kondisi.
c. Petugas malakukan identifikasi terhadap pasien
3. Petugas ruang UGD melakukan pemeriksaan terhadap pasien
a. Petugas mempersilahkan atau membantu pasien berbaring di tempat tidur periksa
b. Petugasmelakukan anamnesa terhadap pasien
c. Petugas melakukan tindakan yang diperlukan sesuai hasil anamnesa pasien
 4. Petugas ruang UGD mempersilahkan pasien pulang atau melakukan tindakan lanjutan (dirujuk atau
rawat inap)
a. Sebelum pasien pulang atau dilakukan tindakan lanjuta petugas ruang UGD memberikan
penjelasan tentang keadaan pasien kepada pasien atau keluarga
b. Petugasmenunggu persetujuan pasien dan keluarga
5. Petugasruang UGD membantu pasien keluar ruang UGD saat mau pulang, dirujuk atau pindah ruang
perawatan.
a. Petugas membantu pasien turun dari tempat tidur periksa
b. Petugas membantu keluar ruangan dengan berjalan kaki, dibopong atau menggunakan alat
bantu kursi roda atau brankart sesuai kondisi
6. Petugas ruang UGD memberikan informasi yang jelas berkaitan dengan tindakan lanjutan yang
dilakukan ( boleh pulang, rawat inap atau dirujuk).
a. Petugas tidak memberikan informasi yang mudah dipahami pasien dan keluarga.
b. Informasi diberikan dengan mempertimbangkan latar belakang karasteristik budaya, tingkat
sosial dan tingkat pendidikan pasien dan keluarga.

II. Identifikasi failure mode:

1. Petugaskebersihan membersihkan ruang UGD.
Kegagalan : Petugas tidak memasang tanda peringantan.
2. Petugas UGD memberika pelayanan di ruang UGD.
Kegagalan : . Lantai licin
 . Tidak ada pegangan tangan
3. Petugasruang UGD melakuakan pemeriksaan terhadap pasien.
Kegagalan : . pinjakan untuk naik ke tempat tidur periksa kurang memadai
. Tidak ada pengaman tempat tidur periksa.
4. Petugasruang UGD mempersilahkan pasien pulang atau melakuakan tindakan lanjuatan ( rawat inap
atau dirujuk)
Kegagalan : Petugas dan pasien kurang memahami kondisi klien dan faktor kelemahan fisik dan lantai
yang masih basah.
5. Petugas ruang UGD membantu pasien keluar ruang UGD saat mau pulang, pindah ruangan perawatan
atau dirujuk.
Kegagalan : Petugas tidak mengantispasi kemungkinan pasien terjatuh karena faktor kelemahan fisik
atau lantai licin.
6. Petugas ruang UGD memberikan informasi yang jelas berkaitan dengan tindakan lanjutan yang
dilakukan (diperbolehkan pulang, rawat inap atau dirujuk).
Kegagalan : . Informasi yang diberikan oleh petugas kurang jelas dan tidak dipahamai pasien dan
kelurga.
. Informasi yang disampaikan tidak sesuai dengan latar belakang pasien dan keluarga.

III. Tujuanmelakukananalisis FMEA:

Untukmelakukananalisisresikoterhadapkejadian pasien terjatuh di ruangan UGD Puskesmas Ngemplak
 IV. TabelAnalisisFMEA

AMKD Langkah 4 - Analisis Hazard AMKD Langkah 5 - IdentifikasiTindakan&

Outcome

Outcome
Ukuran
wab
BertanggungJa
Yang

emen
DukunganManaj
MODUS POTENSI SKORING AnalisisPohonKeputusan TipeTin Tindakan
Kegagalan : PENYEBAB dakan /
Evaluasiawal (Kontrol Alasanun
modus / tukmenga
kegagalanse Terima/ khiri
belum Elimina
si)
Kegawatan

Probabilitas

Nilai Hazard
sistem
n kegagalan
menyebabka
Kelemahan
Tunggal
Apakah Poin
efektif ?
ol yg ada sdh
AdakahKontr
dikontrol
tdk perlu
a nyata dan
Apakahbahay

Proses ?
?

Pasien Petugas 3 3 9 Ya (adanya Ya Ya Ya TERIMA SOP Terp PJ Pem

terjatuh kebersihan informasi membersi asan peme buat
karena lantai tidak tentang lantai hkan g lihara an
licin memasang yang licin) lantai papa baran SO
papan n g P
peringatan perin
gatan
Pasien Tidak 3 3 9 Ya (adanya Ya Ya Ya TERIMA Tatagraha Terd PJ -
terjatuh dari adanya pijakan naik ruang apat peme
tempat tidur pijakan naik ke tempat UGD pinja lihara
periksa tempat tidur tidur periksa) kan baran
periksa. g

V. Pelaksanaantindaklanjut
Tindaklanjutperubahan SOP dilakukanpadasaatrapatFMEAberlangsungoleh PJ Pemelihara barang,
Ketuatimmutuselanjutnyamelaporkanmanajemenmengenaihasil FMEA danmengusulkansosialisasi SOP membersihkan
lantai dan tatagraha ruang UGDpadasaatlokakarya mini agar tersosialisasi. Buktiperubahanberupa SOP yang
telahterlampirdalamlaporan FMEA ini.

Ngemplak, 26 Mei 2017 Mengetahui

Ketua Tim Management Resiko Klinis Ka Puskesmas Ngemplak

Hani Rian Eviyanti Dr. Eko Widatik

NIP. 19840127 201003 2 001 NIP> 19670805 200212 2 003