Apakah Gambaran Panoramic Sebanding Dengan Gambaran Cone-Beam

Computed Tomography Untuk Mengklasifikasikan Impaksi Molar Ketiga

Bawah?
Daniell Moura Brasil, DDS, MS, ' Eduarda HL Nascimento, DDS, MS, y Hugo Ga ^ eta-Ara Ujo, DDS, MS,
Christian° Oliveira-Santos, DDS, MS, PhD, 1, dan Solange Maria de Almeida, DDS, MS, PhD A

Tujuan: penilaian preoperatif mengenai posisi relatif dari molar ketiga rahang bawah berkontribusi
terhadap perencanaan perawatan yang lebih baik, menghindari terjadinya cedera dan mengurangi
resiko pembedahan dan lama waktu penyembuhan. Pertanyaan pada penelitian ini adalah sebagai
berikut: 1) Apakah radiografi panoramik (PR) sebanding dengan cone-beam computed tomography
(CBCT) dalam menentukan derajat keparahan impaksi molar ketiga rahang bawah? 2) pada PR, apakah
kemiringan ridge external dapat membantu dalam penentuan derajat keparahan impaksi molar ketiga
Rahang Bawah?

Bahan Dan Metode: Digunakan studi kasus-series retrospektif untuk menilai apakah modalitas
gambaran (variabel prediktor utama) equivalen dalam menentukan derajat impaksi molar ketiga
(variabel hasil utama) sesuai dengan parameter klasifikasi dari Pell dan Gregory. Dua ahli radiologi oral
dan maksilofasial memeriksa gambaran PR dan CBCT setidaknya pada 1 molar ketiga mandibula. Derajat
keparahan impaksi dihubungan dengan ramus dan dihubungkan juga dengan kemiring ridge eksternal
(variabel hasil sekunder). Tingkat kesepakatan antara PR dan CBCT disajikan, dan modalitas gambaran
dibandingkan dengan uji McNemar-Bowker ( a = . 05).

Hasil: Sebanyak 173 pasien dilibatkan (66 laki-laki dan 107 pasien wanita). Dari seluruh pasien ini,
sebanyak 313 molar ketiga rahang bawah dinilai. Terhadap bidang oklusal, derajat kesepakatan antara
PR dan CBCTadalah 82,1 % untuk Pell dan Gregory kelas A, 90,5% untuk kelas B, dan 65,6% untuk kelas C
( P = 116). Derajat kesepakatan keseluruhan klasifikasi yang dihubungkan dengan ramus mandibula pada
PR dan CBCT berkisar antara 66.8% (mempertimbangkan ascending ramus, P < . 001) hingga 76,4%
(mempertimbangkan kemiringan ridge external, P < . 001).

kesimpulan: hasil yang diproleh dari PR sama dengan hasil pada CBCT untuk
klasifikasi/pengelompokan impaksi dalam kaitannya terhadap bidang okiusal. Namun, pada PR
cenderung tidak memperhatikan ruangan untuk menampung gigi molar ketiga dibandingkan dengan
CBCT. Selain itu juga, kemiringan ridge ekstrnal tidak dapat dijadikan alternative landmark pada PR.
2019 Diterbitkan oleh Elsevier Inc atas nama American Association of Mulut dan Maksilofasial Bedah J
Oral Maxillofac Surg -: 1-7, 2019

Operasi pengangkatan impaksi gigi molar adalah salah satu prosedur yang paling sering
dilakukan di bidang bedah mulut dan maksilofasial, untuk tujuan ortodontik atau karena alasan lain
seperti karies, perikoronitis, impaksi, resorpsi eksternal dari gigi yang berdekatan, dan adanya kista
odontogenik atau tumor. 1 Prosedur bedah yang tepat harus ditentukan berdasarkan hasil pemeriksaan
praoperatif dengan mengevaluasi posisi molar ketiga dan hubungan dengan struktur disekitarnya.

Penggunaan sistem klasifikasi untuk impaksi molar ketiga yang didasarkan pada posisi dan
derajat keparahan impaksi diharapkan dapat meningkatkan komunikasi dan penentuan rencana
perawatan interdisiplin. System klasifikasi yang diusulkan oleh Pell dan Gregory 4 banyak digunakan
dalam praktek klinis untuk mengklasifikasikan posisi molar ketiga berdasarkan spasial antara hubungan
ascending ramus mandibular terhadap bidang oklusal (Tabel 1). Beberapa penulis telah meneliti
hubungan antara posisi dan derajat impaksi gigi molar ketiga bawah dengan resiko terjadinya fraktur
sudut mandibular dan condyl.5,9 , adanya tidaknya karies ,10 dan atau resorpsi akar eksternal pada
permukaan distal gigi tetangga, resiko cedera saraf alveolaris inferior 1,12-14 serta derajat kesulitan
pembedahan selama pencabutan.

Penilaian status erupsi molar ketiga membantu profesional untuk merencakan pengobatan,
dan memprediksi prognosis prosedur pembedahan dengan lebih baik. 16 Namun, pada klasifikasi Pell dan
Gregory yang menggunakan gambaran periapikal, terdapat beberapa keterbatasan seperti superposisi
struktur, keterbataan melihat jaringan sekitar dan kesulitan melihat hubungan antara posisi sensor
intraoral dengan region gigi molar ketiga. Biasanya, evaluasi praoperatif molar ketiga dilakukan dengan
menggunakan radiografi panoramik (PR). teknik gambaran ini rentan terhadap tumpang tindih
gambaran, Magnifikasi, dan distorsi, terutama di daerah ascending ramus mandibula, yang merupakan
referensi landmark yang digunakan pada klasifikasi Pell dan Gregory. Di sisi lain, gambaran cone-beam
computed tomography (CBCT) memungkinkan penilaian yang lebih baik terhadap gambaran 3-dimensi
hubungan anatomi antara molar ketiga dan struktur sekitarnya.

Derajat impaksi berhubungan dengan dengan tingkat kesulitan dalam prosedur pembedahan
maupun resiko komplikasi post operasi. 16,18. Meskipun klasifikasi Pell and Gregory paling umum
digunakan pada praktek klinik untuk menilai impaksi molar ketiga, namun terdapat beberapa laporan
yang menyebutkan kemungkinan terjadinya kesalahan interpretasi dengan derajat kepercayaan yang
kurang dan kurangnya kemampuan untuk memprediksi terjadiya kesulitan pencabutan.15,18,19
Pemahaman yang baik mengenai hubungan-hubungan anatomi dapat membantu mencegah terjadinya
cedera pada pasien dan menghindari terjadinya kerusakan pada molar kedua mandibula.

Pertanyaan penelitian pada studi ini adalah sebagai berikut. 1) Apakah PR sebanding dengan
CBCT dalam mengklasifikasikan impaksi molar ketiga bawah? 2) Untuk PR, apakah kemiringan ridge
eksternal struktur dapat digunakan untuk menentukan level impaksi molar ketiga rahang bawah? Oleh
karena itu, tujuan dari penelitian ini adalah 1) untuk membandingkan PR dan CBCT terhadap
pengklasifikasian impaksi molar ketiga rahang bawah berdasarkan pada klasifikas impaksi Pell dan
Gregoryi dan 2) untuk mengetahui apakah kemiringan ridge ekstemal dapat dijadikan referensi anatomi
landmark pada PR PR untuk memprediksi gigi impaksi dan dibandingkan dengan aspek anterior ramus.
Material dan metode

Penelitian ini adalah serangkaian kasus retrospektif dan disetujui oleh institusi lembaga etika
lokal (protokol CAAE No. 51430215.5.0000.5418). Sebanayak Tiga ratus tigabelas molar ketiga rahang
bawah yang menjadi sampel penelitian diperiksa dengan menggunakan PR dan CTBT (dari 173 pasien),
lalu dilakukan evaluasi praoperatif pada gigi impaksi. Kriteria inklusi terdiri dari pasien yang memiliki
minimal 1 molar ketiga rahang bawah dan yang menjalani pemeriksaan gambaran (PR dan CBCT)
berselang 15 hari dari pemeriksaan gambaran lainnya. Kriteria eksklusi yaitu tidak adanya gigi molar
kedua dekat gigi impaksi, mahkota gigi molar kedua yang mengalami kerusakan , adanya cedera trauma
(misalnya, fraktur tulang atau gigi) atau adanya lesi intraosseous di daerah molar ketiga, dan
pemeriksaan gambaran yang diperoleh dengan selang waktu lebih dari 2 minggu antara PR dan CBCT.
Data demografi pasien (gender dan umur) dicatat.

Tabel 1. Parameter yang menjadi pertimbangan pada Klasifikasi Pell dan Gregory

Gambaran PR diperoleh dengan rnenggunakan unit Orthopantomograph OPlOOD

(Instrumentarium (Gambaran ()visit Tuusula, Finlandia), beroperasi 66 kV (puncak) dan 2,5 mA dongan
waktu paparan 17,6 detik. scan CBCT dilakukan dengan Pi Unit Casso Trio (E-Woo Teknologi, Giheung-gu,
Republik Korea), dengan parameter akuisisi mulai dari 80 kV (puncak) dan 3,5 mA ke 85 kV (puncak) dan
3,7 mA, disesuaikan dengan fitur pasien (usia dan ukuran ). Dalam semua pemeriksaan CBCT, lapangan
pandang adalah 12x 8,5 mm (meliputi molar ketiga mandibula dan jaringan sekitamya) dan ukuran voxel
adalah 0,2 mm.
PENILAIAN GAMBARAN

Semua gambaran PR dan CBCT dievaluasi secara independen oleh 2 ahli radiologi mulut dan
Maxillofasial dengan menggunakan 2411-inch Monitor display kristal cair (MDRC-2124; Barco NV,
Kortrijk, Belgia) dengan resolusi spasial 1920 1.080 piksel, pengaturan alat pembesar, pengaturan
cahaya dan kontras gambaran harus dapat disesuaikan dengan pengamat.

Pertama , evaluasi molar ketiga pada PR dengan menggunakan perangkat lunak ImageJ
(National Institutes of Health, Bethesda, MD) mengikuti klasifikasi Pell dan Gregory,4 yang
mempertimbangkan level impaksi berdasarkan hubungan antara oklusal plane dengan bagian servikal
dari gigi molar kedua dan juga terhadap ascending ramus mandibular (Tabel 1 ). Dilakukan pmeriksaan
secara objektif terhadapi gigi impaksi yang dihubungkan dengan ramus dan molar kedua ( yaitu, "
tersedianya ruang " untuk erupsinya molar ketiga” ) serta ukuran mesiodistal molar ketiga ( yaitu¸
ruangan yang dibutuhkan untuk erupsi gigi impaksi molar ketiga)

Kemiringan ridge ekstemal sebagai anatomi landmark dijadikan sebagai referensi untuk
memprediksi gigi impaksi dalam kaitannya dengan ramus mandibular pada gambaran PR. Sebagai
pengukuran tambahan untuk ketersediaan ruangan erupsi ggi molar ketiga digunakan garis oblique
eksternal sebagai referensi, yang juga dibandingkan dengan ruang yang diperlukan untuk erupsi gigi
molar ketiga (diameter mesiodistal dari gigi molar ketiga).

Selanjutnya, gambaran CBCT dievaluasi dengan menggunakan software OnDemand3D

(CyberMed, Seoul, Republik Korea). Rekonstruksi panoramic CBCT dengan ketebalan 15 mm digunakan
untuk mengevaluasi impaksi molar ketiga yang disesuaikan dengan klasifikasi dari Pell dan Gregory,
seperti yang dijelaskan sebelumnya ( Tabel 1)
Gambaran 1 menunjukkan pengukuran pada gambaran PR dan CBCT.

GAMBAR 1. gambaran diambil dari potongan radiografi panoramik (A, B) dan cone-beam computed tomography ( C) yang
menuniukkan pengukuran linear dilakukan urtuk menentukan impaksi kaitannya dengan ramus mandibular berdasarkan
klasifikasi Pell dan Gregory, untuk derajat impaksi yang berbeda. garis putih menunjukkan dimensi mesiodistal mahkota molar
ketiga (ruang yang diperlukan untuk erupsi molar ketiga). Titik- titik menunjukkan ruang yang tersedla untuk erupsi molar
ketiga dimana ascending ramus digunakan sebagai referensi , ruang yang tersedia untuk erupsi molar ketiga dengan
menggunakan kemiringan risge eksternal sebagai referensi B), dan ruang yang sebenarnya tersedia untuk erupsi molar ketiga (
C).

Brasil et al. Klasifikasi terkena impaksi rendah Geraham Ketiga J Oral Maxillofac Surg 2019.

Jika terjadi Perdebatan mengenai evaluasi kategori variabel (yaitu, impaksi hubungannya
dengan bidang oklusal) antara pengamat, maka gambaran kembali dievaluasi hingga diperoleh
kesepakatan. Untuk variable numerik yaitu ruangan yang dibutuhkan dan ruangan yang tersedia untuk
erupsinya molar ketiga) nilai rata-rata dari pengukuran dua peneliti dihitung. Tiga puluh hari setelah
evaluasi, 20% sampel dipilih dan dinilai ulang secara acak pada kondisi yang sama, untuk memverifikasi
reproduktifitas tersebut.

ANALISIS STATISTIK

Analisis data dilakukan dengan menggunakan software SPSS (versi 22; SPSS, Chicago, IL). Variabel
prediktor utama adalah modalitas gambaran (CBCT vs PR), dan variabel hasil primer adalah derajat
okiusal impaksi menurut klasifikasi Pell dan Gregory. Variabel hasil sekunder adalah penilaian PR dari
derajat impaksi hubungannya dengan ascending ramus dan kemiringan ridge eksternal sebagai
referensi Landmark. Data disajikan dalam bentuk frekuensi dan persentase. Perbandingan antara hasil
temuan gambaran PR dan CBCT dilakukan dengan menggunakan uji McNemar-Bowker, dengan derajat
signifikansi dari P < . 05. Koefisien korelasi intrakelas (ICC) digunakan untuk memverifikasi konsistensi
pengukuran gambaran PR dan CBCT. Kesepakatan intraobserver dan interobserver dievaluasi dengan
menggunakan K koefisien . ICC dan nilai K diinterpretasikan menurut Cicchetti. 20

HASIL

Data demografi sampel ditunjukkan pada Table 2 . Derajat kesepakatan keseluruhan antara 2
modalitas gambaran adalah 87,26%. Kesepakatan antara 2 modalitas gambaran diperlihatkan sebesar
82,1% dari kasus merupakan kelas A klasifikasi Pell dan Gregory, 90,5% untuk kelas B, dan 65,6% untuk
kelas C ( tabel 3 ). Tes McNemar-Bowker menunjukkan bahwa klasifikasi impaksi gigi menurut Pell
dan Gregory yang dihubungkan dengan bidang oklusal secara statistik tidak terdapat perbedaan yang
signifikan ketika membandingkan antara Gambaran PR dengan gambaran CBCT (P = . 116).

Skor untuk impaksi molar ketiga berdasarkan dua jenis anatomi landmark yang digunakan
sebagai referensi pada PR memeiliki perbedaan yang signifikan dengan hasil dari CBCT ( P < . 05). Derajat
kesepakatan keseluruhan antara klasifikasi pada PR dan CBCT berkisar antara 66,8% (pertimbangan
pada ascending ramus) ke 76,4% (pertimbangan kemiringan ridge ekstrnal) ( tabel 4 ). Pada sebagian
besar kasus yang memperdebatkan antara modalitas gambaran, PR ecenderung untuk tidak
memperkirakan ruang untuk erupsi molar ketiga, dan pada beberapa kasus ditemukan ruang yang
tersedia ternyata lebih kecil dari ruang yang dibutuhkan.
Tabel 3. Kesepakatan evaluasi gigi impaksi antara PR dan CBCT yang dihubngkan dengan oklusal plane
berdasarkan klasifikasi Pell dan Gregory

Singkatan: CBCT, cone-beam computed tomography-, PR radtograt panoramic

P = . 116 menurut uji McNemar-Bowker.
T Kasus kesepakatan antara modalitas gambaran.
Brasil et al KlasifikasI impaksi gigi molar ketiga bawah J Oral Maxillofac Surg 2019.

TABEL 4. KESEPAKATAN EVALUASI GIGI IMPAKSI ANTARA PR DAN CBCT YANG DIHUBUNGKAN
DENGAN RAMUS MANDIBULA BERDASARKAN KLASIFIKASI PELL DAN GREGORY, YANG JUGA
MEMPERTIMBANGKAN KEMIRINGAN RIDGE EXTERNAL SEBAGAI REFERENSI PADA PR

Singkatan: CBCT, cone-beam computed tomography; PR, radiografi panoramlk. Kasus kesepakatan antara
modalitas gambaran. y P < . 001 menurut uji McNemar•Bowker.
Brasil et al KlasifikasI impaksi gigi molar ketiga bawah J Oral Maxillofac Surg 2019.

Dari ICC pengukuran yang diperoleh antara gambaran PR dan CBCT ditemukan bahwa ruang
yang dibutuhkan adalah cukup (0,436). Untuk pengukuran ruang yang tersedia, nilai ICCs berkisar mulai
dari cukup (0,518) hingga baik (0,661), yang mempertimbangkan kemiringan ramus dan kemiringan
ridge eksternal, sebagai anatomi landmark pada PR. Untuk evaluasi PR, nilai k dianggap wajar (0,503)
untuk klasifikasi berdasararkan permukaan oklusal gigi impaksi; untuk ruang yang tersedia, kesepakatan
adalah rendah (0,145) karena acsending ramus sebagai referensi landmark dan wajar (0,510) karena
mengingat kemiringan ridge ekstemal sebagai referensi landmark. Untuk evaluation pada CBCT, nilai k -
nilai dinyatakan baik berdasarkan klasifikasi permukaan oklusal gigi impaksi (0,737) dan ketersediaan
ruang yaitu sebesar (0,751).

DISKUSI

Telah Banyak penelitian yang memfokuskan pada perbandingan evaluasi molar ketiga antara PR
dan CBCT kaitannya dengan kanal mandibula. 21-28 penelitian kami membandingkan evaluasi impaksi
molar ketiga berdasarkan modalitas gambaran. Hasil PR dan CBCT menunjukkan tampakan yang sama
mengenai evaluasi oklusal impaksi, meskipun PR cenderung tidak memperkirakan ada tidaknya ruang
untuk erupsi molar ketiga jika dibandingkan dengan CBCT.

Biasanya, evaluasi molar ketiga praoperasi dilakukan dengan menggunakan gambaran PR. teknik
gambarana ini rentan terhadap tumpang tindih gambar, Magnifikasi dan distorsi, terutama di ascending
ramus mandibula, yang merupakan referensi landmark yang digunakan pada klasifikasi Pell dan
17
Gregory, Untuk alasan ini, kami mengevaluasi kemiringan ridge eksternal sebagai anatomi landmark
yang dapat digunakan untuk memprediksi derajat impaksi gigi. Namun demikian, penggunaan struktur
ini sebagai referensi juga tidak memeperkirakan ruang yang tersedia untuk erupsi molar ketiga. Untuk
kedua referensi anatomi landmark di PR, sepertinya tidak memperkirakan ruang yang tersedia (atau
terlalu tinggi dari derajat impaksi) bisa menyulitkan para ahli, sehingga menyebabkan perkiraan yang
berlebihan mengenai tingkat kesulitan selama prosedur pembedahan.

Tanpa tumpang tindih gambaran dan Magnifikasi yang melekat pada pemeriksaan bi-dimensi,
CBCT, maka gambaran menyajikan akurasi yang dapat diterima secara luas untuk pengukuran linear dan
evaluasi spasial geraham ketiga (misalnya, kontak dengan kanal mandibula).29 Dalam hal ini, penelitian
kami dan penelitian sebelumnya 7, CBCT digunakan sebagai standar acuan untuk evaluasi spasial molar
ketiga untuk menentukan derajat impaksi . Untuk permukaan oklusal gigi impaksi, evaluasi PR mirip
dengan CBCT. Hasil ini karena komponen vertikal distorsi dan Magnifikasi gambaran pada PR lebih
rendah dari komponen horisontalnya.30

Pada Proyeksi geometri untuk PR mungkin dapat menjelaskan mengapa impaksi pada ramus
mandibula berbeda antara modalitas gambaran. Mengingat adanya keterbatasan gambaran
konvensional, memunculkan hipotesis bahwa ascending ramus mandibula dapat tertumpuk diatas ruang
molar ketiga, ketika, pada kenyataannya, ternyata terdapat cukup ruang di daerah retromolar.
Kemiringan ridge merupakan kelanjutan dari border anterior dari ascending ramus dan biasanya terletak
lebih posterior pada akhir PR.17 Untuk alasan ini, kemiringan ridge telah diteliti sebagai acuan anatomi
landmark dalam pengklasifikasian impaksi. Bahkan meskipun menunjukkan kesepakatan 10% Iebih tinggi
dengan klasifikasi CBCT hubungannya dengan ascending ramus, baik dari refersensi anatomi landmark
maupun CBCT memiliki pebedaan yang signifikan.

Meskipun gambaran 3 dimensi yang disediakan oleh CBCT dapat Iebih diandalkan dalam
mengevaluasi gigi impaksi, namun pada penelitian ini tidak mengharuskan sebagai pemeriksaan rutin
pada rencana pencabutan gigi molar ketiga. Prinsip ALADA 31 harus di diterapkan (hingga secara
diagnosa masih dapat diterima), kecuali pada perbaikan diagnosis yang diharapkan dapat berkaitan
dengan skenario klinis yang menguntungkan bagi pasien.27 pemeriksaan lower-dose seperti radiografi
konvensional dianggap sebagai pilihan pertama. Sedangkan pada kasus yang menggunakan CBCT hanya
digunakan untuk memastikan dan mngevaluasi gigi molar ketiga, memeriksa aspek lain terkait gigi
impaksi, dan hal-hal yang berpengaruh terhadap rencana perawatan seperti morfologi gigi ( yaitu jumlah
akar gigi,32. Lesi karies, resorpsi akar ekternal serta permukaan distal gigi molar kedua, 10,33-34. Perkiraan
relasi atau kontak dengan kanal mandibular 29,35, variasi neurovascular 36 serta hubungan gigi dengan
bidang kortikal dari mandibular.37

Kurangnya data klinis merupakan keterbatasan dari penelitian ini. Kiasifikasi gigi impaksi
berdasarkan PR dan CBCT tidak dapat berkorelasi, misalnya, dengan tingkat kesulitan pencabutan molar
ketiga. Kebanyakan penelitian sebelumnya telah menggunakan klasifikasi Pell dan Gregoryi pada
gambaran PR untuk menentukan status impaksi molar ketiga. Berdasarkan hasil penelitian kami, impaksi
pada ramus mandibula yang menggunakan PR mungkin tidak memperlihatkan posisi yang sebenarya
dari gigi dan risiko komplikasi terkait; Oleh karena itu, harus berhati-hati dalam penafsirannya. studi
klinis Iebih lanjut dengan menggunakan CBCT yang didasarkan pada impaksi molar ketiga dalam ramus
mandibula dan hubungan mereka dengan kemungkinan terjadinya komplikasi (misalnya, fraktur
kondilus 9 atau sudut mandibular 8, serta hubungannya dengan perkembangan lesi karies pada gigi
tetangga 38) harus dilakukan untuk memastikan ada tidaknya perbedaan dalam memprediksi risiko
dibandingkan dengan yang didasarkan pada gambaran PR.

Sebagai Kesimpulan bahwa klasifikasi Pell dan Gregory pada PR cenderung tidak meperkirakan
ruang erupsi dari molar ketiga (impaksi yang berhubungan dengan ascending ramus), tapi hal ini
sebanding dengan CBCT untuk klasifikasi berdasarkan oklusal gigi impaksi. Selain itu, kemiringan ridge
eksternal tidak dapat diandalkan sebagai altematif anatomi landmark untuk klasifikasi pada PR.

Referensi