MIKROPLANING TINGKAT PU

PELAKSANAAN PEMBERIAN VAKSI

CEGAH COVID 19 DENGAN IMUNISASI DA

PROTOKOL KESEHA
NGKAT PUSKESMAS
IAN VAKSINASI COVID-19

UNISASI DAN DISIPLIN MENERAPKAN

KOL KESEHATAN
 PUSKESMAS…........
INFORMASI UMUM
1 Luas Wilayah 32,42 km2

2 Jumlah Desa/Kelurahan 10 Desa/1 Kelurahan

3 Jumlah RW/RT 37

Jumlah FKTP jejaring layanan

4 Klinik 0
puskesmas

Praktek dokter 1

Praktek Bidan 1

5 Statistik Vital

Jumlah Penduduk 28.267

Jumlah kasus konfirmasi COVID-19 4

Jumlah kematian akibat COVID-19 1

Jumlah kasus suspect yang diperiksa 16

6 Jumlah Tenaga Kesehatan

Dokter Spesialis 0

Dokter Umum 2

Dokter Gigi 1
 PUSKESMAS…........
Perawat 13

Bidan 48

Farmasi 2

Kesehatan Masyarakat 6

Kesehatan Lingkungan 1
 Peta Wilayah Kerja Dinas Puskesmas
Keterangan : tambahkan sasaran di tiap masing-masing desa
 Rencana Pelatihan/Pertemuan Sosialisasi Pemberian Vaksinasi C

Nama Puskesmas : Pambusuang

Kabupaten/Kota : Polewali Mandar

Provinsi : SULBAR

Kategori Petugas yang Dilatih/Diberikan Frekuensi

No Tanggal Pelatihan
sosialisasi pelatihan

1 Kepala Puskesmas 5 DESEMBER 2020 1KALI

2 Dokter Umum 5 DESEMBER 2020 1KALI

3 Perawat 5 DESEMBER 2020 1KALI

4 Bidan 5 DESEMBER 2020 1KALI

Tanggal Sosialisasi

1 Kader 7 DESEMBER 2020 1KALI

 2 Kepala Desa 7 DESEMBER 2020 1KALI

3 Camat 7 DESEMBER 2020 1KALI

4 Kapolsek 7 DESEMBER 2020 1KALI

5 Babinsa 7 DESEMBER 2020 1KALI

6 PKK 7 DESEMBER 2020 1KALI

11

12

13

Catatan:
1. Kategori Petugas: Petugas Puskesmas; Kader, LS/LP, dll
2. Pelaksana Pelatihan: Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten, dll.
Sosialisasi Pemberian Vaksinasi COVID-19

Jumlah Petugas yang Jumlah Biaya yang Sumber

Pelaksana Pelatihan
Dilatih/Diberikan sosialisasi dibutuhkan Pembiayaan

1 Dinkes Kabupaten

2 Dinkes Kabupaten
Rp.30.000.000,- APBN. APBD
48 Dinkes Kabupaten

13 Dinkes Kabupaten

Pelaksana SOSIALISASI

22
Dinkes Kabupaten Dan
Puskesmas
11
Dinkes Kabupaten Dan
Puskesmas
1
Dinkes Kabupaten Dan
Puskesmas
Rp.10.000.000,- APBN, APBD
1
Dinkes Kabupaten Dan
Puskesmas
1
Dinkes Kabupaten Dan
Puskesmas

1 Dinkes Kabupaten Dan

Puskesmas
Nama Puskesmas :PKM Pambusuang
Kabupaten/Kota :Dinkes Polman
Provinsi :Sulbar

Nama
No. Kode Faskes Alamat No. telpon
Fasyankes

Jl.Poros majene
1 Pkm Pambusuang Desa 085299024875
Pambusuang
 DAFTAR FASYANKES DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS
YANG AKAN MEMBERIKAN LAYANAN VAKSINASI COVID-19

Jumlah Tenaga Kesehatan yang

dapat berperan dalam pelaksanaan Jadwal Pelayanan
vaksinasi COVID-19
Nama
Vaksinator,
tenaga
Jumlah nakes kesehatan dan
Jumlah atau petugas petugas lain Hari
Jumlah yang terlibat
nakes lain untuk Pelayanan
Vaksinat dalam tim
untuk membantu (tuliskan
or pleyanan
skrining pelayanan nama hari)
imunisasi

20 40 40 Dr.Cia Senin

Nurlela
Nirsa
Erna
Nurasia
Ida
Samsi Rabu
Sahil
Dr.Syahrani
Nasti
Ima
Jumania
Salma Kamis
Nurjanna
Nia
Erna
Syair
Rosmida
KERJA PUSKESMAS
N VAKSINASI COVID-19

Jadwal Pelayanan Jumlah dan Kondisi

Jam
Jenis/Tipe Vaksin
Pelayanan
Refrigerator
(satu hari Kuota Jumlah Lemari
dapat sasaran per Es Vaksin
Contoh: TCW 3000
dilakukan sesi (Vaccine
AC/RCW 50
beberapa sesi pelayanan Refrigerator)
EK/SDD/LE Rumah
jam
tangga
pelayanan)

08.30 s/d 12.00 70 Orang 1 RCW 50

08.30 s/d 12.00 70 Orang

08.30 s/d 12.00 70 Orang

Jumlah dan Kondisi Cold Chain yang Tersedia

Kondisi Lemari Es

Jumlah Kondisi
Tahun
Vaccine Vaccine
Pengadaan
Tidak Carrier Carrier
Berfungsi
berfungsi

Baik 2015 5 Baik

 Tahun
Pengadaan

2016/2017
 Nama Puskesmas
Kabupaten/Kota
Provinsi

Jumlah tenaga yang direncan

sesi

(1 sesi minimal 1 vaksinator, 2 nakes lain dan 2 kader/petugas lain)

Jumlah vaksinator yg dibutuhkan per sesi
Nama Puskesmas, Jumlah Hari Pelayanan Jumlah Sesi
No Fasyankes lain, atau pos (jumlah total hari Pelayanan
vaksinasi pelaksanaan vaksinasi) per Hari

1 Puskesmas Pambusuang 1 Bulan 3 Sesi 2

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
0 2
 Jumlah nakes non vaksinator yg dibutuhkan per sesi

2
(1 sesi minimal 1 vaksinator, 2 nakes lain dan 2 kader/petugas lain)

sesi
Jumlah petugas lain yg dibutuhkan per sesi

2
(1 sesi minimal 1 vaksinator, 2 nakes lain dan 2 kader/petugas lain)

mlah tenaga yang direncanakan per

Jumlah vaksinator yg dibutuhkan per sesi

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2
(1 sesi minimal 1 vaksinator, 2 nakes lain dan 2 kader/petugas lain)

Jumlah nakes non vaksinator yg dibutuhkan per sesi

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2
(1 sesi minimal 1 vaksinator, 2 nakes lain dan 2 kader/petugas lain)
hari

Jumlah petugas lain yg dibutuhkan per sesi

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2
(1 sesi minimal 1 vaksinator, 2 nakes lain dan 2 kader/petugas lain)
Jumlah tenaga yang dibutuhkan per
PEMBERIAN VAKSINASI COVID-19

Form KIPI
PERHITUNGAN KEBUTUHAN SUMBER DAYA

1
Kit Anafilaktik(1 pos 1 kit)

Handscoen (Pcs) Satu pasien satu handscoen (jika ada, sesuaikan dgn
jumlah sasaran))

1 box
Kebut. Logistik (untuk 2 ka
 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
2 2 2 2 2 0 1 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Masker Medis (wajib)

1 box
Face Shield (jika ada)

Apron (jika ada) sesuai kebutuhan

Sabun Cair dan Air mengalir (Sesuai Kebutuhan)

Hand Sanitizer (sesuai Kebutuhan)

Desinfekstan (Sesuai Keutuhan)

t. Logistik (untuk 2 kali pemberian/putaran)
Jumlah Vaccine Refrigerator

1
Jumlah Vaccine Refrigerator yang berfungsi baik

1
Jumlah Kebutuhan vaccine refrigerator Tambahan

Jumlah Vaccine Carrier

tersedia)

5
Jumlah Vaccine Carrier dg Kondisi baik

5
Jumlah dan kondisi cold chain yang

Jumlah Kebut. Vaccine Carrier tambahan

1
Jumlah kebut, biaya operasional
Rencana
Pembiayaan
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0 0 0 1 1 0 5 5 1 0
 Rencana
Pembiayaan
Sumber Pendanaan

APBN,APBD
0
 Pemberian Vaksinas
Rencana Sosialisasi dan Mo

PUSKESMAS : Pambusuang
Kab/Kota : Polewali Mandar
Provinsi : SULBAR

Kegiatan Media Massa/Media Sosial Advokasi dan Sosia

Sosialisasi Organisasi Profesi (IDI, IDAI,

Twitter, Instagram, facebook, WA, dll
Puskesmas

Advokasi Pimpinan Daerah

No
Radio Program
TV program

Surat Kabar

Videotron

SMS Blast

IBI, dll)
1 Pambusuang √ √ √
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 Sosialisasi LS/LP

√
Sosialisasi/Orientasi Petugas kesehatan

Advokasi dan Sosialisasi

√
Sosialisasi Kader

√
Pertemuan Ibu-Ibu
mberian Vaksinasi COVID-19

Pengumuman dengan pengeras suara

√
(Tempat ibadah, mobil keliling, dll)
osialisasi dan Mobilisasi Masyarakat

√
Pertemuan dgn Tokoh Masyarakat

√
Pertemuan dgn Tokoh Agama
Kegiatan Mobilisasi Mayarakat

√
Lainnya

Poster

√
Spanduk

√
Pamphlets / Leaflets - IPC

Undangan
Media KIE

Buku Saku
 a KIE

√
Banners

√
Lainnya
 PEMBERIAN VAKSINASI COVID-19
Rencana Jadwal Supervisi

PUSKESMAS :
Kab/Kota :
Provinsi :

No. Nama Desa/Kel No. Nama Fasyankes Hari/Tanggal

1 Balanipa PKM Pambusuang januari 2020

2 Bala

3 Pambusuang

4 Lego

10

11

12
AKSINASI COVID-19
adwal Supervisi

Waktu
Nama Petugas Supervisi Instansi
Pelaksanaan
10 s/d selesai Korim, Kabid P2P Dinkes
 PEMBERIAN VAKSINA
RENCANA OPERASIONAL

PUSKESMAS
Kab/Kota
Provinsi

TITIK DAERAH BIAYA TRANSPORTASI (RP)

JUMLAH
NO PUSKESMAS PEMBERANGKATAN- /KAMPUNG/DUSUN SASARAN
TUJUAN SULIT YG DILAYANI
HELI

0 0 0 0 0 0

JUMLAH
 PEMBERIAN VAKSINASI COVID-19
RENCANA OPERASIONAL DAERAH SULIT

BIAYA TRANSPORTASI (RP)

JENIS PEMBAYARAN BIAYA LAIN (OPTIONAL)
AIR DARAT Sewa Reguler akomodasi Uang harian

0 0 0 0 0 0
 Rencana Sumber
biaya (BOK, APBD, Ketersediaan
APBN, JKN, (Y/T)
Lainnya)

0 0