KONSEP DASAR KEPERAWATAN

Airway dan Breathing

Oksigenasi / ventilasi
Jalan napas dan pernapasan tetap prioritas utama. Jika pasien dengan kesadaran / koma (GCS
<8) mempertimbangkan intubasi dan ventilasi. Pada pasien tsb sementara saluran napas dapat
dipertahankan oleh penyisipan Guedel's saluran napas. Pasang oksigen melalui masker Hudson
atau non-rebreather masker jika ditunjukkan. Masukkan tabung nasogastrik dan biarkan
drainase jika pasien muntah atau jika pasien telah muntah berulang. Airway, pernafasan dan
tingkat kesadaran harus dimonitor di semua treatment DKA.

Circulation
Penggantian cairan. Sirkulasi adalah prioritas kedua. DKA pada pasien yang menderita
dehidrasi berat bisa berlanjut pada shock hipovolemik. Oleh sebab itu, cairan pengganti harus
dimulai segera. Cairan resusitasi bertujuan untuk mengurangi hiperglikemia, hyperosmolality,
dan counterregulatory hormon, terutama dalam beberapa jam pertama, sehingga mengurangi
resistensi terhadap insulin. Terapi Insulin paling efektif jika didahului dengan cairan awal dan
penggantian elektrolit. Defisit cairan tubuh 10% dari berat badan total maka lebih dari 6 liter
cairan mungkin harus diganti. Resusitasi cairan segera bertujuan untuk mengembalikan volume
intravaskular dan memperbaiki perfusi ginjal dengan solusi kristaloid, koloid dan bisa
digunakan jika pasien dalam syok hipovolemik. Normal saline (NaCl 0,9%) yang paling sesuai.
Idealnya 50% dari total defisit air tubuh harus diganti dalam 8 jam pertama dan 50% lain dalam
24 jam berikutnya. Hati-hati pemantauan status hemodinamik secara teliti (pada pasien yang
tidak stabil setiap 15 menit), fungsi ginjal, status mental dan keseimbangan cairan diperlukan
untuk menghindari overload cairan.
(Elisabeth Eva Oakes, RN. 2007. Diabetic Ketoacidosis DKA)

PENGKAJIAN KETOASIDOSIS DIABETIKUM (KAD)

1. Aktivitas / Istirahat
Gejala : Lemah, letih, sulit bergerak/berjalan, Kram otot, tonus otot menurun, gangguan
istirahat/tidur
Tanda : Takikardia dan takipnea pada keadaan istirahat atau aktifitas, Letargi/disorientasi,
koma, penurunan kekuatan otot

1
2. Sirkulasi
Gejala : Adanya riwayat hipertensi, IM akut, Klaudikasi, kebas dan kesemutan pada
ekstremitas, Ulkus pada kaki, penyembuhan yang lama, Takikardia
Tanda : Perubahan tekanan darah postural, hipertensi, Nadi yang menurun/tidak ada, Disritmia,
Krekels, Distensi vena jugularis, Kulit panas, kering, dan kemerahan, bola mata cekung
3. Integritas/ Ego
Gejala : Stress, tergantung pada orang lain, Masalah finansial yang berhubungan dengan
kondisi
Tanda : Ansietas, peka rangsang
4. Eliminasi
Gejala : Perubahan pola berkemih (poliuria), nokturia, Rasa nyeri/terbakar, kesulitan berkemih
(infeksi), ISSK baru/berulang, Nyeri tekan abdomen, Diare
Tanda :Urine encer, pucat, kuning, poliuri ( dapat berkembang menjadi oliguria/anuria, jika
terjadi hipovolemia berat), Urin berkabut, bau busuk (infeksi), Abdomen keras, adanya asites,
Bising usus lemah dan menurun, hiperaktif (diare)

5. Nutrisi/Cairan
Gejala : Hilang nafsu makan, Mual/muntah, Tidak mematuhi diet, peningkattan masukan
glukosa/karbohidrat, Penurunan berat badan lebih dari beberapa hari/minggu, Haus,
penggunaan diuretik (Thiazid)
Tanda : Kulit kering/bersisik, turgor jelek, Kekakuan/distensi abdomen, muntah, Pembesaran
tiroid (peningkatan kebutuhan metabolik dengan peningkatan gula darah), bau
halisitosis/manis, bau buah (napas aseton)
6. Neurosensori
Gejala : Pusing/pening, sakit kepala, Kesemutan, kebas, kelemahan pada otot, parestesia,
Gangguan penglihatan
Tanda : Disorientasi, mengantuk, alergi, stupor/koma (tahap lanjut). Gangguan memori (baru,
masa lalu), kacau mental, Refleks tendon dalam menurun (koma), Aktifitas kejang (tahap lanjut
dari DKA)
7. Nyeri/kenyamanan
Gejala : Abdomen yang tegang/nyeri (sedang/berat)
Tanda : Wajah meringis dengan palpitasi, tampak sangat berhati-hati
8. Pernapasan
Gejala : Merasa kekurangan oksigen, batuk dengan/ tanpa sputum purulen (tergantung adanya
2
infeksi/tidak)
Tanda : Lapar udara, batuk dengan/tanpa sputum purulen, Frekuensi pernapasan meningkat
9. Keamanan
Gejala : Kulit kering, gatal, ulkus kulit
Tanda : Demam, diaforesis, Kulit rusak, lesi/ulserasi, Menurunnya kekuatan umum/rentang
erak, Parestesia/paralisis otot termasuk otot-otot pernapasan (jika kadar kalium menurun
dengan cukup tajam)
10. Seksualitas
Gejala : Rabas vagina (cenderung infeksi), Masalah impoten pada pria, kesulitan orgasme pada
wanita
11. Penyuluhan/pembelajaran
Gejala : Faktor resiko keluarga DM, jantung, stroke, hipertensi. Penyembuhan yang, Lambat,
penggunaan obat sepertii steroid, diuretik (thiazid), dilantin dan fenobarbital (dapat
meningkatkan kadar glukosa darah). Mungkin atau tidak memerlukan obat diabetik sesuai
pesanan
Rencana pemulangan : Mungkin memerlukan bantuan dalam pengatuan diet, pengobatan,
perawatan diri, pemantauan terhadap glukosa darah
L. DIAGNOSA KEPERAWATAN KETOASIDOSIS DIABETIKUM (KAD)
1. Defisit volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik akibat hiperglikema,
pengeluaran cairan berlebihan: diare, muntah, pembatasan intake akibat mual, kacau mental
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kompensasi asidosis metabolik
3. Resiko tinggi terhadap infeksi (sepsis) berhubungan dengan peningkatan kadar glukosa
4. Ketidakseimbangan nutrisi:kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketidak cukupan
insulin, penurunan masukan oral, status hipermetabolisme.
5. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang terpajan informasi
M. RENCANA KEPERAWATAN KETOASIDOSIS DIABETIKUM (KAD)

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI

HASIL

1 Defisit Volume Cairan NOC: NIC :

Definisi : Penurunan cairan v Fluid balance Fluid management

3
intravaskuler, interstisial, v Hydration
dan/atau intrasellular. Ini v Nutritional Status : Food
mengarah ke dehidrasi, and Fluid Intake Pertahankan catatan intake
kehilangan cairan dengan Kriteria Hasil : dan output yang akurat
pengeluaran sodium v Mempertahankan urine
Batasan Karakteristik : output sesuai dengan usia Monitor status hidrasi
- Kelemahan dan BB, BJ urine normal, HT (kelembaban membran
- Haus normal mukosa, nadi adekuat,
- Penurunan turgor kulit/lidah v Tekanan darah, nadi, suhu tekanan darah ortostatik),
tubuh dalam batas normal jika diperlukan
v Tidak ada tanda tanda
- Membran mukosa/kulit kering dehidrasi, Elastisitas turgor Monitor vital sign
- Peningkatan denyut nadi, kulit baik, membran mukosa
penurunan tekanan darah, lembab, tidak ada rasa haus Monitor masukan
penurunan volume/tekanan nadi yang berlebihan makanan / cairan dan
- Pengisian vena menurun hitung intake kalori harian
- Perubahan status mental
- Konsentrasi urine meningkat Kolaborasikan pemberian
- Temperatur tubuh meningkat cairan IV
- Hematokrit meninggi
- Kehilangan berat badan Monitor status nutrisi
seketika (kecuali pada third
spacing) Berikan cairan IV pada
Faktor-faktor yang berhubungan: suhu ruangan
- Kehilangan volume cairan
secara aktif Dorong masukan oral
- Kegagalan mekanisme
pengaturan Berikan penggantian
nasogatrik sesuai output

Dorong keluarga untuk

membantu pasien makan

4
 Tawarkan snack ( jus buah,
buah segar )

Kolaborasi dokter jika

tanda cairan berlebih
muncul

Atur kemungkinan
tranfusi

Persiapan untuk tranfusi

2 Pola Nafas tidak efektif NOC : NIC :

Definisi : Pertukaran udara v Respiratory status : Airway Management
inspirasi dan/atau ekspirasi tidak Ventilation
adekuat v Respiratory status : Airway
Batasan karakteristik : patency Buka jalan nafas,
- Penurunan tekanan v Vital sign Status guanakan teknik chin lift
inspirasi/ekspirasi Kriteria Hasil : atau jaw thrust bila perlu
- Penurunan pertukaran udara per v Mendemonstrasikan batuk
menit efektif dan suara nafas yang Posisikan pasien untuk
- Menggunakan otot pernafasan bersih, tidak ada sianosis dan memaksimalkan ventilasi
tambahan dyspneu (mampu
- Nasal flaring mengeluarkan sputum, Identifikasi pasien
- Dyspnea mampu bernafas dengan perlunya pemasangan alat
- Orthopnea mudah, tidak ada pursed jalan nafas buatan
- Perubahan penyimpangan dada lips)
- Nafas pendek v Menunjukkan jalan nafas Pasang mayo bila perlu
- Assumption of 3-point position yang paten (klien tidak
- Pernafasan pursed-lip merasa tercekik, irama nafas, Lakukan fisioterapi dada
- Tahap ekspirasi berlangsung frekuensi pernafasan dalam jika perlu
sangat lama rentang normal, tidak ada

5
- Peningkatan diameter anterior- suara nafas abnormal) Keluarkan sekret dengan
posterior v Tanda Tanda vital dalam batuk atau suction
- Pernafasan rata-rata/minimal rentang normal (tekanan
§ Bayi : < 25 atau > 60 darah, nadi, pernafasan) Auskultasi suara nafas,
§ Usia 1-4 : < 20 atau > 30 catat adanya suara
§ Usia 5-14 : < 14 atau > 25 tambahan
§ Usia > 14 : < 11 atau > 24
- Kedalaman pernafasan Lakukan suction pada
§ Dewasa volume tidalnya 500 mayo
ml saat istirahat
§ Bayi volume tidalnya 6-8 Berikan bronkodilator bila
ml/Kg perlu
- Timing rasio
- Penurunan kapasitas vital Berikan pelembab udara
Faktor yang berhubungan : Kassa basah NaCl
- Hiperventilasi Lembab
- Deformitas tulang
- Kelainan bentuk dinding dada Atur intake untuk cairan
- Penurunan energi/kelelahan mengoptimalkan
- Perusakan/pelemahan muskulo- keseimbangan.
skeletal
- Obesitas Monitor respirasi dan
- Posisi tubuh status O2
- Kelelahan otot pernafasan
- Hipoventilasi sindrom Terapi oksigen
- Nyeri
Bersihkan mulut, hidung
- Kecemasan dan secret trakea
- Disfungsi Neuromuskuler
- Kerusakan persepsi/kognitif Pertahankan jalan nafas
- Perlukaan pada jaringan syaraf yang paten
tulang belakang
- Imaturitas Neurologis Atur peralatan oksigenasi

6
 Monitor aliran oksigen

Pertahankan posisi pasien

Observasi adanya tanda

tanda hipoventilasi

Monitor adanya
kecemasan pasien
terhadap oksigenasi

Vital sign Monitoring

Monitor TD, nadi, suhu,

dan RR

Catat adanya fluktuasi

tekanan darah

Monitor VS saat pasien

berbaring, duduk, atau
berdiri

Auskultasi TD pada kedua

lengan dan bandingkan

Monitor TD, nadi, RR,

sebelum, selama, dan
setelah aktivitas

Monitor kualitas dari nadi

7
 Monitor frekuensi dan
irama pernapasan

Monitor suara paru

Monitor pola pernapasan

abnormal

Monitor suhu, warna, dan

kelembaban kulit

Monitor sianosis perifer

Monitor adanya cushing

triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)

Identifikasi penyebab dari

perubahan vital sign

3 Resiko Infeksi NOC : NIC :

Definisi : Peningkatan resiko v Immune Status Infection Control (Kontrol
masuknya organisme patogen v Knowledge : Infection infeksi)
Faktor-faktor resiko : control
- Prosedur Infasif v Risk control
- Ketidakcukupan pengetahuan Kriteria Hasil : Bersihkan lingkungan
untuk menghindari paparan v Klien bebas dari tanda dan setelah dipakai pasien lain
patogen gejala infeksi
- Trauma v Menunjukkan kemampuan Pertahankan teknik isolasi
untuk mencegah timbulnya
- Kerusakan jaringan dan infeksi Batasi pengunjung bila

8
peningkatan paparan lingkungan v Jumlah leukosit dalam perlu
- Ruptur membran amnion batas normal
- Agen farmasi (imunosupresan) v Menunjukkan perilaku Instruksikan pada
- Malnutrisi hidup sehat pengunjung untuk
- Peningkatan paparan mencuci tangan saat
lingkungan patogen berkunjung dan setelah
- Imonusupresi berkunjung meninggalkan
- Ketidakadekuatan imum buatan pasien
- Tidak adekuat pertahanan
sekunder (penurunan Hb, Gunakan sabun
Leukopenia, penekanan respon antimikrobia untuk cuci
inflamasi) tangan
- Tidak adekuat pertahanan tubuh
primer (kulit tidak utuh, trauma Cuci tangan setiap
jaringan, penurunan kerja silia, sebelum dan sesudah
cairan tubuh statis, perubahan tindakan keperawatan
sekresi pH, perubahan
peristaltik) Gunakan baju, sarung
- Penyakit kronik tangan sebagai alat
pelindung

Pertahankan lingkungan
aseptik selama
pemasangan alat

Ganti letak IV perifer dan

line central dan dressing
sesuai dengan petunjuk
umum

Gunakan kateter
intermiten untuk
menurunkan infeksi

9
 kandung kencing

Tingkatkan intake nutrisi

Berikan terapi antibiotik

bila perlu

Infection Protection
(proteksi terhadap infeksi)

Monitor tanda dan gejala

infeksi sistemik dan lokal

Monitor hitung granulosit,

WBC

Monitor kerentanan
terhadap infeksi

Batasi pengunjung

Saring pengunjung
terhadap penyakit
menular

Pertahankan teknik aspesis

pada pasien yang beresiko

Pertahankan teknik isolasi

k/p

Berikan perawatan kulit

pada area epiderma

10
 Inspeksi kulit dan
membran mukosa terhadap
kemerahan, panas,
drainase

Inspeksi kondisi luka /

insisi bedah

Dorong masukkan nutrisi

yang cukup

Dorong masukan cairan

Dorong istirahat

Instruksikan pasien untuk

minum antibiotik sesuai
resep

Ajarkan pasien dan

keluarga tanda dan gejala
infeksi

Ajarkan cara menghindari

infeksi

Laporkan kecurigaan
infeksi

Laporkan kultur positif

11
4 Ketidakseimbangan nutrisi NOC : NIC :
kurang dari kebutuhan tubuh v Nutritional Status : food Nutrition Management
Definisi : Intake nutrisi tidak and Fluid Intake
cukup untuk keperluan v Nutritional Status : nutrient
metabolisme tubuh. Intake Kaji adanya alergi
Batasan karakteristik : Kriteria Hasil : makanan
- Berat badan 20 % atau lebih di v Adanya peningkatan berat
bawah ideal badan sesuai dengan tujuan Kolaborasi dengan ahli
- Dilaporkan adanya intake v Berat badan ideal sesuai gizi untuk menentukan
makanan yang kurang dari RDA dengan tinggi badan jumlah kalori dan nutrisi
(Recomended Daily Allowance) v Mampumengidentifikasi yang dibutuhkan pasien.
- Membran mukosa dan kebutuhan nutrisi
konjungtiva pucat v Tidk ada tanda tanda Anjurkan pasien untuk
- Kelemahan otot yang malnutrisi meningkatkan intake Fe
digunakan untuk v Menunjukkan peningkatan
menelan/mengunyah fungsi pengecapan dari Anjurkan pasien untuk
- Luka, inflamasi pada rongga menelan meningkatkan protein dan
mulut v Tidak terjadi penurunan vitamin C
- Mudah merasa kenyang, sesaat berat badan yang berarti
setelah mengunyah makanan Berikan substansi gula
- Dilaporkan atau fakta adanya
kekurangan makanan Yakinkan diet yang
- Dilaporkan adanya perubahan dimakan mengandung
sensasi rasa tinggi serat untuk
- Perasaan ketidakmampuan mencegah konstipasi
untuk mengunyah makanan
- Miskonsepsi Berikan makanan yang
- Kehilangan BB dengan terpilih (sudah
makanan cukup dikonsultasikan dengan
- Keengganan untuk makan ahli gizi)
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek Ajarkan pasien bagaimana
- Nyeri abdominal dengan atau membuat catatan makanan

12
tanpa patologi harian.
- Kurang berminat terhadap
makanan Monitor jumlah nutrisi dan
- Pembuluh darah kapiler mulai kandungan kalori
rapuh
- Diare dan atau steatorrhea Berikan informasi tentang
- Kehilangan rambut yang cukup kebutuhan nutrisi
banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif Kaji kemampuan pasien
- Kurangnya informasi, untuk mendapatkan nutrisi
misinformasi yang dibutuhkan
Faktor-faktor yang
berhubungan : Nutrition Monitoring
Ketidakmampuan pemasukan
atau mencerna makanan atau BB pasien dalam batas
mengabsorpsi zat-zat gizi normal
berhubungan dengan faktor
biologis, psikologis atau Monitor adanya penurunan
ekonomi. berat badan

Monitor tipe dan jumlah

aktivitas yang biasa
dilakukan

Monitor interaksi anak

atau orangtua selama
makan

Monitor lingkungan
selama makan

Jadwalkan pengobatan dan

tindakan tidak selama jam

13
 makan

Monitor kulit kering dan

perubahan pigmentasi

Monitor turgor kulit

Monitor kekeringan,
rambut kusam, dan mudah
patah

Monitor mual dan muntah

Monitor kadar albumin,

total protein, Hb, dan kadar
Ht

Monitor makanan
kesukaan

Monitor pertumbuhan dan

perkembangan

Monitor pucat, kemerahan,

dan kekeringan jaringan
konjungtiva

Monitor kalori dan intake

nuntrisi

Catat adanya edema,

hiperemik, hipertonik
papila lidah dan cavitas

14
 oral.

Catat jika lidah berwarna

magenta, scarlet

5 Kurang pengetahuan NOC : NIC :

Definisi : v Knowlwdge : disease Teaching : disease Process
Tidak adanya atau kurangnya process 1. Berikan penilaian
informasi kognitif sehubungan v Knowledge : health tentang tingkat
dengan topic spesifik. Behavior pengetahuan pasien
Batasan karakteristik : Kriteria Hasil : tentang proses penyakit
memverbalisasikan adanya v Pasien dan keluarga yang spesifik
masalah, ketidakakuratan menyatakan pemahaman 2. Jelaskan patofisiologi
mengikuti instruksi, perilaku tentang penyakit, kondisi, dari penyakit dan
tidak sesuai. prognosis dan program bagaimana hal ini
Faktor yang berhubungan : pengobatan berhubungan dengan
keterbatasan kognitif, v Pasien dan keluarga anatomi dan fisiologi,
interpretasi terhadap informasi mampu melaksanakan dengan cara yang tepat.
yang salah, kurangnya keinginan prosedur yang dijelaskan 3. Gambarkan tanda dan
untuk mencari informasi, tidak secara benar gejala yang biasa muncul
mengetahui sumber-sumber v Pasien dan keluarga pada penyakit, dengan cara
informasi. mampu menjelaskan yang tepat
kembali apa yang dijelaskan 4. Gambarkan proses
perawat/tim kesehatan penyakit, dengan cara
lainnya. yang tepat
5. Identifikasi
kemungkinan penyebab,
dengna cara yang tepat
6. Sediakan informasi pada
pasien tentang kondisi,
dengan cara yang tepat
7. Hindari jaminan yang

15
 kosong
8. Sediakan bagi keluarga
atau SO informasi tentang
kemajuan pasien dengan
cara yang tepat
9. Diskusikan perubahan
gaya hidup yang mungkin
diperlukan untuk
mencegah komplikasi di
masa yang akan datang dan
atau proses pengontrolan
penyakit
10. Diskusikan pilihan
terapi atau penanganan
11. Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau
mendapatkan second
opinion dengan cara yang
tepat atau diindikasikan
12. Eksplorasi
kemungkinan sumber atau
dukungan, dengan cara
yang tepat
13. Rujuk pasien pada grup
atau agensi di komunitas
lokal, dengan cara yang
tepat
14. Instruksikan pasien
mengenai tanda dan gejala
untuk melaporkan pada
pemberi perawatan
kesehatan, dengan cara
yang tepat

16
DAFTAR PUSTAKA

Hyperglycemic crises in patien ts with diabetes mellitus. American Diabetes Association.

Diabetes Carevol27 supplement1 2004, S94-S102.
Gaglia JL, Wyckoff J, Abrahamson MJ . Acute hyperglycemic cr isis in elderly. Med Cli N Am
88: 1063-1084, 2004.
Sikhan. 2009. Ketoasidosis Diabetikum. http://id.shvoong.com. Muhammad Faizi, Netty EP.
FK UNAIR RS Dr Soetomo Surabaya. Kuliah tatalaksana ketoasidosis
diabetic. http://www.pediatric.com.
Wallace TM, Matthews DR. Recent Advance in The Monitoring and management of Diabetic
Ketoacidosis. QJ Med 2004; 97 : 773-80.
Dr. MHD. Syahputra. Diabetic ketosidosis. www. Library.usu.ac.id. Samijean Nordmark.
Critical Care Nursing Handbook. http://books.google.co.id.
Elisabeth Eva Oakes, RN. 2007. Diabetic Ketoacidosis DKA.
http://intensivecare.hsnet.nsw.gov.au.
Kitabchi AE, Fisher JN, Murphy MB , Rumbak MJ : Diabetic ketoacidosis and the
hyperglycemic hyperosmolar nonketoti c state. In Joslin’s Diabetes Mellitus . 13th ed. Kahn
CR, Weir GC, Eds. Philadelphia, Lea & Febiger, 1994, p.738–770

17