Presentasi Kasus

P1A0 POST SSTP 2 HARI a.i GAWAT JANIN & PEB (DI LUAR)
DENGAN DECOMPENSASI JANTUNG & HELLP SYNDROME

Penyaji
Thomas Erickson, S.Ked

Pembimbing
dr. Dian Difla Riana, Sp.OG

DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATANUNIVERSITAS
BENGKULU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. M. YUNUS BENGKULU
2017

1
 BAB I
LAPORAN KASUS

A. REKAM MEDIS
1. Anamnesis
Autoanamnesis
a. Identitas
Nama : Ny. KS
Med.Rec/Reg : 744772
Umur : 22 tahun
Suku bangsa : Sumatera
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat : Sukasari Air Periukan Kab. Seluma
MRS : 30 Mei 2017 pukul 02.00 WIB

b. Riwayat Perkawinan
Menikah 1 kali, lama 1,5 tahun

c. Riwayat Reproduksi
Menarche :13 tahun
Siklus mens : teratur, 28 hari
Hari pertama haid terakhir : 19 Agustus 2016
Lamanya haid : 7 hari dengan 2x ganti pembalut/hari
Taksiran persalinan : 26 Mei 2017
KB :-

d. Riwayat Kehamilan/Melahirkan
1. Hamil ini

e. Riwayat Antenatal Care

Selama kehamilan os melakukan pemeriksaan ke klinik sebanyak 3 kali.

f. Riwayat Gizi/Sosial Ekonomi

Sedang

g. Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat asma : (-)
- Riwayat hipertensi : (-)
- Riwayat penyakit jantung : (-)
- Riwayat diabetes mellitus : (-)
- Riwayat menjalani operasi : (-)

2
 h. Anamnesis Khusus
Keluhan utama : Habis operasi melahirkan dengan sesak napas
Riwayat perjalanan penyakit :

± 8 jam SMRS, Os mengeluh sesak, Os baru saja dioperasi melahirkan

dua hari yang lalu karena hamil dengan tekanan darah tinggi dan denyut
jantung janin yang lemah. Saat hamil os juga mengeluhkan BAK sedikit,
Nyeri pada perut kanan bawah, sesak dirasakan memberat sejak ± 1 jam
SMRS. Sesak tidak dipengaruhi oleh suhu, debu, dan iklim. Os kemudian
dibawa ke IGD RS. M.Yunus Bengkulu.

2. Pemeriksaan Fisik
a) Status Present
1) Keadaan umum
Kesadaran : compos mentis
Tipe badan : piknikus
Berat badan : 56 kg
Tinggi badan : 158 cm
Tekanan darah : 130/90 mmHg
Nadi : 108x/menit, teraba cepat dan lemah
Pernafasan : 26x/menit
Suhu : 37,4°C
2) Keadaan khusus
 Kepala
Bentuk : Normochepali, tidak ada deformitas
Rambut : Warna hitam, tersebar merata
 Wajah
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak pucat, dan tidak ikterik
 Mata
Konjungtiva : Tidak anemis
Sclera :Tidak ikterik
 Telinga
Bentuk :Dalam batas normal
 Hidung
Bagian luar : Normal, tidak terdapat deformitas
Septum : Terletak di tengah dan simetris
 Mulut dan Tenggorok
Bibir : Normal, tidak pucat, tidak sianosis
Mukosa mulut : Normal, tidak hiperemis
 Leher
Bendungan vena : Tidak terdapat bendungan vena

3
 Kelenjar tiroid : Tidak membesar, mengikuti gerakan, simetris
KGB : Tidak membesar, tidak ada massa
 Kulit
Warna : Putih langsat
 Thoraks
Jantung
Inspeksi : Bentuk simetris
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba
Perkusi : Batas jantung normal
Auskultasi : BJ I & II reguler, Gallop (-), mur-mur (-)
Paru
Inspeksi &palpasi: Bentuk dan gerak simetris kiri dan kanan
Auskultasi : Suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-
Jantung : Dalam batas normal

 Ekstremitas
Tidak tampak deformitas
Akral dingin pada keempat ekstremitas
Tidak terdapat edema pada keempat ekstremitas

b) Status Obstetri
Pada pemeriksaan obstetri saat masuk rumah sakit tanggal 30 Mei 2017
pukul 02.00 WIB didapatkan :
Pemeriksaan luar
FUT 2 jbpst, kontraksi baik, perdarahan aktif (-), Lokhia (+) lubra,
Luka bekas operasi tenang.

c) Pemeriksaan Penunjang
- Laboratorium

Hb : 9,7 gr/dl Globulin : 2,9 g/dl

Leukosit : 10.300/mm3 Protein total : 6,7 g/dl
Trombosit : Natrium : 135 mmol/l
43.000/mm3 Kalium : 5,4 mmol/l
Hematokrit : 32% Clorida : 100 mmol/l
GDS : 64 mg/dl T3 : <0,40 mmol/l
Ureum : 66 mg/dl T4 : 115,65 mmol/l
Creatinin : 1,2 mg/dl TSH : 2,80 IU/ml
Albumin : 3,8 g/dl

4
 3. Diagnosa kerja
P1A0 Post SSTP 2 Hari (di luar) a.i gawat janin & PEB + Decompensasi
cordis

4. Terapi
- Observasi tanda vital ibu, sesak
- O2 4 l/ menit
- EKG & Rontgen thorax
- Inj furosemide 1 amp extra
- Inj dexamethasone 1 amp
- Inj ranitidine 2x1 amp (iv)
- Cek lab H2TL, SGOT/SGPT, ureum, creatinin, albumin.
- Konsul TS PDL

5. Prognosis
Ibu : dubia et bonam

B. FOLLOW UP
Follow Up
S/ Sesak napas berkurang
31 Mei 2017
Pukul 07.00 WIB A/ P1A0 post SSTP a.i gawat janin & PEB (di
luar) dengan Decompensasi cordis + HELLP
O/St. Present sindrom
KU: sedang
Sens: CM P/ Observasi tanda vital ibu
TD: 110/70 mmHg  Mobilisasi
Nadi: 80 x/menit  Bebat tekan payudara
Napas: 24 x/menit
 IVFD D5% +Kaen 3b gtt x/menit
Suhu: 36,5oC
 Inj ceftriaxone 2x1g
 Inj furosemid 1x1 amp
St. Obstetri
 Inj dexamethasone 2x2 amp
PL: FUT 2jbpst, kontraksi
 Spironolacton 3x100mg p.o
baik, perdarahan aktif (-),
lokia (+) rubra, luka bekas  Psidii 3x1 caps p.o
operasi tenang
Jawaban konsul PDL, dr. Widya, Sp.Pd
 IVFD D5% : kAeN 3B gtt X/menit
Lab:  Diet jantung III
SGOT : 260 U/L  O2 3-4 l/MENIT

5
 SGPT : 161 U/L  Inj Ceftriaxone 1 g/12 jam
 Inj Prosogan
 Inj Dexamethasone 10 mg / 12 jam
 Curcuma tab/8 jam p.o
 Posafit tab/12 jam p.o
 Psidii
01 Juni 2017
Pukul 07.00 WIB S/ Hasil Lab Keluar

O/ St. Present A/ P1A0 post SSTP a.i gawat janin & PEB (di
KU: Sedang luar) + HELLP sindrom
Sens: CM
TD: 120/80 mmHg
P/
Nadi: 76 x/menit - Observasi tanda vital ibu
Napas: 18 x/menit - IVFD D5% :KaEn 3b gtt x/menit
Suhu: 36,4oC - Inj. Furosemid 1 amp/ 24 jam iv
- Spironolakton 100 mg/ 8 jam p.o
St. Obstetri - Inj. Dexamethasone 10 mg/12 jam
PL: FUT 2jbpst, kontraksi - Posavit 3x1 iv
baik, perdarahan aktif (-), - Psidii tab / 8 jam p.o
lokia (+) rubra, luka bekas - Inj Ceftriaxone 1 g/12 jam p.o
operasi tenang - Curcuma tab /8 jam p.o
- Bebat tekan payudara
Lab
Hb : 8,8 gr/dl
Leukosit : 20.800/mm3
Trombosit : 58.000/mm3
Hematokrit : 28%
GDS : 116 mg/dl
Ureum : 44 mg/dl
Creatinin : 0,6 mg/dl
Albumin : 3,0 g/dl
SGOT : 100 U/L
SGPT : 138 U/L

Follow Up S/ Keluhan (-)

02 Juni 2017
A/ P1A0 post SSTP a.i PEB dan gawat janin
(di luar) + HELLP sindrom perbaikan
O/ St. Present
KU: Sedang P/

6
 Sens: CM
TD: 110/70 mmHg
Nadi: 68x/menit
Napas: 16 x/menit
Suhu: 36,4oC
St. Obstetri
PL: FUT 2jbpst, kontraksi
baik, perdarahan aktif (-),
lokia (+) rubra, luka bekas
operasi tenang
- Cefadroxyl tab 500 mg/ 12 jam p.o
- Asam mefenamat 500 mg/ 12 jam p.o
- Curcuma tab/ 8 jam p.o
- Psidii tab /8 jam p.o
- Posavit tab/ 8 jam p.o
- Dexamethasone tab/ 8 jam p.o
Keadaan umum psien baik, pasien boleh
pulang.

Lab
Hb : 9,0 gr/dl
Leukosit : 16.300/mm3
Trombosit : 65.000/mm3
Hematokrit : 28%
SGOT : 41 U/L
SGPT : 95 U/L

7
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 PEB
Preeklampsia berat ialah preeklampsia dengan tekanan darah sistolik ≥
160 mmHg dan tekanan darah sistolik ≥ 110 mmHg disertai proteinuria
lebih 5 g/24 jam.

a. Patofisiologi Preeklampsia
Teori kelainan vaskularisasi plasenta menjelaskan bahwa pada
preeklampsia tidak terjadi invasi sel-sel trofoblas pada lapisan otot
arteri spiralis dan jaringan matriks sekitarnya. Lapisan otot arteri
spiralis menjadi tetap kaku dan keras sehingga lumen arteri spiralis
tidak memungkinkan mengalami distensi dan vasodilatasi. Akibatnya
arteri spiralis relatif mengalami vasokonstriksi dan terjadi kegagalan
remodeling arteri spiralis sehingga aliran darah utero plasenta menurun
dan terjadilah hipoksia dan iskemia plasenta
Plasenta yang mengalami iskemia akibat tidak terjadinya invasi
trofoblas secara benar akan menghasilkan radikal bebas. Salah satu
radikal bebas penting yang dihasilkan plasenta iskemia adalah radikal
hidroksil. Radikal hidroksil akan mengubah asam lemak tidak jenuh
menjadi peroksida lemak. Kemudian, peroksida lemak akan merusak
membran sel endotel pembuluh darah . Kerusakan membran sel
endotel mengakibatkan terganggunya fungsi endotel, bahkan rusaknya
seluruh struktur sel endotel. Keadaan ini disebut sebagai disfungsi
endotel.
Pada waktu terjadi kerusakan sel endotel yang mengakibatkan
disfungsi sel endotel, maka akan terjadi gangguan metabolism
prostaglandin karena salah satu fungsi sel endotel adalah memproduksi
prostaglandin. Dalam kondisi ini terjadi penurunan produksi
prostasiklin (PGE2) yang merupakan suatu vasodilator kuat.
Kemudian, terjadi agregasi sel-sel trombosit pada daerah endotel yang
mengalami kerusakan. Agregasi trombosit memproduksi tromboksan
yang merupakan suatu vasokonstriktor kuat. Peningkatan produksi
bahan-bahan vasopressor (endotelin) dan penurunan kadar NO
(vasodilatator), serta peningkatan faktor koagulasi juga terjadi.

b. Diagnosis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan kriteria preeklampsia berat.
Preeklampsia digolongkan preeklampsia berat bila ditemukan satu
atau lebih gejala berikut.

8
 - Tekanan darah sistolik ≥ 169 mmHg atau diastolic ≥ 110
mmHg
- Proteinuria + ≥ 5 g/24 jam atau ≥3 pada tes celup
- Oliguria (< 400 ml dalm 24 jam)
- Edema paru atau sianosis
- Trombositopenia
- Gangguan fungsi hepar
- Pertumbuhan janin terhambat
- Sindrom HELLP
c. Perawatan dan Pengobatan Preeklampsia Berat
Pengelolaan preeklampsia mencakup pencegahan kejang, pengobatan
hipertensi, pengelolaan cairan, pelayanan supportif terhadap penyulit
organ yang terlibat, dan saat yang tepat untuk bersalin.
d. Komplikasi Preeklampsia Berat
1. Perubahan pada plasenta dan uterus.
Menurunnya aliran darah ke plasenta mengakibatkan gangguan fungsi
plasenta. Pada hipertensi yang agak lama pertumbuhan janin
terganggu. Pada hipertensi yang lebih pendek bias terjadi gawat janin
sampai kematiannya karena kekurangan oksigenasi.
2. Perubahan pada ginjal.
Perubahan pada ginjal disebabkan oleh aliran darah kedalam ginjal
menurun, sehingga menyebabkan filtrasi glomerulus berkurang. Pada
penyelidikan biopsi menunjukkan kelainan pre eklampsi berupa:
kelainan glomerulus, hiperplasia sel-sel jukstaglomerulus, kelainan
pada tubulus-tubulus Henle, dan spasmus pembuluh darah ke
glomerulus.
3. Hati.
Pada pemeriksaan mikroskopik dapat ditemukan perdarahan dan
nekrosis pada tepi lobulus, disertai trombosis pada pembuluh darah
kecil, terutama disekitar vena porta.
4. Otak.
Pada pemeriksaan yang belum lanjut hanya ditemukan edema dan
anemia pada korteks serebri, pada keadaan lanjut dapat ditemukan
perdarahan.
5. Retina.
Kelainan yang sering ditemukan pada retina adalah spasmus pada
arteriola-arteriola, terutama pada siklus optikus dan retina.
6. Paru.
Yaitu menunjukkan berbagai tingkat edema dan perubahan karena
bronkopneumonia sebagai akibat aspirasi.

9
 7. Jantung.
Biasanya mengalami perubahan degeneratif pada miokardium. Sering
ditemukan degenerasi lemak serta nekrosis dan perdarahan.

2.2 Gawat Janin

Secara klinis gawat janin merupakan keadaan dengan kriteria denyut
jantung janin di atas 160 kali/ menit atau di bawah 100 kali/menit, denyut
jantung tidak teratur, atau keluarnya mekonium kental pada awal
persalinan.

 Penanganan Gawat Janin

- Pemantauan daar janin termasuk auskultasi DJJ yang teratur selama

persalinan, dilakukan setiap 15 menit pada kala I dan setelah setiap
kali kontraksi pada kala II.
- Bila ditemukan tanda “gawat janin”, maka penderita dimiringkan ke
sebelah kiri, beri O2 dengan menggunakan masker, hentikan
pemberian oksitosin, dan beri tokolitik bila terjadi hiperstimulasi.
Tindakan diatas disebut resusitasi intrauteri dan dilakukan selama 20
menit.
- Pada kasus dengan pewarnaan mekonium dalam cairan amnion,
tindakannya adalah :

 Pencatatan DJJ secara berkesinambungan dilanjutkan.

 Hindari kejadian-kejadian yang dapat mempercepat hipoksia
janin (hipotensi, hiperstimulus uterus
 Amnioinfusion mengurangi risiko seksio secara gawat janin,
asidemia janin dan sindroma aspirasi mekonium.

2.3 Sectio Sesaria

Sectio Caesarea adalah suatu cara melahirkan janin dengan insisi
pada abdomen dan uterus.

 Indikasi Ibu
- Panggul Sempit Absolut
- Tumor yang dapat mengakibatkan Obstruksi
- Plasenta Previa
- Ruptura Uteri
- Disfungsi Uterus
- Solutio Plasenta

10
  Indikasi Janin
a. Kelainan Letak
- Letak Lintang
- Presentasi Bokong
- Presentasi Ganda atau Majemuk
b. Gawat Janin
c. Ukuran Janin
 Indikasi Ibu dan Janin
- Gemelli atau Bayi Kembar
- Riwayat Sectio Caesarea
- Preeklampsia dan Eklampsia
 Indikasi Sosial

2.4. HELLP Sindrom

a. Definisi HELLP Sindrom

Sindrom HELLP ialah preeklampsia-eklampsia disertai timbulnya
hemolisis, peningkatan enzim hpar, disfungsi hepar dan
trombositopenia.
H : Hemolysis
EL : Elevated liver enzyme
LP : Low platelets count

b. Diagnosis HELLP Sindrom

 Didahului tanda dan gejala yang tidak khas, malaise, lemah, nyeri
kepala, mual, muntah.
 Adanya tanda dan gejala preeklampsia
 Tanda-tanda hemolisis intravaskular, kenaikan LDH,AST dan
bilirubin indirect
 Tanda kerusakan/disfungsi sel hepatosit hepar : kenaikan ALT,
AST, LDH
 Trombositopenia

c. Klasifikasi HELLP Sindrom

Menurut klasifikasi Mississippi HELLP Sindrom dibagi menjadi :
- Klas 1 : Kadar trombosit ≤ 50.000/ml
LDH ≥ 600 IU/l
AST dan/atau ALT ≥40 IU/l
- Klas 2 : Kadar trombosit > 50.000 ≤ 100.000/ml
LDH ≥ 600 IU/l
AST dan/atau ALT ≥40 IU/l
- Klas 3 : : Kadar trombosit > 100.000 ≤ 150.000/ml

11
 LDH ≥ 600 IU/l
AST dan/atau ALT ≥40 IU/l

d. Diagnosis Banding HELLP Sindrom

- Trombotik Angiopathy
- Kelainan konsumtif fibrinogen, misalnya
 Acute fatty liver of pregnancy
 Hipovolemia berat/ perdarahan berat
 Sepsis
- Kelainan jaringan ikat : SLE
- Penyakit ginjal kronik

e. Terapi Medikamentosa
Jika didapatkan kadar trombosit < 100.000/ml atau trombosit 100.000-
150.000/ml dengan disertai tanda-tanda eklampsia, hipertensi beratt,
nyeri epigastrium, maka diberikan deksametason 10 mg i.v tiap 12 jam
Pada postpartum deksametason diberikan 10 mg i.v tiap 12 jam 2 kali,
kemudian diikuti 5 mg iv tiap 12 jam 2 kali. Terapi deksamethasone
dihentikan bila telah terjadi perbaikan laboratorium, trombosit >
100.000/ml. Dapat dipertimbangkan pemberian transfusi trombosit,
bila kadar trombosit < 50.000/ml dan antioksidan.

f. Pengelolaan Obstetrik HELLP Sindrom

Kehamilan pada sindrom HELLP diakhiri (diterminasi) tanpa
memandang umur kehamilan. Persalinan dapat dilakukan pervaginam
atau perabdominam.

2.5. Perubahan Fisiologi Pada Kehamilan

Adaptasi fisiologis kehamilan dapat menyebabkan perubahan signifikan

dalam sistem kardiovaskular yang memungkinkan wanita untuk
meningkatkan kebutuhan metabolik akibat pertumbuhan janin. Wanita
dengan fungsi struktur jantung normal dapat beradaptasi dengan baik
sedangkan wanita dengan penyakit jantung akan mengalami dekompensasi
yang dapat mengakibatkan komplikasi dalam kehamilan bahkan
menyebabkan kematian janin dan ibu.
Perubahan sistem kardiovaskular yang terjadi pada awal trimester
pertama kehamilan yang tidak terdiagnosis sebelumnya akan mengakibatkan
cadangan jantung berkurang. Peningkatan kerja jantung disebabkan oleh
karena :
 Peningkatan konsumsi oksigen karena pertumbuhan janin

12
  Pembesaran rahim dan payudara yang membutuhkan oksigen yang
lebih besar
 Peningkatan berat badan ibu hamil berkisar 10-14 kg

1. Volume sirkulasi darah

Perubahan hormonal saat kehamilan yaitu aktivasi estrogen oleh
sistem renin aldosteron , dimana terjadi relaksasi otot polos yang diikuti
pembentukan plasenta dan sirkulasi fetus , dan retensi air serta natrium
akan meningkatkan volume darah ± 40% yang dimulai pada awal minggu
kelima dari kehamilan tersebut. Peningkatan ini akan mencapai 50%
sampai akhir masa kehamilan. Peningkatan volume darah tersebut akan
lebih besar pada kehamilan ganda dibandingkan dengan kehamilan pada
janin tunggal.
Pada kehamilan normal peningkatan volume darah tersebut dapat
mencapai 20-100% dengan rata-rata 50% hal ini berarti terdapat 12001600
ml volume darah lebih banyak dibandingkan dalam keadaan tidak hamil.
Peningkatan volume ini lebih besar dibandingkan peningkatan massa sel
darah merah, sehingga terjadi penurunan konsentrasi hemoglobin.
Mekanisme ini yang mendasari terjadinya anemia pada kehamilan.

2. Resistensi pembuluh darah sistemik dan pulmonal

Resistensi pembuluh darah sistemik adalah resistensi terhadap
semua pembuluh darah perifer dalam sirkulasi sistemik, dan tidak
berhubungan dengan pembuluh darah pulmonal, karena pembuluh darah
pulmonal hanya bersirkulasi dalam pembuluh darah paru-paru. Resistensi
vaskular sistemik diukur dengan melihat perubahan tekanan disirkulasi
sistemik dari awal sampai akhir dibagi dengan curah jantung. Setelah
pengisian kekuatan dekompensasi otot jantung berkontraksi dan berkurang
pada kehamilan karena penurunan resistensi pembuluh darah sistemik.
Penurunan ini terjadi dari minggu kelima kehamilan dan biasanya
mencapai titik akhir antara 20 dan 32 minggu kehamilan. Setelah 32
minggu resistensi pembuluh darah sistemik meningkat lagi sampai
melewati masa kehamilan. Penurunan resistensi pembuluh darah sistemik
karena kombinasi dari peningkatan vasodilator yaitu prostasiklin (PGl2)
dan pengalihan darah kedalam sirkulasi uteroplasenta impedansi rendah.
Peningkatan aliran darah pada awal kehamilan namun mengalami
penurunan resistensi pembuluh darah pulmonal sehingga tidak ada
perubahan dalam tekanan arteri pulmonal.
3. Aliran darah
Penurunan resistensi pembuluh darah sistemik dalam setiap tubuh
berbeda dan mengakibatkan perubahan fisiologis. Peningkatan aliran darah
ginjal 60-80% sebelum hamil dan puncak pada trimester ketiga. Perubahan

13
 ini bersamaan dengan peningkatan fitrasi glomerulus (GFR) sebesar 50%,
yang menyebabkan kreatinin menurun. Wanita yang memiliki eritematous
pada ekstremitas perifer akan menyebabkan aliran darah ke tangan dan
kaki meningkat. Aliran darah pada mukosa hidung meningkat
menyebabkan wanita sering mengeluh hidung tersumbat. Perdarahan
hidung juga lebih sering terjadi pada kehamilan. Pembengkakan payudara
terjadi karena aliran darah ke payudara meningkat.

4. Isi sekuncup dan curah jantung

Isi sekuncup ialah volume darah yang berasal dari ventrikel dalam
setiap denyut dan ini mencapai 70mls pada pria dewasa yang sehat. Ini
merupakan determinan utama dari curah jantung (cardiac output/CO)
sebagai produk dari isi sekuncup dan denyut jantung (heart rate/HR), yang
keduanya meningkat selama kehamilan. Pada akhir trimester kedua, curah
jantung meningkat sekitar 30-50%. Sebagian besar peningkatan curah
jantung mengakibatkan terjadinya peningkatan isi sekuncup dan denyut
jantung terus meningkat pada akhir kehamilan. Perempuan hamil yang
tidak mampu meningkatkan curah jantung atau membutuhkan tekanan
untuk melakukannya, maka akan terjadi gagal jantung selama kehamilan.
5. Denyut jantung
Peningkatan denyut jantung pada akhir trimester ketiga, kedua atau
awal kehamilan biasanya meningkatkan 10 kali atau 20 kali diatas denyut
jantung dibandingkan dengan sebelum masa kehamilan. Tidak jarang
didapatkan perempuan pada akhir kehamilan dengan peningkatkan denyut
jantung yang teratur dan berlangsung normal.
6. Metabolik
Wanita hamil normal akan mengalami kenaikan berat badan
berkisar 10- 4 kg selama masa kehamilan dan harus diperhatikan
kenaikannya setiap hari untuk menghindari gagal jantung. Berat badan
pada wanita hamil akan mengalami kenaikan berat badan 2 kg pada
trimester pertama (meskipun pada wanita hamil dengan mual muntah pada
pagi hari penurunan berat badan tidak akan terjadi). Kenaikan berat badan
berlebihan pada akhir kehamilan menandakan retensi cairan praeklampsia.

 Perubahan fisiologi pada masa akhir kehamilan

Pada tahap pertama persalinan mengakibatkan kontraksi rahim
berkontribusi terhadap perubahan hemodinamika dalam 2 cara:
 Kontraksi uterus dapat “memeras” darah ke dalam volume sirkulasi dan
meningkatkannya sebanyak 500 mL, yang dikenal dengan fenomena
“autotransfusi”.
 Rasa takut pada ibu karena kontraksi uterus menyebabkan peningkatan
sirkulasi katekolamin yang mengakibatkan peningkatan denyut jantung,

14
 tekanan darah dan curah jantung. Curah jantung meningkat sekitar 10%
setelah melahirkan, total curah jantung meningkat sebesar 80% pada
wanita sebelum hamil karena kombinasi autotransfusi dan kompresi
vena kava yang rendah. Curah jantung kembali normal setelah sekitar
60 menit setelah melahirkan.
 Perubahan fisiologi pada periode pasca melahirkan
Perubahan hemodinamika akan kembali setelah 3 bulan pasca
melahirkan seperti sebelum hamil, namun pada beberapa wanita bisa
sampai 6 bulan pasca melahirkan.
 Volume darah: menurun 10% setelah 3 hari pasca melahirkan.
 Tingkat Hb: meningkat selama 2 minggu pertama setelah melahirkan,
sebelumnya stabil.
 Tekanan darah: awalnya menurun kemudian meningkat pada hari ke
3-7 setelah melahirkan dan kembali normal 6 minggu setelah
melahirkan.
 Resistensi pembuluh darah sistemik: meningkat selama 2 minggu
pertama selama melahirkan sampai 30%.
 Denyut jantung: selama 2 minggu pertama setelah melahirkan denyut
jantung kembali ke awal.
 Curah jantung: terjadi peningkatan 80% pada jam pertama setelah
melahirkan kemudian terus menurun selama 24 minggu setelah
melahirkan.

2.6.Gagal Jantung

Gagal jantung adalah kumpulan gejala yang kompleks dimana

seorang pasien harus memiliki tampilan berupa: Gejala gagal jantung (nafas
pendek yang tipikal saat istrahat atau saat melakukan aktifitas disertai / tidak
kelelahan); tanda retensi cairan (kongesti paru atau edema pergelangan
kaki); adanya bukti objektif dari gangguan struktur atau fungsi jantung saat
istrahat.
Berdasarkan kriteria framingham, gagal jantung harus memenuhi
minimal 2 kriteria mayor dan 1 kriteria minor.
Major criteria:
 Paroxysmal nocturnal dyspnea
 Neck vein distention
 Rales
 Radiographic cardiomegaly (increasing heart size on chest
radiography)
 Acute pulmonary edema
 S3 gallop

15
  Increased central venous pressure (>16 cm H2O at right
atrium)
 Hepatojugular reflux
 Weight loss >4.5 kg in 5 days in response to treatment
Minor criteria:
 Bilateral ankle edema
 Nocturnal cough
 Dyspnea on ordinary exertion
 Hepatomegaly
 Pleural effusion
 Decrease in vital capacity by one third from maximum
recorded
 Tachycardia (heart rate>120 beats/min).

Gagal jantung yang terjadi pada kehamilan disebut juga

kardiomiopati peripartum (PPCM) adalah bentuk kegagalan jantung
yang terjadi pada wanita hamil terutama dalam beberapa bulan
terakhir kehamilan atau puerperium dini. Demakis dkk pada tahun
1971, pertama kali mendefinisikan PPCM dengan tiga
kriteria diagnostik yaitu :
 Perkembangan gagal jantung terjadi dalam waktu satu bulan
terakhirkehamilan atau enam bulan pascapersalinan.
 Penyebab gagal jantung tidak dapat diidentifikasi.
 Tidak ditemukan penyakit jantung sebelum bulan terakhir kehamilan.
Batas waktu yang ketat digunakan dalam kriteria diagnostik
dimaksudkan untuk menyingkirkan penyebab bawaan dan
didapat dari kegagalan jantung yang biasanya muncul pada trimester
ke dua. Komite lokakarya tentang PPCM merekomendasikan
dimasukkannya gambaran echocardiographic disfungsi ventrikel
kiri untuklebih menegaskan PPCM. Tambahan kriteriadiagnostik Echocar
diographic yang menunjukkan disfungsi ventrikel kiriteria tersebut yaitu:
 Fraksi ejeksi <45%
 Left ventricular fractional memendek <30%
 Left ventricular end-diastolic dimension > 2,7 cm/m2 luas permukaan
tubuh

16
 BAB III
PEMBAHASAN

1. Apakah diagnosis pasien ini sudah tepat?

Ny. KS berusia 22 tahun datang dengan keluhan sesak napas setelah
operasi melahirkan. Pasien didiagnosis P1A0 post SSTP a.i PEB & gawat janin +
decompensasi cordis. Diagnosis kerja pada pasien kurang tepat berdasarkan hasil
anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang.
a) P1A0 post SSTP (diluar) menunjukkan bahwa pasien datang dengan keadaan
habis operasi melahirkan 1 anak pertama belum pernah melahirkan dan
abortus sebelumnya.
b) Indikasi dilakukan SC pada ibu ini yaitu adanya PEB dan keadaan gawat
janin, sesuai dengan keluhan ibu sebelum melahirkan yaitu tidak merasakan
gerakan janin, tekanan darah tinggi, dan buang air kecil sedikit. Pasien masuk
RSUD M Yunus setelah dua hari selesai operasi. Data penunjang
laboratorium untuk menegakkan Preeklampsia berat tidak bisa didapatkan
untuk mengkonfirmasi diagnosis pasien.
c) Diagnosis Decompensasi cordis pada pasien juga belum tepat seutuhnya
karena belum memenuhi kriteria gagal jantung framingham yaitu minimal
dua kriteria mayor dan satu kriteria minor.namun harus diperhatikan juga
pada pasien ini belum dilakukan pemeriksaan EKG dan foto thoraks.
d) Sindrom HELLP pada pasien sudah tepat hal ini ditandai dengan adanya
trombositopenia, trombosit: 43.000/mm3 , tanda-tanda hemolisis, dan
peningkatan enzim hepar SGOT : 100 U/L, SGPT : 138 U/L.

2. Apakah penyebab keluhan sesak pada pasien ini ?

Keluhan sesak dapat disebabkan oleh beberapa hal.
 Komplikasi dari PEB
Gangguan berat pada fungsi kardiovaskular normal lazim terjadi pada
preeklampsia, gangguan ini berhubungan dengan peningkatan afterload
jantung yang disebabkan hipertensi, preload jantung yang sangat
dipengaruhi oleh tidak adanya hipervolemia pada kehamilan, Aktivasi
endotel disertai ekstravasasi cairan intravaskularke dalam ruang
ekstraselular, dan yang penting ke dalam paru-paru.
 Pemberian cairan yang agresif
Pada pasien kasus ini saat dioperasi pasien sempat di kocor cairan
kristaloid secara agresif, Pemberian cairan kristaloid secara agresif pada
perempuan dengan preeklampsia berat menyebabkan tekanan pengisian
normal yang lebih tinggi pada sisi kiri menjadi meningkat secara nyata
dan menyebabkan bertambahnya curah jantung yang sudah normal
hingga ke tingkat yang diatas normal. Keadaan ini disertai dengan
peningkatan tekanan baji kapiler paru-paru. Edema paru dapat muncul

17
 karena adanya kebocoran epitel-endotel alveolus yang diperberat oleh
penurunan tekanan onkotik akibat rendahnya konsentrasi albumin
serum.
 Edema paru
 Edema permeabilitas non kardiogenik, pengaktifan endotel
disertai edema hidrostatik akibat tekanan kapiler paru yang
meninggi
 Edema paru kardiogenik. Gagal miokardium disertai edema
hidrostatik akibat tekanan kailer paru yang meninggi.
 Pasien sudah memiliki gagal jantung sejak sebelum kehamilan.

3. Bagaimana tatalaksana PEB ?

Dasar pengelolaan preeklampsia bila kehamilan dengan penyulit apapun
pada ibunya, dilakukan pengelolaan sebagai berikut;
a. Pertama adalah rencana terapi pada penyulitnya yaitu terapi
medikamentosa dengan pemberian obat-obatan untuk penyulitnya.
b. Kedua baru menentukkan rencara sikap terhadap kehamilannya yang
tergantung pada umur kehamilan.
Sikap terhadap kehamilannya dibagi 2, yaitu;
1. Konservatif: Bila umur kehamilan < 37 minggu, artinya: kehamilan
dipertahankan selama mungkin sambil memberikan terapi
medikamentosa.
2. Aktif: bila umur kehamilan ≥ 37 minggu, artinya: kehamilan
diakhiri setelah mendapat terapi medikamentosa untuk stabilisasi
ibu(1).
Magnesium sulfat (MgSO4) merupakan salah satu obat terpilih untuk
mengendalikan dan mencegah kejang pada hipertensi dalam kehamilan
(preeklampsia berat dan eklampsia). Enam puluh tahun penelitian pada
magnesium sulfat menunjukan hasil yang efektif dan aman, walaupun cara
kerjanya belum begitu jelas. Regimen pada penderita preeklampsia diawali
dengan loading dose 8 gr 40% IM bokong kanan dan kiridiikuti dosis
pemeliharaan 4 gr 40% tiap 4-6 jam bergantian salah satu bokong sampai
dengan 24 jam post partum, pada penderita eklampsia diawali dengan

18
 loading dose 2 gr 20% IV, diikuti dosis pemeliharaan 4 gr 40% tiap 4-6
jam bergantian salah satu bokong sampai dengan 24 jam post partum.

Ion Mg2++

Otot bergaris Otot polos uterus Susunan Syaraf Pusat (SSP)

Sambungan Mg N-metil-D- Relaksasi otot

neuromuskular(neurom ekstraseluler↑ aspartat polos
-
uscular junction)
Mg intraseluler↑
Influks Ca↓ Vasodilatasi
Pelepasan ACH ↓
Influks Ca ↓

Kepekaan MEP ↓ Penghantaran Iskemia

Impuls ↓ cerebral ↓

Potensial MEP ↓

Kontraksi otot↓

Pencegahan kejang

4. Apakah Tatalaksana pada pasien ini sudah tepat?

 Injeksi dexamethason 10 mg/12 jam 2 kali

Injeksi dexamethasone untuk HELLP sindrom sudah benar dan dosisnya
juga sudah sesuai untuk keadaan postpartum yaitu 10 mg/12 jam 2 kali
dilanjutkan 5 mg/12 jam 2 kali. Kerja dexamethasone adalah merangsang
pelepasan trombosit dari tulang belakang, mengurangi adhesi trombosit
oleh limpa, memperbaiki kerusakan endotel.
 Injeksi Furosemid
Furosemide 50-100 mg IV berguna untuk diuresis, menurunkan kapasitas,
menurunkan preload, mengurangi kongesti pulmo.
 Spironolakton

19
 Penggunaan diuretik dikombinasi dengan antihipertensi golongan lain,
dalam kasus ini yaitu spironolakston dari golongan antagonist aldosteron
jdirasa kurang tepat. Sesuai dengan pedoman tatalaksana gagal jantung
PERKI, pilihan utama adalah kombinasi untuk gagal jantung adalah
kombinasi diuretik dengan ACE-I / ARB. Dan penyeka Beta.
Jika masih mengalami keluhan, baru dipertimbangkan penggunaan
spirronolakton, penggunaannyapun harus memperhatikn fungsi ginjal
pasien, sementara pasien pada kasus ini sempat didiagnosis Preeklampsia
dimana salah satu komplikasinya adalah gangguan pada ginjal.
 IVFD D5% + Kaen 3b gtt 10x/ menit
Pilihan tetesan yang hanya sedikit, yakni 10 tetes permenit sudah tepat
untuk retriksi cairan, mengingat pasien mengalami sesak napas
kemungkinan akibat overload cairan dan edema pulmo.

20
 BAB IV
KESIMPULAN

1. Diagnosis pada pasien ini, yaitu P1A0 post SSTP a.i PEB & gawat janin +
decompensasi cordis., belum dapat diterima karena belum memenuhi kriteria
penegakan diagnosis untuk dekompensasi jantung perlu dilakukan
pemeriksaan penunjang tambahan.
2. Penatalaksanaan pada pasien pemberian furosemide sudah tepat, dengan
injeksi furosemide terjadi perbaikan pada keadaan pasien, keluhan sesak
pasien membaik. Sesuai pedoman tatalaksana gagal jantung penggunaan
spironolakton kurang tepat, ACE-I dan penyeka beta lebih utama untuk
kombinasi dengan furosemid.Pemberian dexamethason sudah tepat untuk
HELLP sindrom dan dosisnya sesuai untuk keadaan post partus.

21
 DAFTAR PUSTAKA
Anwar, M., Baziad, A., dan Prabowo, P. (Editor) Ilmu Kandungan. Jakarta:
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo 2011

Cunningham, F.G et al. Breech Presentation and Delivery In: William

Obstetrics.23st edition. New York: Mc Graw Hill Medical Publising
Division, 509-536. 2005

Saifuddin, A. B., Adriaansz, G., Wiknjosastro, G. H., dan Waspodo, D. (Editor)

Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta: Yayasan Bina
Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2006

Supono. Ilmu Kebidanan: Bagian Patologi. Edisi Pertama. Palembang: Bagian

Obstetri dan Ginekologi Rumah Sakit Umum FK Unsri. 1985

Wiknjosastro, H., Saifuddin, A. B., dan Rachimhadhi, T. (Editor) Ilmu Bedah

Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2007

Pedoman nasional pelayanan kedokteran.Diagnosis dan tatalaksana Preeklampsia.

Jakarta: Kementrian kesehatan republik indonesia.Perkumpulan obsetri
dan ginekologi Indonesia.2002

Pedoman Tatalaksana Gagal Jantung. Perhimpunan dokter spesialis

Kardiovaskuler.Jakarta.2015

22