Anda di halaman 1dari 3

FORMULIR PENDAFTARAN REGISTRASI BARU

Nomor Pendaftaran : OL100000

FORM 1a

1. Nama Lengkap : SITI ULFI RIANI


(tanpa gelar)
Bukti Identitas Diri
2. No. KTP (Kartu Tanda Penduduk) : 3513126906930001
3. Tempat Lahir : Probolinggo
Kota/Kabupaten : PROBOLINGGO
Provinsi : JAWA TIMUR
4. Tanggal Lahir : 29-06-1993
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Alamat Rumah : JL. PAKUNIRAN DS. GLAGAH RT/RW 09/01
RT. 09 RW. 01
Kelurahan : GLAGAH
Kecamatan : PAKUNIRAN
Kabupaten / Kota : PROBOLINGGO
Provinsi : JAWA TIMUR
Kode Pos : 67292
7. Alamat Korespondensi : JL. PAKUNIRAN DS. GLAGAH RT/RW 09/01
RT. 09 RW. 01
Kelurahan : GLAGAH
Kecamatan : PAKUNIRAN
Kabupaten / Kota : PROBOLINGGO
Provinsi : JAWA TIMUR
Kode Pos : 67292
8. Alamat Tempat Bekerja :
Kabupaten / Kota :
Provinsi :
9. Status Kepegawaian :
10. Tempat Bekerja :
Nomor Telepon/Fax/E-mail
11. Telpon Rumah : -
Telpon Kantor : - (Ext. )
Nomor HP : 081230192591
Nomor Faximil : -
E-mail (E-mail Pribadi) : rianian172@gmail.com
12. Universitas : Islam Malang
No Ijazah : 071027.11901.2019.0398
Tanggal Ijazah : 2019-04-25
Negara : Indonesia

Biaya Registrasi

12. Data Pembayaran

Nama Lengkap : SITI ULFI RIANI


No. Identitas : 3513126906930001
Tempat, Tanggal Lahir : Probolinggo, 29-06-1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Kode Billing : 820190719207592
Tanggal Billing : 2019-07-19 09:42:59
Tanggal Kadaluarsa : 2019-07-25 02:42:47
Tanggal Bayar : 2019-07-19 11:07:47
Jumlah : 300000
NTB : 000000510349
NTPN : 308477QLTANAMQ58

STR Dikirim melalui PT.POS

Pernyataan ini telah kami buat dengan teliti dan sebenarnya.

Probolinggo, 18 July 2019

Yang membuat pernyataan

(SITI ULFI RIANI )

Catatan :

Formulir 1a ini harap dilampirkan pada berkas permohonan STR yang akan di kirim ke Konsil Kedokteran
Indonesia
SEKRETARIAT KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA
Jl. Teuku Cik Ditiro No.6, Gondangdia, Menteng
Jakarta Pusat 10350
Telp. (021) 31923199, Fax (021) 31933186

BUKTI PENDAFTARAN REGISTRASI ONLINE


Nomor Pendaftaran : OL100000
Nama : SITI ULFI RIANI
Kompetensi : Dokter
Alamat : JL. PAKUNIRAN DS. GLAGAH RT/RW 09/01 RT. 09 RW. 01
Korespondensi
Kecamatan. PAKUNIRAN Kelurahan. GLAGAH
Probolinggo, Jawa Timur 67292

Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Probolinggo, 18 July 2019

*Gunting disini - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

OL100000
SEKRETARIAT KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA
Jl. Teuku Cik Ditiro No.6, Gondangdia, Menteng, Jakarta Pusat 10350
Telp. (021) 31923199, Fax (021) 31933186
______________________________________________________________________________________
Nomor Pendaftaran : OL100000
Dikirim Ke:
Konsil Kedokteran Indonesia
Jl. Teuku Cik Ditiro No.6, Gondangdia, Menteng, Jakarta Pusat 10350
Pengirim:
Siti Ulfi Riani
JL. PAKUNIRAN DS. GLAGAH RT/RW 09/01 RT. 09 RW. 01
Kecamatan. GLAGAH Kelurahan. PAKUNIRAN
Probolinggo, Jawa Timur 67292

*Gunting dan tempel bagian ini pada amplop

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)