Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Lembar Pemberian Informasi

    Diunggah oleh

    Nikmah Abidin
    2 tayangan2 halaman

    Judul Asli

    Lembar pemberian informasi.docx

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    2 tayangan2 halaman

    Lembar Pemberian Informasi

    Diunggah oleh

    Nikmah Abidin

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

    DINAS KESEHATAN
    PUSKESMAS PAMBUSUANG
    Alamat : Jln. Poros Majene Desa Pambusuang, Kec. Balanipa, Kode Pos 91354
    Telepon : 0822 9268 1403, Email : puskesmas pambusuang440@gmail.com

    LEMBAR PEMBERIAN INFORMASI RUJUKAN

    Nama pasien : Tgl : Umur : Jk : No. RM:


    Pemberi informasi :
    Penerima informasi :
    No. Jenis Informasi Isi Informasi Tanda tangan
    pasien/keluarga
    1. Diagnosa/Diagnosa banding

    2. Dasar diagnosa

    3. Alasan rujukan

    4. Tujuan rujukan

    5. Kapan harus dirujuk

    6. Resiko bila tidak dirujuk

    7. Alternatif tindakan

    8. Lain-lain

    Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas Pemberi informasi
    secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan
    berdiskusi.
    Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi Penerima informasi
    sebagaimana diatas dan telah memahaminya.

    Anda mungkin juga menyukai