7.

Risiko infeksi Setelah diberikan asuhan NIC Label : NIC Label :

keperawatan selama ....x 24 jam, Infection Control
diharapkan tidak terjadi infeksi pada
pasien dengan kriteria hasil :
NOC Label : Infection Severity,
1. Tidak terdapat drainase
purulen dan timbul bau busuk
2. Tidak terjadi peningkatan
maupun depresi jumlah NIC Label :
leukosit akibat infeksi
3. Suhu kulit normal (36,5-
37,50C).
NOC Label: Tissue integrity : skin
and mucous membranes
1. Suhu kulit normal (36,5-
37,50C).
2. Tidak timbul jaringan parut
pada luka
3. Tidak terjadi eritema dan
nekrosis jaringan kulit.
1. Pertahankan teknik steril dalam
perawatan invasif pasien.
2. Lakukan penerapan five moments
hand washing salah satunya
sebelum melakukan tindakan
perawatan pada pasien.
Infection protection
1. Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik maupun local.
2. Monitor nilai WBC pada pasien.
3. Inspeksi kulit dan membran
mukosa terhadap adanya
kemerahan, panas, drainase
purulen
4. Dorong masukan cairan, nutrisi
dan istirahat yang adekuat.
5. Ajarkan pasien dan keluarga
tanda dan gejala infeksi
Infection Control
1. Mencegah terjadinya infeksi
silang yaitu infeksi nosokomial
pada pasien.
2. Memaksimalkan proteksi
pencegahan infeksi pada pasien.
NIC Label :
Infection Protection
1. Mengetahui adanya gejala dan
tanda infeksi sehingga
mempercepat proses
pencegahan perparahan infeksi
pada luka pasien.
2. Nilai WBC merupakan salah
satu tanda terjadinya infeksi
pada tubuh.
3. Mengetahui adanya tanda dan
gejala infeksi pada pasien.
4. Optimalisasi cairan, nutrisi dan
istirahat pada pasien.
5. Memberdayakan pasien dan
keluarga untuk turut berperan
aktif dalam pengontrolan infeksi
pada pasien.

NIC Label: Wound Care

1. Monitor karateristik luka, NIC Label: Wound Care
meliputi drainase, warna, ukuran 1. Mengetahui karakteristik luka
dan bau 2. Membersihkan luka guna
2. Bersihkan dengan normal saline mencegah adanya atau
atau air steril timbulnya bakteri
3. Berikan rawatan pada insisi luka 3. Menjaga kondisi luka tetap
4. Oleskan salep yang sesuai terawat dan steril
dengan kulit atau lesi atau sesuai 4. Mempercepat proses
 dengan indikasi penyembuhan luka
5. Pertahankan teknik balutan steril 5. Mencegah terjadinya infeksi
ketika melakukan perawatan luka pada luka
6. Lakukan teknik balutan lembab 6. Mempercepat pertumbuhan
7. Reposisi pasien setidaknya setiap jaringan kulit guna penutupan
2 jam luka
8. Dorong asupan nutrisi utamanya 7. Mencegah terjadinya luka tekan
tinggi protein dan tinggi atau dekubitus
karbohidrat serta cairan yang Memastikan intake nutrisi dan
adekuat cairan pasien adekuat guna
menunjang penyembuhan luka

8. Nausea Setelah diberikan asuhan NIC Label : Nausea Management NIC Label : Nausea Management
keperawatan selama …. x 24 jam 1. Kaji frekuensi, durasi, dan faktor 1. Mengetahui karakteristik mual
diharapkan mual klien dapat teratasi penyebab mual. yang dirasakan pasien.
dengan kriteria hasil: 2. Memastikan intake nutrisi pasien
2. Anjurkan pasien makan sedikit tapi
sering serta menghindari bau tetap adekuat.
NOC Label: Nausea & Vomiting 3. Memandirikan pasien untuk
Control makanan yang terlalu menyengat.
1. Pasien tidak merasakan mual 3. Ajarkan cara mengontrol atau mampu mengurangi maupun
maupun muntah. mengurangi rasa mual dengan mengontrol rasa mual yang
2. Pasien dapat mengontrol teknik nonfarmakologi seperti dirasakan.
perasaan mual dengan distraksi, terapi musik, relaksasi. 4. Mengatasi perasaan mual pasien
mengurangi atau menghindari dengan tindakan farmakologi.
4. Kolaborasi pemberian antiemetic
makanan dengan bau yang 5. Meningkatkan pengetahuan pasien
menyengat, mengurangi mual sesuai indikasi.
dan keluarga mengenai pentingnya
dengan aromaterapi, maupun 5. Edukasi keluarga dan pasien agar
distraksi. tetap mempertahankan intake nutrisi asupan nutrisi bagi tubuh.
3. Pasien dapat mengkonsumsi tetap adekuat.
obat antiemetik dengan
prosedur yang tepat waktu.

9. Kelebihan Volume Cairan Setelah diberikan asuhan NIC: Hypervolemia Management NIC : Hypervolemia Management
keperawatan selama … x 24 jam, 1. Timbang berat badan setiap hari 1. Mengetahui status nutrisi dan
diharapkan volume cairan pasien
seimbang, dengan criteria hasil :
NOC Label: Fluid Balance
1. Tekanan darah pasien dalam
rentang nilai normal pasien
sehari-hari (dapat dipengaruhi
oleh faktor keturunan sepertti
adanya penyakit hipertensi indikasi
maupun hipotensi).
2. Kecepatan nadi dalam rentang
normal (60-100 x/mnt)
3. Turgor kulit normal (CRT < 2
dtk)
4. Intake dan output dalam 24 jam
seimbang
5. Berat badan stabil (tidak terjadi
penurunan berat badan >20%).
6. Hasil pemeriksaan elektrolit
pasien normal:
a) Natrium (135-148 mEq/lt)
b) Kalium (3,5-5,5 mEq/lt)
c) Magnesium (1,5-2,5 mEq/lt)
d) Klorida (100-106 mEq/lt)
e) Hematokrit dalam rentang
normal (laki-laki : 40%-54%
dan perempuan : 37%-47%).
f) Berat jenis urin dalam
rentang normal (1,005 –
1,03).
g) Osmolalitas serum normal
(279 - 300 mOsmol/kg )
7. Tidak terjadi asites
NOC: Nutritional Status: Food & 2. Monitor hasil laboratorium yang
Fluid Intake
2. Monitor status hemodinamik
(denyut nadi, tekanan darah, MAP,
CVP)
3. Monitor intake dan ouput cairan
4. Berikan infus IV secara perlahan
dan hindari pemberian cairan
hipotonik
5. Batasi asupan natrium sesuai
6. Berikan medikasi berupa obat
diuretik sesuai indikasi.
NIC : Fluid/Electrolyte
Management
1. Pantau adanya tanda dan gejala
retensi cairan
relevan dengan adanya kondisi
cairan pada pasien.
2. Mengetahui adanya keabnormalan
kerja pompa jantung akibat
berlebihnya cairan pada tubuh
yang dapat berdampak pada
abnormalnya nilai serum elektrolit
dan kerja jantung.
3. Mengetahui keseimbangan cairan
dalam tubuh.
4. Pemberian cairan infus IV yang
perlahan tersebut bertujuan untuk
mencegah peningkatan preload
yang cepat serta hindari pemberian
larutan hipotonik karena dapat
menyebabkan dilusi konsentrasi
larutan plasma dan mendorong air
masuk ke dalam sel untuk
memperbaiki keseimbangan di
intrasel dan ekstrasel, sel tersebut
akan membesar atau
membengkak.
5. Natrium yang berlebih dalam
tubuh akan menarik dan menahan
cairan dalam tubuh.
6. Fungsi utama diuretika
adalah untuk memobilisasi cairan
edema, yang berarti mengubah
keseimbangan cairan sedemikian
rupa sehingga volume cairan
ekstrasel kembali menjadi normal.
NIC : Fluid/Electrolyte
Management
1. Untuk memberikan penanganan
lebih awal kepada pasien guna
mencegah perburukan kondisi.
2. Mengetahui dan mengevaluasi
 1. Intake nutrisi dan cairan baik
secara oral maupun intravena
optimal.
10. Risiko Perdarahan Setelah diberikan asuhan
keperawatan selama …. x 24 jam
diharapkan tidak terjadi perdarahan
pada pasien dengan kriteria hasil:
NOC Label: Circulation Status
1. Tekanan darah stabil (sistolik
100-120mmHg, diastolic 60-90
mmHg)
2. Nadi kuat dan berada dalam
rentang normal (60-100x/mnt)
3. Saturasi oksigen normal (95-
100%).
NOC Label: Blood Coagulation
1. Hemoglobin normal (12-15
g/dL).
2. Hematokrit normal (laki-laki
adalah 40%-54% dan
perempuan 37%-47%).
retensi cairan (peningkatan berat perkembangan kondisi pasien.
jenis dan BUN, penurunan 3. Mengetahui status keseimbangan
hematokrit, dan peningkatan kadar cairan pasien.
osmolalitas urin).
3. Jaga pencatatan intake dan output
cairan yang akurat.
NIC : Nutrition Management NIC : Nutrition Management
1. Tentukan preferensi makanan pada 1. Mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
pasien sesuai kondisi pasien.
2. Atur diet pasien yaitu dengan 2. Pengurangan asupan natrium
mengurangi asupan natrium dikarenakan natrium dapat
3. Monitor kalori dan asupan memberikan dampak menarik dan
makanan pada pasien menahan cairan dalam tubuh.
3. Mengoptimalkan asupan nutrisi
yang masuk ke tubuh pasien.
NIC Label: Bleeding Precautions NIC Label: Bleeding Precautions
1. Monitor adanya tanda- tanda 1. Mengetahui adanya tanda-tanda
perdarahan perdarahan
2. Monitor nilai hematokrit dan 2. Mengkaji adanya efek perburukan
hemoglobin. kondisi akibat adanya perdarah
3. Kolaborasi pemberian medikasi persisten.
farmakologi untuk menghentikan 3. Mencegah tubuh mengeluarkan
perdarahan. banyak darah dnegan bantuan
4. Berikan produk darah tambahan farmakologi.
bila diperlukan. 4. Mempertahankan cairan darah
5. Berikan cairan dan nutrisi secara dalam tubuh tetap optimal.
adekuat 5. Mencegah terjadinya dehidrasi
pada pasien serta nutrisi
dibutuhkan untuk pembentukan
eritrosit