ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL TRIMESTER II

DI PMB NOOR HIDAYAH

Tanggal pengkajian : 10 Januari 2020

jam : 09.00 Wita

Ruangan/ RS/ PKM : PMB

No. RM : 48.09.10

1. Data Subjktif
A. DATA UMUM KLIEN DAN PENANGGUNGJAWAB
1. Initial klien : “H”
2. Usia : 23 Tahun
3. Agama : Islam
4. Pekerjaan : IRT
5. Pendidikan terakhir :D3
6. Alamat : Jl. Pramuka, Gg.Melati Indah
7. Inisial Suami/Keluarga : “H”
8. Usia : 21 Tahun
9. Agama : Islam
10. Pekerjaan : CEO Jhonlin Bratama
11. Pendidikan terakhir :S1
12. Alamat : Jl. Pramuka, Gg.Melati Indah

B. Keluhan Utama
Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilannya dan tidak ada keluhan tertentu yang saat ini
dirasakannya.

C. Riwayat Perkawinan
Ibu mengatakan ini pernikahan pertama, umur suami saat menikah 20 tahun dan umur ibu saat menikah
22 tahun. Lama pernikahan 1 tahun.

D. Riwayat Haid
1. Menarche umur : 12 tahun
2. Siklus : 30 hari
3. Teratur/tidak : Teratur
4. Lamanya : 5-6 hari
5. Banyaknya : 3 kali ganti pembalut/ hari
6. Dismenorhoe : Sekunder
1
 E. Riwayat obstetric dan ginekologi
Data kehamilan saat ini
a. Kehamilan direncanakan (ya)
b. Paritas : G1 P0 A0
c. HPHT : 20-08-2019
d. Hari Perkiraan Lahir (HPL) : 27-05-2020
e. Pemeriksaan ANC : 11 minggu
f. Jumlah kunjungan ANC hingga saat ini : 3 kali, (teratur)
g. Gerakan janin dirasakan pertama kali usia kehamilan 17 minggu
h. Riwayat imunisasi TT: Ya, 2 kali
Penyuli
Kehamilan Persalinan Bayi Ket
t Nifas
Temp
No Thn Kead
Penyu Cara at/ Penyu BB PB
UK Seks aan
lit Penol lit (gr) (cm)
lahir
ong
1 - - - - - - - - - - - -

Riwayat ginekologi :
1. Riwayat keputihan sebelumnya: tidak
a. Warna (jernih)
b. Bau (tidak)
c. Gatal (tidak)
2. Perdarahan diluar siklus haid : (tidak)
3. Penyakit ginekologi : (tidak)
4. Riwayat Kuretase : (tidak)

F. Riwayat Keluarga Berencana (yang digunakan selama jarak kehamilan)

No Jenis KB Tempat Lama Mulai Berhenti Keluhan Ket
pelayanan pemakaian pemakaian
1 - - - - - - -
2 - - - - - - -

G. Riwayat Kesehatan Saat Ini

H. Riwayat Kesehatan Umum:

1. Riwayat Operasi
Ibu mengatakan sebelumnya tidak memiliki riwayat operasi.

2
 2. Riwayat Penyakit, Trauma, dan infeksi(TORCH):
Ibu mengatakan memiliki riwayat penyakit asma dan tidak pernah atau sedang menderita penyakit
menular seperti HIV, TBC. Hepatitis, ibu mengatakan tidak menderita penyakit menahun seperti jantung
dan ginjal.
3. Riwayat alergi
Ibu mengatakan tidak memiliki alergi terhadap makanan atau minuman apapun.
4. Riwayat penggunaan obat-obatan
Ibu mengatakan tidak ada alergi obat apapun.
5. Riwayat penyakitkeluarga
o Riwayat penyakit keturunan (DM, HT, Asma,dll):
Ibu mengatakan pernah menderita penyakit menurun seperti asma.
o Riwayat gangguan psikiatri
Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat gangguan jiwa (psikiatri).

I. Pola Kebutuhan Sehari-hari

1. Nutrisi
 Makan
Jenis yang dikonsumsi : Nasi, daging ayam, ikan, buah dan sayur.
Frekuensi : 2-3 kali/ hari
Porsi makan : 1 piring penuh
Pantangan : tidak ada
Keluhan : tidak ada
 Minum
Jenis yang diminum : Air putih, susu dan kadang-kadang jus
Frekuensi : 8-9 gelas/hari
Porsi minum : 1 gelas sedang penuh
Pantangan : Tidak ada
Keluhan : Tidak ada
2. Eliminasi
 BAB
Frekuensi : 1 kali sehari
Konsistensi : Lembek
Warna : Kuning
Keluhan : Tidak ada
 BAK
Frekuensi : 5 kali sehari
Warna : Kuning jernih
Bau : Khas amoniak
Keluhan : Tidak ada
3. Personal Hygiene
Frekuensi mandi : 2 kali sehari

3
 Frekuensi gosok gigi : 3-4 kali sehari
Frekuensi ganti pakaian/jenis : 2-3 kali sehari
4. Aktifitas
Ibu mengerjakan terkadang melakukan pekerjaan rumah serta di bantu suami seperti menyapu,
mengepel, mencuci, dsb.
5. Tidur dan Istirahat
- Siang hari : ± 1 jam
- Malam hari : 6-7 jam
- Masalah : Tidak ada
6. Pola Seksual : Ibu mengatakan selama masa kehamilan ini hanya melakukan
hubungan seksual 2 kali.
Masalah : Tidak ada
7. Data Psikososial dan Spiritual
a. Tanggapan ibu terhadap keadaan dirinya : Baik
b. Tanggapan ibu terhadap kehamilannya : Baik
c. Ketaatan ibu beribadah : Baik
d. Pemecahan masalah dari ibu : Baik
e. Pengetahuan ibu terhadap kehamilannya : Baik
f. Lingkungan yang berpengaruh
1) Ibu tinggal bersama : Suami
2) Hewan peliharaan : Tidak ada
g. Hubungan sosial ibu dengan mertua, orang tua, keluarga : Baik
h. Penentu pengambil keputusan dalam keluarga : Suami
i. Jumlah penghasilan keluarga : Rp. 8.000.000
j. Yang menanggung biaya ANC dan persalinan : Suami

J. Kebiasaan yang meningkatkan resikokehamilan:

1. Perokok aktif: tidak; minum alkohol: tidak; obat-obatan terlarang: tidak.
2. Masalah khusus dalam kebiasaan yang meningkatkan resiko kehamilan : tidak ada

K. Persiapan kehamilan danPersalinan

1. Edukasi selama kehamilan (diisi dengan , jika sudah pernah mendapatkan informasi
tersebut).
No Jenis edukasi Ya Tidak Sumber informasi
1 Tanda bahaya kehamilan √ - Bidan
2 Nutrisi ibu hamil √ - Bidan
3 Senam ibu hamil √ - Petugas Kesehatan Puskesmas
4 Persiapan persalinan √ - Bidan
5 Menyusui/ASI Eksklusif √ - Bidan
6 Lain-lain, sebutkan……… - - -

4
 2. Rencana tempat melahirkan : RS Sari Mulia Banjarmasin
3. Persiapan perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu : Ibu mengatakan sudah mulai
menyiapkan perlengkapan kebutuhan untuk bayi dan dirinya
4. Rencana perawatan bayi : Ibu mengatakan akan melakukan perawatan bayinya bersama
dengan suaminya
5. Rencana menyusui : Ibu mengatakan akan memberikan bayinya ASI eksklusif

2. Data Objektif
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
a. Tanda – tanda vital
TD : 110/80 mmHg
Nadi : 78x/menit
Suhu : 36,8˚C
Pernafasan : 20x/menit
b. Antrophometri
o BB sekarang : 64 Kg, BB sebelum hamil : 60 Kg
o TB : 160 cm
o LILA : 32 cm
c. Pemeriksaan fisik
1. Kepala dan Leher
a. Kepala : simetris, sebaran rambut merata, rambut sedikit rontok, tidak ada nyeri
kepal
b. Wajah : tidak ada gangguan, tidak ada edema, dan chloasma gravidarum
c. Mata : ketajaman visual normal, konjungtiva normal.
d. Hidung : Simetris, tidak ada deformitas, tidak ada perdarahan
e. Mulut dan gigi : mukosa bibir lembab, warna mukosa merah,
tidak ada caries dentis, tidak ada stomatitis.
f. Telinga : bentuk normal, telinga bersih , tidak ada gangguan
pendengaran
g. Leher : tidak ada pembesaran vena jugularis, posisi trakea simetris, tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada nyeri telan.

2. Thorak
a. Jantung : suara Jantung normal
b. Paru : Suara nafas ada suara tambahan, jenis suara tambahan : ronki (-),
wheezing (+)
c. Payudara
 Puting susu:
Kanan : menonjol
5
 Kiri : menonjol
 Pengisian ASI : teraba keras
 Pengeluaran ASI/kolostrum: tidak
 Masalah khusus dalam pemeriksaan fisik thorak: tidak ada

3. Abdomen
a. Pigmentasi : Linea nigra : ya, Linea alba : tidak, Strie gravidarum : ya
b. Nyeri pinggang : tidak.
c. Kontraksi : tidak
d. Pemeriksaan Manuver Leopold:
o Leopold I : bokong TFU: 16 cm
o Leopold II:
Kanan:punggung
Kiri : bagian kecil
o Leopold III : kepala
o Leopold IV : bagian terbawah janin belum masuk masuk PAP (konvergen)
o Detak jantung janin: 148 x/mnt
o Taksiran BeratJanin: 620 gram

4. Perineum dan genital

a. Kebersihan vagina: terlihat bersih, tidak ada edema
b. Keluaran vagina: keputihan
Warna : jernih
Konsistensi : cair
Jumlah : sedikit
Bau : bau khas
c. Hemorrhoid: tidak ada
d. Masalah khusus dalam pemeriksaan fisik perineum dan genital:tidak ada

5. Ekstremitas
a. Ekstremitas atas :
 Kesimetrisan: simetris
 Edema : tidak

b. Ekstremitas bawah
 Kesimetrisan : simetris
 Edema : tidak
 Varises : tidak
 Perkusi Ginjal : kanan (-), kiri (-)
6
  Reflex patella : (+),
 Masalah khusus dalam pemeriksaan fisik ekstrimitas: tidak ada

6. Hasil pemeriksaan penunjang

Hasil Lab : Hb 10,5 gr%

7. SKOR PUDJI ROHYATI (Skrining Kehamilan Beresiko):

Total Skor: 2
Interpretasi resiko kehamilan: KRR

3. ASSESSMENT
a. Diagnosis Kebidanan : Ny. H Umur 23 Tahun G1P0A0 Hamil 18 mgg dengan Kehamilan Fisiologis Janin
Tunggal Hidup Intra Uterin
b. Masalah : Memiliki riwayat penyakit asma
c. Kebutuhan : - Menghindari pemicu kambuhnya asma ibu

4. PLAN
a. Menjalin hubungan baik antara pasien dengan petugas kesehatan (bidan), seperti bersikap ramah dalam
melakukan pelayanan kesehatan kepada pasien.
b. Menjelaskan pada ibu hasil pemeriksaan yang telah dilakukan, yaitu :
1) Pemeriksaan Umum
- Keadaan umum : Baik
- Kesadaran : Composmentis
- Tanda – tanda vital
TD : 110/80 mmHg
Nadi : 78x/menit
Suhu : 36,8˚C
Pernafasan : 20x/menit
- Antrophometri
BB sekarang : 64 Kg, BB sebelum hamil : 60 Kg
TB : 160 cm
LiLA : 32 cm
Hb : 10,5 gr%
c. Menganjurkan ibu untuk menghindari hal-hal yang dapat memicu kambuhnya penyakit asma, seperti
debu, suhu yang terlalu dingin, dan stress berlebihan.
d. Menganjurkan ibu untuk istirahat dan tidur yang cukup , seperti tidur malam 7-8 jam dan tidur siang 30-
60 menit.
e. Mengurangi aktifitas berat dan berlebihan yang dapat menyebabkan ibu kelelahan seperti mengangkat
barang berat dan bekerja terus-menerus.

7
f. Menganjurkan ibu untuk mengonsumsi makanan yang mengandung gizi seimbang dan
memperbanyak makan sayuran hijau yang mengandung banyak zat besi
g. Memberi terapi obat kepada ibu berupa :
- tablet Fe
- Kalk
- Vitamin Bcomp
h. Memberitahukan ibu untuk kontrol ulang 1 bulan lagi atau bila ada keluhan
i. Melakukan pendokumentasian

8
9
1
0