PENDAFTARAN
Mohon cek kembali Daftar Peserta Per Lokasi Ujian 1 (satu) minggu sebelum
pelaksanaan ujian.
Lokasi ujian yang dipilih sesuai dengan Wilayah AIPKI asal Institusi calon
peserta ujian.
Pilihan lokasi diharapkan sesuai dengan asal universitas calon peserta TO AIPKI
Pilihan lokasi yang dipilih dapat berubah tidak sesuai dengan yang dipilih peserta,
disesuaikan dengan kapasitas jumlah komputer yang tersedia dan peserta yang
mendaftar di lokasi tersebut.
FORMULIR PENDAFTARAN TRYOUT
DATA PRIBADI
Nama Lengkap : Siti ulfi riani
Jenis / No. Kartu Identitas : KTP / 3513126906930001
Negara Lahir : Indonesia
Provinsi Lahir : Jawa Timur
Kota Lahir : Kab. Probolinggo
Tanggal Lahir : 29 Jun 93
Jenis Kelamin : W
ALAMAT RUMAH
Jalan : Pakuniran
Provinsi : Jawa Timur
Kabupaten/Kota : Kab. Probolinggo
Kecamatan : Kec. Pakuniran
Kelurahan : Kel. Glagah
RT : 009
RW : 001
Kode Pos : 67291
ALAMAT KORESPONDENSI
Jalan : Pakuniran
Provinsi : Jawa Timur
Kabupaten/Kota : Kab. Probolinggo
Kecamatan : Kec. Pakuniran
Kelurahan : Kel. Glagah
RT : 009
RW : 001
Kode Pos : 67291
KETERANGAN TEMPAT KERJA/ KANTOR
Nama Instansi :
Jalan :
Provinsi :
Kabupaten / Kota :
Status Kepegawaian :
Nomor Telepon / Fax / E-Mail
No Hp : 081230192591
Telepon Rumah : -
Telepon Kantor :
Faksimil :
Email : rianian172@gmail.com
Keterangan Pendidikan
Nama Universitas Asal : Universitas Islam Malang
IJAZAH
Jenis : Dokter
Nomor Ijazah : 12120549
Tanggal Ijazah : 25 Oct 2016
Biaya UK
Biaya UK disetor melalui Bank BNI pada tanggal 26/12/2018 dengan no. virtual account
98800890-35472620
Tryout Uji Kompetensi
Pilihan I Lokasi Uji Kompetensi : Universitas Brawijaya
Tanggal Uji Kompetensi : 13 Jan 2019
27 Dec 2018,
Yang membuat pernyataan
Data di atas akan divalidasi oleh Panitia Try Out Uji Kompetensi AIPKI
__________________________________________________________
b. Nomor Sertifikat __________________________________________________________
__________________________________________________________
c. Tanggal Sertifikat
____________________________
Kompetensi