PEMERINTAHKABUPATENBOYOLALI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NGEMPLAK

FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS

JUDUL PROSES : SOP KTD, KPC, KTC DAN KNC, tidak terjadi kesalahan identifikasi pasien
UNIT KERJA : Unit Ruang UGD dan Rawat Inap
PELAKSANAAN : 10 mei 2018
TIM FMEA :Ketua Tim FMEA : Jamik Nurul Qomariyah Amd.Kep
Anggota :dr. Hingar Bagastama, Diyah Widya,Yuditya,Sukadi
Petugas notulen : Trilis Pancesih Qobadiyah
Peran masing-masing:
Jamik Nurul Qomariyah sebagai ketua manajemen resiko klinis
dr. Hingar Bagastama sebagai koordinator UKP.
Diyah widya sebagai Pelaksana Perawatan KIA.
Trilis Pancesih Qobadiyah sebagai pelaksana perawatan dI UGD dan Rawat Inap
Yuditya sebagai petugas Rekam Medis.
APAKAH SEMUA AREA SUDAH TERWAKILI : YA / TIDAK
APAKAH MACAM- MACAM TINGKAT PENGETAHUAN TELAH TERWAKILI : YA / TIDAK
SIAPA YANG MENJADI NOTULEN : Trilis Pancesih Qobadiyah

I. Gambarkan alur proses yang akan dianalisis:

1. Petugas ruang UGD memberikan pelayanan pasien yang datang
a. Pasien datang ke ruang UGD dengan diantar kelurga atau sendiri
b. Petugas mempersilahkan atau membantu pasien masuk ke ruang UGD dengan cara berjalan, di
bopong atau dengan bantaun kursi roda atau brankart sesuai kondisi.
c. Petugas malakukan identifikasi terhadap pasien
2. Petugas ruang UGD melakukan pemeriksaan terhadap pasien
a. Petugas mempersilahkan atau membantu pasien berbaring di tempat tidur periksa
b. Petugas melakukan anamnesa terhadap pasien
c. Petugas melakukan tindakan yang diperlukan sesuai hasil anamnesa pasien
3. Petugas ruang UGD mempersilahkan pasien pulang atau melakukan tindakan lanjutan (dirujuk atau
rawat inap)
a. Sebelum pasien pulang atau dilakukan tindakan lanjuta petugas ruang UGD memberikan
penjelasan tentang keadaan pasien kepada pasien atau keluarga
b. Petugas menunggu persetujuan pasien dan keluarga
 4. Petugasruang UGD membantu pasien keluar ruang UGD saat mau pulang, dirujuk atau pindah ruang
perawatan.
a. Petugas membantu pasien turun dari tempat tidur periksa
b. Petugas membantu keluar ruangan dengan berjalan kaki, dibopong atau menggunakan alat
bantu kursi roda atau brankart sesuai kondisi
5. Petugas ruang UGD memberikan informasi yang jelas berkaitan dengan tindakan lanjutan yang
dilakukan ( boleh pulang, rawat inap atau dirujuk).
a. Petugas tidak memberikan informasi yang mudah dipahami pasien dan keluarga.
b. Informasi diberikan dengan mempertimbangkan latar belakang karasteristik budaya, tingkat
sosial dan tingkat pendidikan pasien dan keluarga.

II. Identifikasi failure mode:.

1. Petugas UGD memberikan pelayanan di ruang UGD.
Kegagalan : . kesalahan identifikasi terhadap pasien
2. Petugas ruang UGD melakukan pemeriksaan terhadap pasien.
Kegagalan : . anamnese pasien yang kurang tepat
Terjadi kesalahan dalam menentukan diagnosa
3. Petugas ruang UGD mempersilahkan pasien pulang atau melakukan tindakan lanjutan ( rawat inap atau
dirujuk)
Kegagalan: pengobatan dan tindakan yang dilakukan tidak tepat dan tidak sesuai dengan SOP
 4. Petugas ruang UGD membantu pasien keluar ruang UGD saat mau pulang, pindah ruangan perawatan
atau dirujuk.
Kegagalan : Petugas tidak mengantispasi kemungkinan pasien terjatuh karena faktor kelemahan fisik.
5. Petugas ruang UGD memberikan informasi yang jelas berkaitan dengan tindakan lanjutan yang
dilakukan (diperbolehkan pulang, rawat inap atau dirujuk).
Kegagalan : . Informasi yang diberikan oleh petugas kurang jelas dan tidak dipahamai pasien dan
kelurga.
. Informasi yang disampaikan tidak sesuai dengan latar belakang pasien dan keluarga.

III. Tujuanmelakukananalisis FMEA:

Untuk melakukan analisis resiko terhadap kesalahan identifikasi pasien di ruang UGD Puskesmas Ngemplak
 IV. TabelAnalisisFMEA

AMKD Langkah 4 - Analisis Hazard AMKD Langkah 5 - IdentifikasiTindakan&

Outcome

Outcome
Ukuran
wab
BertanggungJa
Yang

emen
DukunganManaj
MODUS POTENSI SKORING AnalisisPohonKeputusan TipeTin Tindakan
Kegagalan : PENYEBAB dakan /
Evaluasiawal (Kontrol Alasanun
modus / tukmenga
kegagalanse Terima/ khiri
belum Elimina
si)

Kegawatan

Probabilitas

Nilai Hazard
sistem
n kegagalan
menyebabka
Kelemahan
Tunggal
Apakah Poin
efektif ?
ol yg ada sdh
AdakahKontr
dikontrol
tdk perlu
a nyata dan
Apakahbahay

Proses ?
?
Kesalahan -Anamnese 3 3 9 Ya Ya Ya Ya TERIMA Melakuka Peng Koor Pem
dalam yang n obata dinat buat
identifikasi dilakukan identifikasi n or an
pasien tidak tepat sesuai seles UGD SO
sehingga dengan ai dan P
terjadi SOP Rawa
kesalahan t inap
dalam
menentukan
diagnosa
-pengobatan
dan tindakan
yang
 dilakukan
tidak tepat

V. Pelaksanaantindaklanjut
Tindaklanjut perubahan SOP dilakukan pada saat rapat FMEA berlangsung oleh koordinator UGD, Ketua tim mutu
selanjutnya melaporkan mengenai hasil FMEA dan mengusulkan sosialisasi SOP tentang Identifikasi pasien ruang UGD
pada saat lokakarya mini. Buktiperubahan berupa SOP yang telah terlampir dalam laporan FMEA ini.

Ngemplak, 10Mei 2018 Mengetahui

Ketua Tim Management Resiko Klinis Ka Puskesmas Ngemplak

Jamik Nurul Qomariyah Dr. Eko Widatik

NIP. 19790901201001 2 020 NIP. 19670805 200212 2 003