Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Fasilitas Dokumen Eksternal sebagai
Kesehatan acuan
1. Ada struktur organisasi SK Pemilik ttg struktur
yang ditetapkan oleh organisasi Fasyankes
Pemilik.
2. Pimpinan menetapkan SK Kepala Fasyankes
Penanggung Jawab pada
tiap jabatan yang ada pada
struktur.
3. Ditetapkan alur Kepala Fasyankes Alur komunikasi SPO komunikasi dan
komunikasi dan koordinasi dan pemangku dan koordinasi koordinasi
antar jabatan yang ada pada jabatan pada
struktur. struktur
Kriteria :
1.3.2. Kejelasan tugas, peran, dan tanggung jawab pimpinan fasilitas kesehatan, penanggung jawab
pada tiap jabatan dan karyawan.
v Dengan adanya uraian tugas, tangggung jawab, dan kewenangan, pimpinan fasilitas kesehatan, penanggung jawab pada tiap jabatan dan pelaksana
kegiatan pelayanan akan dapat melakukan pekerjaan dengan tepat, efektif dan efisien.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Fasilitas Dokumen Eksternal sebagai
Kesehatan acuan
1. Ada uraian tugas, Uraian tugas Kepala dan
tanggung jawab dan masing-masing pemangku
kewenangan yang berkait jabatan
dengan struktur organisasi
fasilitas kesehatan
2. Pimpinan fasilitas Kepala Fasyankes Pemahaman
kesehatan, Pemangku dan pemangku terhadap uraian
jabatan, dan karyawan jabatan pada tugas
memahami tugas, tanggung struktur
jawab dan peran dalam
penyelenggaraan kegiatan
pelayanan di fasilitas
kesehatan.
Kriteria :
1.3.3. Struktur organisasi pengelola dikaji ulang secara reguler dan kalau perlu dilakukan perubahan
Kriteria :
1.3.4. Pengelola dan pelaksana fasilitas kesehatan memenuhi standar kompetensi yang dipersyaratkan dan ada rencana pengembangan sesu
dengan standar yang telah ditentukan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Fasilitas Dokumen Eksternal sebagai
Kesehatan acuan
1. Ada kejelasan Persyaratan kompetensi untuk
persyaratan/standar Kepala, pemangku jabatan,
kompetensi sebagai dan pelaksana
Pimpinan Fasilitas
Kesehatan, Pemangku
jabatan, dan pelaksana
kegiatan pelayanan.
Kriteria :
1.3.5. Karyawan baru harus mengikuti orientasi supaya memahami tugas pokok dan tanggung jawab ya
diberikan kepadanya. Karyawan wajib mengikuti kegiatan pendidikan dan pelatihan yang dipersyaratkan untuk menunjang kinerja pelayanan fasilitas
kesehatan
Maksud dan Tujuan :
v Agar memahami tugas, peran, dan tanggung jawab, karyawan baru baik yang diposisikan sebagai Pimpinan Fasilitas kesehatan, Pemangku jabata
maupun pelaksana kegiatan harus mengikuti orientasi dan pelatihan yang dipersyaratkan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Elemen Penilaian Dokumen Eksternal sebagai
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Fasilitas acuan
1. Ada ketetapan SK KepalaKesehatan
Fasyankes tentang
persyaratan bagi Pimpinan kewajiban mengikuti orientasi
Fasilitas Kesehatan, bagi karyawan baru
Pemangku jabatan dan
pelaksana yang baru untuk
mengikuti orientasi dan
pelatihan.
3. Ada kesempatan bagi Kepala Fasyankes, Peluang mengikuti SPO seminar, pendidikan,
Pimpinan Fasilitas pemangku jabatan, kegiatan seminar, pelatihan
kesehatan, Pemangku dan pelaksana pendidikan dan
jabatan, maupun pelaksana pelatihan
kegiatan untuk mengikuti
seminar atau kesempatan
untuk meninjau
pelaksanaan di tempat lain.
v Setiap karyawan diharapkan memahami visi, misi, tujuan dan tata nilai, dan diterapkan dalam kegiatan pelayanan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Fasilitas Dokumen Eksternal sebagai
Kesehatan acuan
1. Ada kejelasan visi, misi, Kepala Fasyankes Proses penyusunan SK Kepala Fasyankes ttg visi,
tujuan, dan tata nilai yang visi, misi, tujuan, misi, tata nilai, tujuan
menjadi acuan tata nilai
penyelenggara pelayanan
3. Ada mekanisme untuk Kepala Fasyankes, Peninjauan ulang SPO peninjauan ulang visi,
meninjau ulang tata nilai pemangku jabatan, visi, misi, tata misi, tata nilai, tujuan
dan tujuan , serta dan pelaksana nilai, tujuan
menjamin bahwa tata nilai
dan tujuan relevan dengan
kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan
4. Ada mekanisme untuk Kepala Fasyankes, Penilaian kinerja Kebijakan dan SPO penilaian
menilai apakah kinerja pemangku jabatan, fasyankes kinerja
fasilitas kesehatan sejalan dan pelaksana, dan
dengan visi, misi, tujuan pelanggan
dan tata nilai fasilitas
kesehatan
Kriteria : 1.3.7.Pimpinan
Fasilitas Kesehatan menunjukkan arah strategi dalam pelaksanaan pelayanan, dan bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, kualitas kinerja, d
penggunaan sumber daya.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Fasilitas Dokumen Eksternal sebagai
Kesehatan acuan
1. Ada mekanisme yang Pelaksana Pengarahan dan SPO pengarahan, bukti
jelas bahwa Pimpinan dukungan pelaksanaan pengarahan oleh
mengarahkan dan pimpinan atasn
mendukung pemangku
jabatan dan pelaksana
dalam menjalankan tugas
dan tanggung jawab
mereka.
2. Ada mekanisme Pelaksana Pelaksanaan SPO penilaian kinerja, bukti
penelusuran kinerja penilaian kinerja penilaian kinerja
pelayanan untuk mencapai
tujuan yang ditetapkan.
3. Ada struktur organisasi Kepala fasyankes, Efektifitas struktur Struktur organisasi, hasil
yang efektif. pemangku jabatan, yang ada dalam evaluasi efektivitas struktur
pelaksana pelaksanaan tugas yang ada dan tata hubungan
kerja
Kriteria :
1.3.8. Perencanaan Operasional disusun berdasarkan visi, misi, dan tujuan yang ditetapk
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Fasilitas Dokumen Eksternal sebagai
Kesehatan acuan
1. Rencana operasional Kepala fasyankes, Proses penyusunan Rencana operasional
fasilitas kesehatan yang pemangku jabatan rencana
disusun sesuai dengan visi, operasional
misi, dan tujuan fasilitas
kesehatan
Kriteria :
1.3.9. Pimpinan Fasilitas Kesehatan melakukan koordinasi internal dan membina tata hubungan
kerja dengan pihak terkait untuk mencapai keberhasilan pelayanan.
Maksud dan Tujuan :
v Koordinasi internal dan hubungan kerja dengan pihak eksternal yang terkait diperlukan dalam upaya penyelenggaraan pelayanan klinis dan
peningkatan kinerja pelayanan
v Mekanisme komunikasi dan koordinasi perlu ditetapkan dengan prosedur yang jelas, misalnya melalui pertemuan
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Fasilitas Dokumen Eksternal sebagai
Kesehatan acuan
1. Pihak-pihak yang terkait Kepala fasyankes Pihak-pihak di
dalam penyelenggaraan luar fasyankes
pelayanan fasilitas yang terkait dengan
kesehatan diidentifikasi kegiatan fasyankes
4. Dilakukan evaluasi Kepala fasyankes, Evaluasi peran Hasil evaluasi peran pihak
terhadap peran serta pihak pemangku jabatan pihak terkait terkait
terkait dalam
penyelenggaraan pelayanan
klinis fasilitas kesehatan
Kriteria :
1.3.10. Pedoman dan prosedur penyelenggaraan kegiatan pelayanan fasilitas kesehatan
disusun, didokumentasikan, dan dikendalikan. Semua rekaman hasil pelaksanaan kegiatan Fasilitas Kesehatan dikendalikan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Elemen Penilaian
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Fasilitas Dokumen Eksternal sebagai
Kesehatan acuan
1. Ada panduan mutu Panduan mutu fasyankes
fasilitas kesehatan
Kriteria :
1.3.11.Komunikasi internal antara pimpinan fasilitas kesehatan, pemangku jabatan dan
pelaksana kegiatan pelayann, dilakukan agar program dan kegiatan fasilitas kesehatan dilaksanakan secara efektif dan efisien.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Fasilitas Dokumen Eksternal sebagai
Kesehatan acuan
1. Ada ketetapan tentang SK Kepala Fasyankes ttg
pelaksanaan komunikasi komunikasi internal
internal di semua tingkat
manajemen.
2. Ada prosedur SPO Komunikasi internal
komunikasi internal.
Kriteria :
1.3.12. Lingkungan kerja dikelola untuk meminimalkan risiko bagi pengguna pelayanan dan karyawan.
Maksud dan Tujuan :
v Dalam pelaksanaan program dan kegiatan diupayakan agar tidak berdampak negatif terhadap lingkungan. Kajian perlu dilakukan untuk menilai seja
mana dampak negatif mungkin terjadi sehingga dapat dilakukan upaya perbaikan dan pencegahan.
v Lingkungan kerja meliputi kondisi-kondisi pekerjaan termasuk kondisi fisik, lingkungan dan faktor-faktor lain seperti kebisingan, temperatur,
kelembaban, pencahayaan atau cuaca terhadap keamanan gangguan lingkungan
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Fasilitas Dokumen Eksternal sebagai
Kesehatan acuan
1. Ada kajian dampak SK dan SPO ttg kajian
kegiatan fasilitas kesehatan dampak kegiatan pelayanan
terhadap gangguan/dampak thd lingkungan
negatif terhadap lingkungan
3. Ada evaluasi dan tindak Kepala fasyankes, Pelaksanaan tindak Hasil kajian dan bukti tindak
lanjut terhadap pemangku jabatan, lanjut hasil kajian lanjut
gangguan/dampak negatif pelaksana dampak negatif
terhadap lingkungan, untuk pelayanan thd
mencegah terjadinya lingkungan
dampak tersebut.
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
Kriteria :
1.3.13. Pimpinan dan Pemangku jabatan wajib memonitor pelaksanaan dan pencapaian pelaksanaa
kegiatan fasilitas kesehatan dan mengambil langkah tindak lanjut untuk revisi/perbaikan rencana bila diperlukan.
4. Ada mekanisme untuk Kepala Fasyankes, Pelaksanaan revisi SPO revisi rencana
melakukan revisi terhadap pemangku jabatan rencana operasional
perencanaan operasional operasional
jika diperlukan berdasarkan
hasil monitoring
pencapaian kegiatan dan
bila ada perubahan
kebijakan.
Kriteria :
1.3.14.Pimpinan dan Pemangku jabatan secara teratur melakukan penilaian kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan program dan kegiatan fasilitas kesehatan.
Maksud dan Tujuan :
v Pimpinan dan Pemangku jabatan mempunyai kewajiban untuk melakukan monitoring dan penilaian terhadap pencapaian kinerja agar program
kegiatan dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Fasilitas Dokumen Eksternal sebagai
Kesehatan acuan
1. Ada mekanisme untuk SK dan SPO tentang penilaian
melakukan penilaian kinerja
kinerja pelayanan yang
dilakukan oleh Pimpinan
dan pemangku jabatan
2. Penilaian kinerja Kepala fasyankes, Pelaksnaan Bukti pelaksanaan penilaian
difokuskan untuk dan pemangku penilaian kinerja kinerja dan tindak lanjutnya
meningkatkan kinerja jabatan
pelaksanaan program dan
kegiatan pelayanan
5. Ada tindak lanjut Pelaksana Tindak lanjut Bukti tindak lanjut penilaian
terhadap hasil penilaian monitoring dan kinerja
kinerja fasilitas kesehatan. penilaian kinerja
Pengelolaan keuangan
Kriteria :
1.3.15.Pimpinan Fasilitas Kesehatan dan Pemangku jabatanmenunjukkan profesionalisme dalam
mengelola keuangan pelayanan.
Maksud dan Tujuan :
v Anggaran yang tersedia di fasilitas kesehatan perlu dikelola dengan baik untuk akuntabilitas dan efisiensi dalam penggunaan anggaran.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Fasilitas Dokumen Eksternal sebagai
Kesehatan acuan
1. Pimpinan fasilitas Kepala Fasyankes, Keterlibatan dalam SK Kepala Fasyankes dan
kesehatan pemangku jabatan penyusunan dan panduan pengelolaan anggaran
mengikutsertakan pengelolaan
pemangku jabatan dan anggaran
pelaksana dalam
pengelolaan anggaran
fasilitas kesehatan mulai
dari perencanaan anggaran,
penggunaan anggaran
maupun monitoring
penggunaan anggaran
Kriteria :
1.3.16. Pengelolaan keuangan fasillitas kesehatan sesuai dengan peraturan yang berlaku
Maksud dan Tujuan :
v Untuk menegakkan akuntabilitas keuangan, maka pengelolaan keuangan perlu dilakukan secara transparan, sesuai dengan peraturan perundangan
yang berlaku.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Fasilitas Dokumen Eksternal sebagai
Kesehatan acuan
1. Ditetapkan Petugas SK dan uraian tugas pengelola
Pengelola Keuangan keuangan
5. Dilakukan audit Kepala Fasyankes, Proses audit Bukti pelaksanaan dan tindak
terhadap pengelolaan pengelola keuangan dan lanjut audit keuangan
keuangan dan hasilnya keuangan tindak lanjutnya
ditindak lanjuti
v Data dan informasi tersebut meliputi minimal: data wilayah kerja yang menjadi tanggung jawab, demografi, budaya dan kebiasaan masyarakat, pola
penyakit terbanyak, surveilans epidemiologi, evaluasi dan pencapaian kinerja pelayanan, evaluasi dan pencapaian kinerja program, dan data dan
informasi lain yang ditetapkan oleh regulator.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Fasilitas Dokumen Eksternal sebagai
Kesehatan acuan
1. Dilakukan identifikasi SK Kepala Fasyankes tentang
data dan informasi yang data dan informasi yang harus
harus tersedia tersedia di fasyankes
2. Tersedia prosedur Kepala Fasyankes, Pengumpulan, SPO pengumpulan,
pengumpulan, penanggung jawab penyimpanan, penyimpanan, dan retrieving
penyimpanan, dan retriving data retrieving data data
(pencarian kembali) data
3. Tersedia prosedur Kepala Fasyankes, Analisis data dan SPO analisis data
analisis data untuk diproses penanggung jawab informasi
menjadi informasi data
4. Tersedia prosedur Kepala fasyankes, Analisis data dan SPO pelaporan dan distribusi
pelaporan dan distribusi pemangku jabatan, informasi informasi
informasi kepada pihak- pelaksana
pihak yang membutuhkan
dan berhak memperoleh
informasi
Standar :
1.4. Hak dan Kewajiban Pengguna Pelayanan
Adanya kejelasan hak dan kewajiban pengguna pelayanan
Kriteria :
1.4.1. Hak dan kewajiban pengguna layanan ditetapkan dan disosialisasikan kepada masyarakat dan semua pihak yang terkait, dan
tercermin dalam kebijakan dan prosedur fasilitas kesehatan.
2. Ada sosialisasi kepada Pengguna Hak dan kewajiban Brosur, leaflet, poster ttg hak
masyarakat dan pihak-pihak pelayanan pengguna dan kewajiban sasaran
yang terkait tentang hak pelayanan program dan pasien/pengguna
dan kewajiban pengguna pelayanan
pelayanan
3. Ada kebijakan dan Pelaksana Sikap dan perilaku SK Kepala Fasyankes dan
prosedur pemyelenggaraan dalam pelayanan SPO untuk memenuhi hak dan
mencerminkan pemenuhan kewajiban pengguna
terhadap hak dan kewajiban pelayanan
pengguna pelayanan.
Kriteria : 1.
Adanya aturan (code of conduct) yang jelas untuk mengatur perilaku pimpinan Fasilitas kesehatan, Pemangku jabatan dan pelaksana dalam proses
penyelenggaraan pelayanan klinis fasilitas kesehatan. Aturan tersebut mencerminkan tata nilai, visi, misi, dan tujuan fasilitas kesehatan.
Kriteria :
1.5.1. Adanya dokumen kontrak yang jelas dengan pihak ketiga yang ditanda-tangani oleh pihak ketiga dan pengelola dengan spesifika
pekerjaan yang jelas dan memenuhi standar yang berlaku.
Maksud dan Tujuan :
v Jika sebagian kegiatan dikontrakkan kepada pihak ketiga, maka proses kontrak harus mengikuti peraturan perundangan yang berlaku, dan menjami
bahwa kegiatan yang dikontrakkan pada pihak ketiga tersebut dilaksanakan sesuai dengan perjanjian kerjasama dan menaati peraturan perundangan ya
berlaku.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Fasilitas Dokumen Eksternal sebagai
Kesehatan acuan
1. Ada penunjukkan SK Kepala Fasyankes ttg
secara jelas petugas penyelenggaraan kontrak
pengelola Kontrak pihak ketiga. SPO kontrak
Kerja/Perjanjian Kerja pihak ketiga
Sama
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Fasilitas Dokumen Eksternal sebagai
Kesehatan acuan
1. Ada kejelasan indikator Indikator dan standar kinerja
dan standar kinerja pada pada dokumen kontrak
pihak ketiga dalam
melaksanakan kegiatan.
2. Dilakukan monitoring Kepala Fasyankes, Monitoring kinerja SK dan SPO ttg monitoring
dan evaluasi oleh pengelola pemangku jabatan pihak ketiga dan evaluasi kinerja pihak
pelayanan terhadap pihak ketiga. Instrumen dan bukti
ketiga berdasarkan monitoring
indikator dan standar
kinerja,
Kriteria :
1.6.1. Pemeliharaan sarana dan peralatan fasilitas kesehatan dilaksanakan dan didokumentasikan secara jelas dan akurat.
≥ 80% terpenuhi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
Skor
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
Skor
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
Skor
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
an.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
≥ 80% terpenuhi 10
an profesionalisme dalam
nggunaan anggaran.
Skor
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
n pelaksana kegiatan
Skor
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
≥ 80% terpenuhi 10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Bab I. Kepemimpinan dan Manajemen Fasilitas Kesehatan (KMFK)
vAnalisis yang mempertimbangan tata ruang daerah dan rasio ketersediaan pelayanan kesehatan dan jumlah penduduk dituangkan dalam rencana strategik Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pri
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Fasilitas
Kesehatan
1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer Pimpinan Klinik Persiapan Pendirian Dokumen hasil analisis terhadap
yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio jumlah penduduk dan pendirian fasilitas
ketersediaan pelayanan kesehatan
2. Pendirian Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer mempertimbangkan tata Pimpinan Klinik Pertimbangan dalam pendirian Dokumen hasil analisis terhadap
ruang daera pendirian fasilitas
3. Pendirian Klinik mempertimbangkan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan Pimpinan Klinik Pertimbangan dalam pendirian Dokumen hasil analisis terhadap
pelayanan kesehatan pendirian fasilitas
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Fasilitas
Kesehatan
1. Klinik diselenggarakan di atas bangunan yang permanen. Observasi bangunan Kondisi bangunan
2. Klinik tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain. Observasi bangunan Apakah klinik bergabung
dengan tempat tinggal atau unit
kerja yang tidak ada kaitan
dengan klinis
3. Bangunan Klinik memenuhi persyaratan lingkungan yang sehat. Observasi bangunan Kesesuaian bangunan dengan
persyaratan bangunan klinik
dan lingkungan sehat
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Fasilitas
Kesehatan
1.Ketersediaan ruangan memenuhi persyaratan minimal dan kebutuhan Observasi bangunan Ketersediaan ruangan minimal
pelayanan seperti pada maksud dan tujuan
2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan kenyamanan Pimpinan Klinik dan tata ruang klinik , kesesuaian Hasil evaluasi akses,
observasi dengan kebutuhan, dan kenyamanan dan keamanan
memenuhi persyaratan
keamanan
3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan penyandang cacat, anak-anak, Pimpinan Klinik dan Kepedulian terhadap orang- SK atau SPO yang menunjukkan
dan orang usia lanjut observasi orang yang membutuhkan kepedulian pada pasien yang
bantuan khusus memerlukan bantuan khusus
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Fasilitas
Kesehatan
1. Tersedia prasarana klinik sesuai kebutuhan Observasi bangunan Ketersediaan prasarana klinik Hasil analisis kebutuhan
sebagaiamana dimaksud dalam
maksud dan tujuan
2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadual terhadap prasarana klinik Petugas pemeliharran Penjadualan dan pelaksanaan
3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan prasarana klinik Pimpinan Klinik dan Pelaksanaan monitoirng Bukti pelaksanaan monitoring
observasi
4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasana klinik yang ada Kepala Klinik dan Petugas Monitoring pemeliharaan
pelaksana pemeliharaan
5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring Kepala Klinik dan Petugas Pelaksanaan monitoirng Bukti pelaksanaan monitoring
pelaksana pemeliharaan
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Fasilitas
Kesehatan
1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai jenis pelayanan yang Observasi peralatan medis Ketersediaan peralatan medis Daftar inventaris peralatan medis
disediakan dan non medis dan non medis sesuai jenis dan non medis
pelayanan
2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadual terhadap peralatan medis dan non Petugas pemeliharran Penjadualan dan pelaksanaan Jadual dan rekaman pelaksanaan
medis pemeliharaan peralatan medis pemeliharaan peralatan medis
dan non medis dan non medis
3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan peralatan medis dan non medis Kepala Klinik dan Petugas Pelaksanaan monitoring Bukti pelaksanaan monitoring
pelaksana pemeliharaan terhadap pemeliharaan
peralatan medis dan non medis
4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan medis dan non medis. Petugas pemeliharran Monitoring fungsi peralatan Bukti pelaksanaan monitoring
medis dan non medis
5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring Kepala Klinik dan Petugas Tindak lanjut hasil monitoring
pemeliharran
6. Dilakukan kalibrasi untuk perlatan medis dan non medis yang perlu dikalibrasi Petugas pemeliharran Pelaksanaan kalibrasi peralatan Daftar peralatan yang perlu
dikalibrasi, Rencana jadual
kalibrasi Bukti pelaksanaan
kalibrasi
7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan ijin memiliki ijin yang Kepala Klinik dan Petugas Perijinan peralatan Bukti perijinan
berlaku pemeliharran
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Fasilitas
Kesehatan
1. Penanggung jawab Klinik adalah dokter atau dokter gigi Penanggung jawab klinik Kesesuaian persyaratan sebagai SK Sebagai Penanggung Jawab
penanggung jawab Klinik Klinik, Ijazah
3. Ada kejelasan uraian tugas penanggung jawab Klinik Penanggung jawab klinik Pemahaman terhadap uraian Uraian Tugas Penanggung
tugas Jawab/Klinik
4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan penanggung jawab sesuai dengan yang Observasi kesesuaian Pemenuhan persyaratan SK Pemilik ttg Penunjukan
ditetapkan. persyaratan dengan penanggung jawab/kepala sebagai Penanggung Jawab
dokumen Klinik, Ijazah, Sertifikat
Pelatihan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Fasilitas
Kesehatan
1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai dengan kebutuhan dan pelayanan Kepala Klinik Analisis kebutuhan tenga sesuai Bukti analisis kebutuhan tenaga
yang disediakan dengan jenis pelayanan
2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap jenis tenaga yang Kepala Klinik Persyaratan kompetensi untuk Persyaratan kompetensi tenaga
dibutuhkan tiap jenis tenaga yang
dibutuhkan
3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga sesuai dengan yang Kepala Klinik Upaya memenuhi kebutuhan Bukti-bukti upaya yang
dipersyaratkan tenaga dilakukan
4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga yang bekerja pada Klinik Uraian Tugas setiap tenaga yang
bekerja di Klinik
5. Persyaratan perijinan untuk tenga medis dan keperawatan dipenuhi Surat Ijin Tenaga Medis dan
Tenaga Keperawatan
MFK)
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
1. Kegiatan Pengelolaan
tugas pokok dan fungsi fasilitas kesehatan.
Dokumen
Skor
Dokumen Eksternal sebagai
acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
hi persyaratan lingkungan sehat.
rlu didirikan di atas bangunan yang permanen dan tidak bergabung dengan
Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
esuai kebutuhan pelayanan kesehatan yang disediakan.
Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
n pelayanan sesuai dengan pelayanan yang disediakan
Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
memberikan pelayanan sesuai dengan pelayanan yang disediakan.
gan peralatan medis dan non medis klinis sesuai dengan jenis pelayanan
v Agar pelayanan diberikan
g digunakan sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku
Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
Standar peralatan pelayanan 0
klinik 5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
1.2. Persyaratan Ketenagaan Klinik
Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
0
5
10
Peraturan Perundangan tentang 0
Klinik 5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
aga dan diupayakan untuk memenuhi ketersedian tenaga baik jenis dan
kan
Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
0
5
10
0
5
10
Bab II. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
Standar :
2.1. Proses Pendaftaran Pasien.
Proses pendaftaran pasien memenuhi kebutuhan pelanggan dan didukung oleh sarana dan lingkungan yang memadai.
Kriteria :
2.1.1. Prosedur pendaftaran dilaksanakan dengan efektif dan efisien dengan memperhatikan kebutuhan pelanggan
Maksud dan Tujuan :
v Klinik perlu memperhatikan kebutuhan pasien dan menyesuaikannya dengan misi dan sumber daya yang tersedia di klinik. Keterangan
didapat tentang kebutuhan pasien dapat diperoleh pada saat pendaftaran. Jika klinik tidak dapat memenuhi kebutuhan pasien, maka dapat m
fasilitas kesehatan yang lebih tinggi. Keselamatan pasien dan petugas sudah harus diperhatikan sejak pertama pasien kontak dengan klinik,
demikian prosedur pendaftaran sudah mencerminkan penerapan upaya keselamatan pasien, terutama dalam hal identifikasi pasien.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Tersedia prosedur SPO pendaftaran
pendaftaran.
Kriteria :
2.1.2. Informasi tentang pendaftaran tersedia dan terdapat dokumentasi tentang informasi tersebut di tempat . pendaftaran
2. Semua pihak yang Pasien, petugas proses pemberian Hasil evaluasi thd
membutuhkan informasi pendaftaran informasi di tempat penyampaian informasi di
pendaftaran memperoleh pendaftaran tempat pendaftaran
informasi sesuai dengan
yang dibutuhkan
Kriteria :
2.1.3. Hak dan kewajiban pasien, keluarga, dan petugas dipertimbangkan dan diinformasikan pada saat pendaftaran.
Maksud dan Tujuan :
v Pimpinan klinik bertanggung jawab atas kebijakan pemberian pelayanan kepada pasien. Pimpinan klinik harus mengetahui dan menge
kewajiban petugas, pasien dan keluarganya, serta tanggung jawab klinik sesuai dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku. Kemud
wajib mengarahkan untuk memastikan agar seluruh petugas bertanggungjawab melindungi hak dan kewajiban tersebut. Untuk melindungi s
dan mengedepankan hak pasien, pimpinan bekerja sama dan berusaha memahami tanggungjawab mereka dalam hubungannya dengan kom
dilayani, sedangkan petugas yang melayani dijamin akan memperoleh hak dan melaksanakan kewajibannya sebagaimana ditetapkan.
v Hak pasien dan keluarga merupakan salah satu elemen dasar dari proses pelayanan di klinik, yang melibatkan petugas, klinik, pasien d
Oleh karena itu, kebijakan dan prosedur harus ditetapkan dan dilaksanakan untuk menjamin bahwa petugas klinik yang terkait dalam pelaya
memberi respon terhadap hak pasien dan keluarga, ketika mereka melayani pasien. Hak pasien tersebut perlu dipahami baik oleh pasien ma
petugas yang memberikan pelayanan, oleh karena itu pasien perlu mendapatkan informasi tentang hak dan kewajiban pasien sejak proses pe
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Hak dan kewajiban Pasien Pemahaman thd Informasi tentang hak dan UU No 36/2009 tentang
pasien/keluarga hak-hak dan kewajiban pasien/keluarga kesehatan, UU No 44/2009
diinformasikan selama kewajiban pasien tentang rumah sakit
proses pendaftaran dengan
cara dan bahasa yang
dipahami oleh pasien
dan/keluarga
3. Terdapat upaya agar Pasien dan petugas Pelaksanaan SK dan SPO penyampaian
pasien/keluarga dan pendaftaran penyampaian hak dan kewajiban pasien
petugas memahami hak dan informasi ttg hak kepada pasien dan petugas,
kewajiban masing-masing dan kewajiban bukti-bukti pelaksanaan
pasien penyampaian informasi
8. Terdapat upaya Pasien, petugas Proses pendaftaran Bukti sosialisasi hak dan
Puskemas memenuhi hak pendaftaran yang kewajiban pasien baik
dan kewajiban memerhatikan hak kepada pasien (misal brosur,
pasien/keluarga, dan dan kewajiban leaflet, poster) maupun
petugas dalam proses pasien/keluarga karyawan (misal melalui
rapat)
pemberian pelayanan di
klinik
Kriteria :
2.1.4. Tahapan pelayanan klinis diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan.
Maksud dan Tujuan :
Pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang tahapan pelayanan klinis yang akan dilalui mulai dari proses kajian sampai pe
Informasi tentang tahapan pelayanan yang ada di klinik perlu diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan. Inf
tersebut termasuk apabila pasien perlu dirujuk ke fasilitas yang lebih tinggi dalam upaya menjamin kesinambungan pelayanan. Tahapan pel
adalah tahapan pelayanan sejak mendaftar, diperiksa sampai dengan meninggalkan tempat pelayanan dan tindak lanjut di rumah jika diperlu
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Tersedia tahapan dan SPO alur pelayanan pasien
prosedur pelayanan klinis
yang dipahami oleh
petugas
2. Sejak awal Pasien dan petugas Pemberian SPO alur pelayanan pasien
pasien/keluarga pendaftaran informasi ttg alur
memperoleh informasi dan pelayanan klinis
paham terhadap tahapan
dan prosedur pelayanan
klinis
4. Terdapat kerjasama Pasien dan petugas Proses rujukan ke MOU dengan sarana
dengan sarana kesehatan klinis sarana kesehatan kesehatan untuk rujukan
lain untuk menjamin lain klinis, rujukan diganostik,
kelangsungan pelayanan dan rujukan konsultatif,
klinis (rujukan klinis, bukti pelaksanaan rujukan
rujukan diagnostik, dan
rujuakn konsultatif)
Kriteria :
2.1.5. Kendala fisik, bahasa, budaya dan penghalang lain dalam memberikan pelayanan diusahakan dikurangi
Maksud dan Tujuan :
v klinik sering melayani berbagai populasi masyarakat yang diantaranya mempunyai keterbatasan, antara lain: lanjut usia, cacat fisik, b
berbagai bahasa dan dialek, budaya yang berbeda atau ada penghalang lainnya yang membuat proses asesmen dan penerimaan asuhan sang
Kesulitan atau hambatan tersebut perlu diantisipasi dan dilakukan upaya untuk mengurangi dan menghilangkan kesulitan atau hambatan te
saat pendaftaran. Dampak dari rintangan tersebut perlu diminimalkan dalam memberikan pelayanan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Pimpinan dan staf klinik Kepala Fasyankes, Proses identifikasi SK Kepala Fasyankes
mengidentifikasi hambatan petugas hambatan tentang kewajiban
bahasa, budaya, kebiasaan, mengidentifikasi hambatan
dan penghalang yang budaya, bahasa, kebiasaan
paling sering terjadi pada dan hambatan lain dalam
pelayanan. SPO untuk
masyarakat yang dilayani mengidentifikasi hambatan
(misal SPO untuk
memberikan angket untuk
mengidentifikasi hambatan,
SPO rapat untuk
2. Ada tindak lanjut untuk Petugas Pelaksanaan Bukti adanya upaya
mengidentifkasi tindak
hambatan)
mengatasi atau membatasi pendaftaran dan prosedur untuk lanjut untukidentifikasi
Hasil-hasil mengatasi
hambatan pada waktu pemberi pelayanan mengatasi hambatan dalam pelayanan.
pelayanan
pasien membutuhkan hambatan yang dikeluhkan oleh pasien
pelayanan di klinik. dan petugas
Pengkajian
Standar :
2.2. Pengkajian
Kajian awal dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan.
Kriteria :
2.2.1. Proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga.
Maksud dan Tujuan :
v Ketika pasien diterima di klinik untuk memperoleh pelayanan perlu dilakukan kajian awal yang lengkap dal
menetapkan alasan kenapa pasien perlu mendapat pelayanan klinis di klinik. Pada tahap ini, klinik membutuhk
informasi khusus dan prosedur untuk mendapat informasi, tergantung pada kebutuhan pasien dan jenis pelaya
harus diberikan. Kebijakan dan prosedur harus ditetapkan tentang bagaimana proses ini dilaksanakan, informa
yang harus dikumpulkan dan didokumentasikan.
v Agar kajian kebutuhan pasien konsisten, klinik menetapkan dalam kebijakan, isi minimal dari kajian yang harus dilaksanakan oleh do
dan perawat. Kajian dilaksanakan oleh setiap disiplin dalam lingkup praktek, profesi, perizinan, undang-undang dan peraturan terkait atau s
Hanya mereka yang kompeten dan berwenang yang melaksanakan kajian. Setiap formulir kajian yang digunakan mencerminkan kebijakan
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Terdapat prosedur SPO pengkajian awal klinis
pengkajian awal yang
paripurna (meliputi
anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan
pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk
mengidentifikasi berbagai
kebutuhan dan harapan
pasien dan keluarga pasien
mencakup pelayanan
medis, penunjang medis
dan keperawatan
2. Proses kajian dilakukan Petugas pemberi Proses kajian awal Persyaratan kompetensi,
oleh tenaga yang kompeten pelayanan medis dan kajian pola ketenagaan, dan
untuk melakukan kajian klinis:dokter dan awal keperawatan kondisi ketenagaan yang
perawat memberikan pelayanan
klinis
3. Pemeriksaan dan Dokter, perawat, Observasi proses SPO pelayanan medis, SPO
diagnosis mengacu pada rekam medis penegakan asuhan keperawatan
standar profesi dan standar diagnosis dan
asuhan pemberian asuhan,
mencocokkan
proses penegakan
diagnosis
4. Prosedur pengkajian Rekam medis Ada tidaknya SPO pelayanan medis
yang ada menjamin tidak pengulangan yang
terjadi pengulangan yang tidak perlu
tidak perlu
Kriteria :
2.2.2. Hasil kajian dicatat dalam catatan medis dan mudah diakses oleh petugas yang bertanggung-jawab terhadap pelayanan
v Temuan dan kejian awal juga dapat digunakan untuk membuat keputusan perlunya review/kajian ulang pada situasi yang meragunaknOl
sangat perlu bahwa kajian medis, kajian penunjang medis, kajian keperawatan dan kajian lain yang berarti, didokumentasikan dengan baik.
ini harus dapat dengan cepat dan mudah ditemukan kembali dalam rekam medis atau dari lokasi lain yang ditentukan standar dan digunakan
petugas yang melayani pasien.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik
Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Dilakukan identifikasi Petugas pelayanan Pelaksanaan SPO, SPO kajian awal yang
informasi apa saja yang klinis, rekam kelengkapan memuat informasi apa saja
dibutuhkan dalam medis catatan dalam yang harus diperoleh selama
pengkajian dan harus rekam medis proses pengkajian (tim
dicatat dalam rekam medis pasien pelayanan klinis perlu
menetapkan informasi apa
saja yang perlu
2. Informasi tersebut Petugas pelayanan Pelaksanaan SPO dicantumkan
SPO dalam
kajian awal rekam
yang
meliputi informasi yang klinis, rekam medis pasien)
memuat informasi apa saja
dibutuhkan untuk kajian medis yang harus diperoleh selama
medis, kajian keperawatan, proses pengkajian
dan kajian lain yang
diperlukan
Kriteria :
2.2.3. Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diberikan prioritas untuk asesmen dan pengobatan.
Maksud dan Tujuan :
v Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera (emergensi), diidentifikasi dengan proses triase. Bila telah diidentifikasi sebaga
dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera , pasien ini secepat mungkin diperiksa dan mendapat asuhan. Pasien-pasien tersebut dida
diperiksa dokter sebelum pasien yang lain, agar dapat ditetapkan diagnosis dan diberikan pengobatan sesuai dengan kebutuhan.
v Pasien harus distabilkan terlebih dahulu sebelum dirujuk yaitu bila klinik tidak dapat menyediakan kebutuhan pasien dengan kondisi e
dan pasien memerlukan rujukan ke pelayanan yang mempunyai kemampuan lebih tinggi.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Petugas Gawat Darurat Pasien dan Petugas Proses pelaksanaan SPO Triase
klinik melaksanakan proses gawat darurat triase di unit gawat
triase untuk darurat
memprioritaskan pasien
dengan kebutuhan
emergensi.
2. Petugas tersebut dilatih Petugas unit gawat Pelaksanaan Kerangka acuan pelatihan
menggunakan kriteria ini. darurat pelatihan petugas unit gawat darurat,
bukti pelaksanaan
Kriteria :
2.3.1. Tenaga kesehatan dan/atau tim kesehatan (tim interprofesi) yang profesional melakukan kajian awal untuk menetapkan diagn
dan diagnosis keperawatan
Maksud dan Tujuan :
v Kajian hanya boleh dilakukan oleh tenaga professional yang kompeten. Proses kajian tersebut dapat dilakukan secara individual atau jik
oleh tim kesehatan antar profesi yang terdiri dari dokter, dokter gigi, perawat, bidan, dan tenaga kesehatan yang lain sesuai dengan kebutuh
Kajian awal tersebut memberikan informasi untuk :
v Jaminan kualitas dilakukan dengan pemeliharaan yang teratur, proses sterilisasi yang benar terhadap alat-alat klinis yang digunakan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Tersedia peralatan dan Persyaratan peralatan klinis Standar peralatan klinis di
tempat pemeriksaan yang di klinik, Daftar inventaris klinik
memadai untuk melakukan peralatan klinis di klinik
pengkajian awal pasien
secara paripurna
Kriteria :
2.4.1. Terdapat prosedur yang efektif untuk menyusun rencana layanan baik layanan medis maupun layanan terpadu jika pasien me
penanganan oleh tim kesehatan yang terkoordinasi.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Terdapat kebijakan dan Kebijakan dan SPO
prosedur yang jelas untuk penyusunan rencana
menyusun rencana layanan layanan medis. SPO
medis dan rencana layanan penyusunan rencana
terpadu jika diperlukan layanan terpadu jika
diperlukan penanganan
penanganan secara tim. secara tim
2. Setiap petugas yang Petugas pemberi Pemahaman
terkait dalam pelayanan pelayanan tentang kebijakan
klinis mengetahui klinis:dokter dan dan prosedur
kebijakan dan prosedur perawat penyusunan
tersebut serta menerapkan rencana layanan
medis, dan layanan
dalam penyusunan rencana terpadu
terapi dan/atau rencana
layanan terpadu
4. Dilakukan tindak lanjut Petugas pemberi Pelaksanaan tindak Hasil evaluasi. Bukti tindak
jika terjadi ketidaksesuaian pelayanan lanjut hasil lanjut terhadap hasil
antara rencana layanan klinis:dokter dan evaluasi evaluasi
dengan kebijakan dan perawat
prosedur
Kriteria :
2.4.2. Rencana layanan klinis disusun bersama pasien dengan memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual
budaya pasien.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Petugas kesehatan Pasien, petugas Proses penyusunan SK Kepala Puskesmas
dan/atau tim kesehatan pemberi layanan rencana layanan: tentang ketetapan untuk
melibatkan pasien dalam klinis apakah melibatkan melibatkan pasien dalam
menyusun rencana layanan pasien, menyusun rencana layanan,
menjelaskan, dan SPO melibatkan pasien
menerima reaksi dalam penyusunan rencana
pasien, layanan
memutuskan
2. Rencana layanan Rekam medis Rencana layanan
bersama pasien
disusun untuk setiap pasien
dengan kejelasan tujuan
yang ingin dicapai
Kriteria :
2.4.3. Rencana layanan terpadu disusun secara komprehensif oleh tim kesehatan antar profesi dengan kejelasan tanggung jaw
masing-masing anggotanya.
Maksud dan Tujuan :
v Pada kondisi tertentu pasien membutuhkan layanan yang melibatkan tim kesehatan. Rencana layanan terpadu meliputi: tujuan layanan y
diberikan, pendidikan kesehatan pada pasien dan/atau keluarga pasien, jadual kegiatan, sumber daya yang akan digunakan, dan kejelasan ta
jawab tiap anggota tim kesehatan dalam melaksanakan layanan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Layanan dilakukan Pasien, petugas Pelaksanaan SPO layanan terpadu
secara paripurna untuk pemberi layanan layanan terpadu
mencapai hasil yang klinis, rekam
diinginkan oleh tenaga medis
kesehatan dan
pasien/keluarga pasien
5. Efek samping dan risiko Pasien, petugas informasi tentang SPO pemberian informasi
pengobatan diinformasikan pemberi layanan efek samping dan ttg efek samping dan risiko
klinis, rekam risiko pengobatan pengobatan
medis
Kriteria :
2.4.4. Persetujuan tindakan medik diminta sebelum pelaksanaan tindakan bagi yang membutuhkan persetujuan tindakan medik
v lnformed consent dapat diperoleh pada berbagai titik waktu dalam proses pelayanan. Misalnya, informed consent diperoleh ketika pasi
rawat inap dan sebelum suatu tindakan atau pengobatan tertentu yang berisiko. Proses persetujuan ditetapkan dengan jelas oleh klinik dalam
dan prosedur, yang mengacu kepada undang-undang dan peraturan yang berlaku.
v Pasien dan keluarga dijelaskan tentang tes/tindakan, prosedur, dan pengobatan mana yang memerlukan persetujuan dan bagaimana mere
memberikan persetujuan (misalnya, diberikan secara lisan, dengan menandatangani formulir persetujuan, atau dengan cara lain). Pasien dan
memahami siapa yang dapat memberikan persetujuan selain pasien. Petugas Pelaksana Tindakan yang diberi kewenangan telah terlatih untu
memberikan penjelasan kepada pasien dan mendokumentasikan persetujuan tersebut
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Pasien/keluarga pasien Pasien/Keluarga Pemberian SPO informed consent
memperoleh informasi pasien yang informasi ttg
mengenai tindakan ditunjuk tindakan
medis/pengobatan tertentu medis/pengobatan
yang berisiko yang akan yang berisiko
dilakukan
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Tersedia prosedur SPO rujukan
rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan
2. Proses rujukan Pasien, petugas Proses rujukan ke SPO rujukan
dilakukan berdasarkan pemberi layanan sarana kesehatan
kebutuhan pasien untuk lain
menjamin kelangsungan
layanan
Kriteria :
2.5.2. Rencana rujukan dan kewajiban masing-masing dipahami oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pasien
Kriteria :
2.5.3. Fasilitas rujukan penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan yang telah dilakukan oleh k
saat mengirim pasien
Maksud dan Tujuan :
v Untuk memastikan kontinuitas pelayanan, informasi mengenai kondisi pasien dikirim bersama pasien. Salinan resume pasien tersebut
kepada klinik penerima rujukan bersama dengan pasien. Resume tersebut memuat kondisi klinis pasien, prosedur dan pemeriksaan yang tel
dan kebutuhan pasien lebih lanjut.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Informasi klinis pasien Pasien, Petugas Resume klinis SPO rujukan, sample
atau resume klinis pasien kesehatan pasien yang dirujuk resume klinis pasien yang
dikirim ke fasilitas dirujuk
kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.
Kriteria :
2.5.4. Selama proses rujukan pasien secara langsung, staf yang kompeten terus memonitor kondisi pasien.
Maksud dan Tujuan :
v Merujuk pasien secara langsung ke fasilitas kesehatan lain dapat merupakan proses yang singkat dengan pasien yang sadar dan dapat ber
merujuk pasien koma yang membutuhkan pengawasan keperawatan atau medis yang terus menerus. Pada kedua kasus tersebut pasien perlu
namun kompetensi staf yang melakukan tugas berbeda. Kompetensi staf yang mendampingi selama transfer ditentukan oleh kondisi pasien
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Selama proses rujukan Pasien, petugas Monitoring pasien SPO rujukan
secara langsung semua pemberi pelayanan selama proses
pasien selalu dimonitor rujukan
oleh staf yang kompeten.
Pelaksanaan Layanan
Standar :
2.6. Pelaksanaan layanan
Pelaksanaan layanan dipandu oleh kebijakan, prosedur, dan peraturan yang berlaku.
Kriteria :
2.6.1. Pedoman pelayanan dipakai sebagai dasar untuk melaksanakan layanan klinis
Maksud dan Tujuan :
v Sebelum layanan dilaksanakan, pasien/keluarga perlu memperoleh informasi yang jelas tentang rencana layanan, dan memberikan per
tentang rencana layanan yang akan diberikan, dan jika diperlukan dituangkan dalam dokumen informed consent/informed choice. Pelaksa
layanan harus dipandu dengan standard pelayanan yang berlaku di klinik, sesuai dengan kemampuan klinik dengan referensi yang jelas, dan
memungkinkan berbasis evidens terkini yang tersedia untuk memperoleh outcome klinis yang optimal. Untuk menjamin kesinambungan pe
pelaksanaannya harus dicatat dalam rekam medis pasien.
v Pelaksanaan pelayanan klinis dilakukan sesuai rencana asuhan dengan menggunakan pedoman atau standard yang berlaku, algoritme, co
tatalaksana balita sakit dengan pendekatan MTBS.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Tersedia pedoman dan SPO pelayanan klinis Pedoman pelayanan klinis dari
prosedur pelayanan klinis organisasi profesi
Kriteria :
2.6.2. Pelaksanaan layanan bagi pasien gawat darurat dan/atau berisiko tinggi dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang berla
Maksud dan Tujuan :
v Kasus-kasus yang termasuk gawat darurat dan/atau berisiko tinggi perlu diidentifikasi, dan ada kejelasan kebijakan dan prosedur dalam p
pasien gawat darurat 24 jam
v Penanganan kasus-kasus berisiko tinggi yang memungkinkan terjadinya penularan baik bagi petugas maupun pasien yang lain perlu dipe
sesuai dengan panduan dari Kementerian Kesehatan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Kasus-kasus gawat Daftar kasus-kasus gawat
darurat dan/atau berisiko darurat/berisiko tinggi yang
tinggi yang biasa terjadi biasa ditangani
diidentifikasi
2. Tersedia kebijakan dan Pasien, Petugas Pelaksanaan Kebijakan dan SPO
prosedur penanganan pemberi layanan prosedur penanganan pasien gawat
pasien gawat darurat darurat
(emergensi)
3. Tersedia kebijakan dan Pasien, Petugas Pelaksanaan Kebijakan dan SPO
prosedur penanganan pemberi layanan prosedur penanganan pasien berisiko
pasien berisiko tinggi tinggi
Kriteria :
2.6.3. Penanganan, penggunaan, dan pemberian obat dan/atau cairan intravena dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang je
Maksud dan Tujuan :
v Penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan intravena merupakan kegiatan yang berisiko tinggi, oleh karena itu perlu dipandu denga
dan prosedur yang jelas.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Penanganan, SK Kepala Puskesmas dan
penggunaan dan pemberian SPO penanganan dan
obat dan/atau cairan penggunaan dan pemberian
intravena diarahkan oleh obat dan/atau cairan
kebijakan dan prosedur intravena
yang baku
2. Obat dan/atau cairan Dokter, perawat, Pelaksanaan Rekam medis pasien yang
intravena diberikan sesuai bidan pemberian obat mendapat obat dan/atau
kebijakan dan prosedur dan/atau cairan cairan intravena
intravena
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
Kriteria :
2.6.4. Hasil pemantauan pelaksanaan layanan digunakan untuk menyesuaikan rencana layanan.
Maksud dan Tujuan :
v Untuk mengetahui mutu layanan yang diberikan perlu dilakukan penilaian. Penilaian tersebut dilakukan dengan pengukuran dan analisis
indikator-indikator klinis yang ditetapkan. Hasil dan rekomendasi dari penilaian tersebut harus ditindaklanjuti sebagai upaya untuk meningk
pelayanan klinis. Penilaian hasil layanan secara kuantitatif antara lain adalah: indikator klinik, survei kepuasan pasien; sedangkan penilaian
kualitatif adalah deskripsi pengalaman pasien/keluarga pasien, pendapat, dan persepsi pasien terhadap pelayanan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Ditetapkan Indikator Daftar indikator klinis yang
untuk memantau dan digunakan untuk
menilai pelaksanaan pemantauan dan evaluasi
layanan klinis. layanan klinis
5. Dilakukan tindak lanjut Petugas pemberi Tindak lanjut hasil Data tindak lanjut
terhadap hasil analisis layanan monitoring dan
tersebut untuk perbaikan evaluasi
layanan klinis.
Kriteria :
2.6.5. Seluruh petugas kesehatan memperhatikan dan menghargai kebutuhan dan hak pasien selama pelaksanaan layanan
Maksud dan Tujuan :
v Selama proses pelaksanaan layanan pasien, petugas kesehatan harus memperhatikan dan menghargasi kebutuhan dan hak pasien. Keb
keluhan pasien diidentifikasi selama proses pelaksanaan layanan. klinik menetapkan kebijakan dan prosedur untuk mengidentifikasi kebutu
keluhan pasien/keluarga pasien, menindaklanjuti, dan menggunakan informasi tersebut untuk perbaikan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Tersedia prosedur untuk SPO identifikasi dan
mengidentifikasi keluhan penanganan keluhan
pasien/keluarga pasien
sesuai dengan kebutuhan
dan hak pasien selama
pelaksanaan asuhan
Kriteria :
2.6.6. Pelaksanaan layanan dilakukan untuk menjamin kelangsungan dan menghindari pengulangan yang tidak perlu
Maksud dan Tujuan :
v Pelayanan klinis harus diberikan dengan efektif dan efisien. Dalam perencanaan maupun pelaksanaan layanan klinis harus menghindar
pengulangan yang tidak perlu. Untuk itu diperlukan upaya pendukung yang sesuai dengan kemampuan klinik, dan dipadukan sebagai hasil
merencanakan dan melaksanakan layanan klinis bagi pasien.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Tersedia kebijakan dan SK Kepala Puskesmas dan
prosedur untuk SPO untuk menghindari
menghindari pengulangan pengulangan yang tidak
yang tidak perlu dalam perlu
pelaksanaan layanan
Kriteria :
2.6.7. Pasien dan keluarga pasien memperoleh penjelasan tentang hak dan tanggung jawab mereka berhubungan dengan penolak
melanjutkan pengobatan, termasuk penolakan untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai.
Maksud dan Tujuan :
v Pasien atau mereka yang membuat keputusan atas nama pasien, dapat memutuskan untuk tidak melanjutkan pelayanan atau pengobata
direncanakan atau meneruskan pelayanan atau pengobatan setelah kegiatan dimulai, termasuk menolak untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan
memadai.
v Pemberi pelayanan wajib memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk membuat keputusan, potensi hasil dari kep
tersebut dan tanggung jawab mereka berkenaan dengan keputusan tersebut. Pasien dan keluarganya diberitahu tentang alternatif pelayanan
pengobatan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Petugas pemberi Pasien, petugas Pelaksanaan SK Kepala Puskesmas dan
pelayanan memberitahukan pemberi pelayanan pemberian SPO tentang hak menolak
pasien dan keluarganya informasi ttg hak atau tidak melanjutkan
tentang hak mereka untuk menolak dan tidak pengobatan
menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan
melanjutkan pengobatan.
2. Petugas pemberi Pasien, petugas Pelaksanaan
pelayanan memberitahukan pemberi layanan pemberian
pasien dan keluarganya informasi ttg
tentang konsekuensi dari konsekuensi
keputusan mereka. keputusan untuk
menolak dan tidak
melanjutkan
pengobatan
3. Petugas pemberi Pasien, petuas Pelaksanaan
pelayanan memberitahukan pemberi layanan pemberian
pasien dan keluarganya informasi ttg
tentang tanggung jawab tanggung jawab
mereka berkaitan dengan berkaitan dengan
keputusan menolak
keputusan tersebut. atau tidak
melanjutkan
pengobatan
4. Petugas pemberi Pasien, petugas Pelaksanaan
pelayanan memberitahukan pemberi layanan pemberian
pasien dan keluarganya informasi tentang
tentang tersedianya tersedianya
alternatif pelayanan dan alternatif
pelayanan dan
pengobatan. pengobatan
Kriteria :
2.7.1. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi di klinik dilaksanakan memenuhi standar di klinik, standar nasional, undang-undang, dan pe
standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien
Maksud dan Tujuan :
v Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di klinik terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana k
kadang memerlukan tindakan bedah minor yang membutuhkan anestesi lokal dan sedasi. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi tersebut ha
memenuhi standar dan peraturan yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di klinik.
v Persyaratan kompetensi:
• Tehnik melakukan anestesi lokal dan sedasi
• Monitoring yang tepat
• Respons terhadap komplikasi
• Penggunaan zat-zat reversal
• Bantuan hidup dasar
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Tersedia pelayanan SK tentang jenis-jenis
anestesi lokal dan sedasi sedasi yang dapat dilakukan
sesuai kebutuhan di klinik di puskesmas.
Kriteria :
2.7.2. Pelayanan bedah di klinik direncanakan dan dilaksanakan memenuhi standar di klinik, standar nasional, undang-undang, d
serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien
2. Dokter atau dokter gigi Dokter, dokter gigi rencana asuhan SOP tindakan
yang akan melakukan pembedahan pembedahan
pembedahan minor
merencanakan asuhan
pembedahan berdasar hasil
kajian
3. Dokter atau dokter gigi Dokter, dokter penjelasan sebelum SOP tindakan
yang akan melakukan gigi, pasien melakukan pembedahan
pembedahan minor pembedahan minor
menjelaskan risiko,
manfaat, komplikasi
potensial, dan alternatif
kepada pasien/keluarga
pasien
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Penyusunan dan Pasien, petugas Pendidikan/penyul SK dan SPO
pelaksanaan layanan pemberi layanan, uhan pada pasien, pendidikan/penyuluhan
mencakup aspek rekam medis Catatan pada pasien
pendidikan/penyuluhan pendidikan/penyul
kesehatan pasien/keluarga uhan pada pasien
pada rekam medis
pasien
2. Pedoman/materi Pasien, petugas Materi Panduan penyuluhan pada
pendidikan/penyuluhan pemberi layanan, pendidikan/penyul pasien
kesehatan mencakup rekam medis uhan pada pasien,
informasi mengenai Catatan
penyakit, penggunaan obat, pendidikan/penyul
uhan pada pasien
peralatan medik, aspek pada rekam medis
etika di klinik dan perilaku
hidup bersih dan sehat
Kriteria :
2.9.1. Pilihan berbagai variasi makanan yang sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinisnya tersedia secara
Maksud dan Tujuan :
• Kondisi kesehatan dan proses pemulihan pasien membutuhkan asupan makanan dan nutrisi yang memadai, oleh karena itu makanan perlu
secra regular, sesuai dengan rencana asuhan, umur, budaya, dan bila dimungkinkan pilihan menu makanan. Pasien berperan serta dalam per
dan seleksi makanan.
• Pemesanan dan pemberian makanan atau nutrien yang lain hanya dilakukan oleh tenaga kesehatan yang kompeten.
• Keluarga pasien dapat berpartisipasi dalam menyediakan makanan bila sesuai dan konsisten dengan kajian kebutuhan pasien dan rencana
dengan sepengetahuan dari petugas kesehatan. • Bila keluar
atau pihak lain menyediakan makanan pasien, mereka diberikan edukasi tentang makanan yang dilarang/kontra indikasi dengan kebutuhan
pelayanan, termasuk informasi tentang interaksi obat dengan makanan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Makanan atau nutrisi Pasien, petugas Ketersediaan SPO pemberian nutrisi pada
yang sesuai untuk pasien, pemberi nutrisi pemberian nutrisi pasien rawat inap
tersedia secara reguler secara reguler
4. Bila disediakan variasi Pasien, petugas Variasi pilihan SPO pemberian nutrisi pada
pilihan makanan, maka pemberi nutrisi makanan pasien rawat inap: memberi
makanan yang diberikan pilihan makanan pada
konsisten dengan kondisi pasien. Daftar menu
dan kebutuhan pasien
5. Diberikan edukasi pada Pasien, keluarga, Edukasi pada SPO pemberian edukasi bila
keluarga tentang petugas pemberi keluarga tentang keluarga menyediakan
pembatasan diit pasien, bila nutrisi pembatasan diit makanan
keluarga ikut menyediakan pasien
makanan bagi pasien.
Kriteria :
2.9.2. Penyiapan, penanganan, penyimpanan dan distribusi makanan dilakukan dengan aman dan memenuhi undang-undang, pe
berlaku.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Makanan disiapkan Petugas pemberi Proses penyiapan SPO penyiapan makanan
dengan cara yang baku nutrisi dan distribusi dan distribusi makanan
untuk mengurangi risiko makanan yang aman
kontaminasi dan
pembusukan
Kriteria :
2.9.3. Pasien yang berisiko nutrisi mendapat terapi gizi.**)
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Pasien yang pada kajian Pasien, petugas Pelaksanaan SPO asuhan gizi
awal berada pada risiko pemberi nutrisi, asuhan gizi pada
nutrisi, mendapat terapi ahli gizi pasien dengan
gizi. risiko nutrisi
2. Suatu proses kerjasama Pasien, dokter, Komunikasi dan SPO asuhan gizi
dipakai untuk perawat, ahli gizi, koordinasi dalam
merencanakan, petugas pemberi pemberian nutrisi
memberikan dan nutrisi pada pasien dengan
memonitor pemberian risiko nutrisi
asuhan gizi
3. Respon pasien terhadap Dokter, perawat, Monitoring respon
asuhan gizi dimonitor ahli gizi pasien terhadap
terapi gizi
**) kriteria ini juga berlaku untuk klinik yang menjalankan home-care pada pasien yang memerlukan terapi gizi.
Kriteria :
2.10.1. Pemulangan dan/tindak lanjut pasien, baik yang bertujuan untuk kelangsungan layanan, rujukan maupun pulang dipandu oleh
yang standar
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Tersedia prosedur Pasien, Dokter, Pelaksanaan SPO pemulangan pasien
pemulangan dan/tindak perawat pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien
lanjut pasien dan tindak lanjut
Kriteria :
2.10.2. Pasien/ keluarga pasien memperoleh penjelasan yang memadai tentang tindak lanjut layanan saat pemulangan atau saat di
sarana kesehatan yang lain.
Kriteria :
2.10.3. Pelaksanaan rujukan dilakukan atas dasar kebutuhan dan pilihan pasien
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Dilakukan identifikasi Pasien, petugas Proses transportasi SPO tranportasi rujukan
kebutuhan dan pilihan pemberi layanan rujukan
pasien (misalnya
kebutuhan transportasi,
petugas kompeten yang
mendampingi, sarana
medis dan keluarga yang
menemani) selama proses
rujukan
ai.
n pelanggan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
i tempat . pendaftaran
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
aat pendaftaran.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
yanan.
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
kurangi
anjut usia, cacat fisik, bicara dengan
penerimaan asuhan sangat sulit.
sulitan atau hambatan tersebut pada
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
≥ 80% terpenuhi 10
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
n pengobatan.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
arga pasien
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
≥ 80% terpenuhi 10
ien.
Skor
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
Skor
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
aksanaan layanan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
ng tidak perlu
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
.
uhan pasien dan rencana asuhan
• Bila keluarga pasien
kasi dengan kebutuhan dan rencana
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
Skor
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Bab III. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK)
Pelayanan Laboratorium.
Standar :
3.1. Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu untuk memenuhi kebutuhan pengkajian pasien, serta mematuhi standar, huk
peraturan yang berlaku
Kriteria :
3.1.1. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang kompeten dan berpengalaman untuk melakukan dan/atau
menginterpretasikan hasil pemeriksaan
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Ditetapkan jenis-jenis SK tentang jenis-jenis Panduan pemeriksaan
pemeriksaan laboratorium pemeriksaan laboratorium laboratorium
yang dapat dilakukan yang tersedia, SPO
diklinik pemeriksaan laboratorium,
brosur pelayanan lab
2. Tersedia jenis dan Pasien, petugas Jam buka Pola ketenagaan ,
jumlah petugas kesehatan laboratorium pelayanan, persyaratan kompetensi,
yang kompeten sesuai ketersediaan ketentuan jam buka
kebutuhan dan jam buka pelayanan, pelayanan
pelayanan pelayanan
laboratorium oleh
petugas yang
kompeten
Kriteria :
3.1.2. Terdapat kebijakan dan prosedur spesifik untuk setiap jenis pemeriksaan laboratorium
4. Dilakukan evaluasi Kepala fasyankes, Evaluasi dan tindak SPO penilaian ketepatan
terhadap ketepatan waktu penanggung lanjut pemantauan waktu penyerahan hasil,
penyerahan hasil jawab/koordinator ketepatan waktu hasil evaluasi dan tindak
pemeriksaan laboratorium layanan klinis penyerahan hasil lanjut hasil evaluasi
lab
5. Tersedia kebijakan dan Pasien, dokter, Pemeriksaan di SPO pelayanan di luar jam
prosedur pemeriksaan di perawat, Petugas luar jam kerja kerja
luar jam kerja (pada klinik lab
dengan rawat inap atau
pada klinik yang
menyediakan pelayanan di
luar jam kerja)
6. Ada kebijakan dan Dokter, perawat, Pelaksanaan SPO pemeriksaan lab yang
prosedur untuk petugas lab prosedur berisiko tinggi
pemeriksaan yang berisiko
tinggi (misalnya spesimen
sputum, darah dan yang
lain)
Kriteria :
3.1.3. Hasil pemeriksaan laboratorium selesai dan tersedia dalam waktu sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan
Maksud dan Tujuan :
v Pimpinan klinik perlu menetapkan jangka waktu yang dibutuhkan untuk melaporkan hasil tes laboratoriumHasil dilaporkan dalam kera
berdasarkan kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan petugas pemberi pelayanan klinis. Pemeriksaan pada gawat daru
diluar jam kerja serta pada akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini. Hasil pemeriksaan yang urgen,, seperti dari unit gawat darurat diber
perhatian khusus. Sebagai tambahan, bila pelayanan laboratorium dilakukan bekerja sama dengan pihak luar, laporan hasil pemeriksaan jug
waktu sesuai dengan kebijakan yang ditetapkan atau yang tercantum dalam kontrak
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik
Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Pimpinan klinik Pasien, dokter, Ketepatan waktu SK tentang waktu
menetapkan waktu yang perawat, Petugas penyampaian hasil penyampaian laporan hasil
diharapkan untuk laporan lab pemeriksaan lab pemeriksaan lab, SK
hasil pemeriksaan. tentang waktu penyampaian
laporan hasil pem lab untuk
pasien urgen (cito)
2. Ketepatan waktu Pasien, dokter, Pemantauan SPO pemantauan waktu
melaporkan hasil perawat, Petugas pelaksanaan penyampaian hasil pem lab
pemeriksaan yang lab pelaporan hasil untuk pasien urgen/gawat
urgen/gawat darurat diukur. pemeriksaan lab darurat. Hasil pemantauan
untuk pasien
urgen/gawat
darurat
3. Hasil laboratorium Pasien, dokter, Ketepatan waktu Hasil pemantauan pelaporan
dilaporkan dalam kerangka perawat, Petugas penyampaian hasil hasil pemeriksaan
waktu guna memenuhi lab pemeriksaan lab laboratorium
kebutuhan pasien
Kriteria :
3.1.4. Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik yang kritis
Maksud dan Tujuan :
v Pelaporan dari tes diagnostik yang kritis adalah bagian dari pokok persoalan keselamatan pasien. Hasil tes yang secara signifikan diluar
normal dapat memberi indikasi risiko tinggi atau kondisi yang mengancam kehidupan pasien. Sangat penting bagi klinik untuk mengemba
sistem pelaporan formal yang jelas menggambarkan bagaimana praktisi kesehatan mewaspadai hasil kritis dari tes diagnostik dan bagaiman
mendokumentasikan komunikasi ini.
v Proses ini dikembangkan untuk pengelolaan hasil kritis dari tes diagnostik untuk menyediakan pedoman bagi para praktisi untuk memint
menerima hasil tes pada keadaan gawat darurat. Prosedur ini meliputi juga penetapan tes kritis dan ambang nilai kritis bagi setiap tipe tes, o
kepada siapa hasil tes kritis harus dilaporkan, dan menetapkan metode monitoring yang memenuhi ketentuan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Metode kolaboratif Dokter, perawat, Kolaborasi dalam SPO pelaporan hasil
digunakan untuk petugas lab penyampaian hasil pemeriksaan lab yang kritis,
mengembangkan prosedur lab yang kritis Rekam medis
untuk pelaporan hasil yang
kritis dan pemeriksaan
diagnostik
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai
acuan
Kriteria :
3.1.6. Ditetapkan nilai normal dan rentang nilai yang digunakan untuk interpertasi dan pelaporan hasil laboratorium
Maksud dan Tujuan :
v Sesuai dengan peralatan dan prosedur yang dilaksanakan di laboratorium, perlu ditetapkan nilai/rentang nilai rujukan normal untuk setiap
dilaksanakan. Rentang nilai harus tercantum dalam catatan klinis, sebagai bagian dari laporan atau dalam dokumen terpisah dengan daftar y
dari nilai-nilai yang ditetapkan kepala laboratorium. Rentang nilai harus dilengkapi bila pemeriksaan dilaksanakan laboratorium luar. Rujuk
disesuaikan harus dievaluasi dan direvisi apabila metode pemeriksaan berubah
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Kepala klinik SK rentang nilai yang
menetapkan nilai/rentang menjadi rujukan hasil
nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan lab
pemeriksaan yang
dilaksanakan.
2. Rentang-nilai rujukan Dokter, perawat, Laporan hasil Form laporan hasil
ini harus disertakan dalam petugas lab pemeriksaan lab pemeriksaan lab
catatan klinis pada waktu
hasil pemeriksaan
dilaporkan.
Kriteria :
3.1.7. Pengendalian mutu dilakukan, ditindaklanjuti dan didokumentasi untuk setiap pemeriksaan laboratorium
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Tersedia kebijakan dan Petugas lab pelaksanaan SPO SK dan SPO pengendalian
prosedur pengendalian pengendalian mutu mutu laboratorium
mutu pelayanan
laboratorium
7. Terdapat bukti Petugas lab Pelaksanaan PMI SPO PMI dan PME, Bukti
dokumentasi dilakukannya dan PME pelaksanaan PMI dan PME
pemantapan mutu internal
dan eksternal
Kriteria :
3.1.8. Program keselamatan (safety) direncanakan, dilaksanakan, dan didokumentasikan
Maksud dan Tujuan :
v Ada program keamanan yang aktif di laboratorium dengan tingkatan sesuai dengan risiko dan kemungkinan bahaya dalam laboratoriu
ini mengatur praktek keamanan dan langkah-langkah pencegahan bagi staf laboratorium, staf lain dan pasien apabila berada di laboratorium
laboratorium ini merupakan program yang terintegrasi dengan program keselamatan di klinik
v Program keselamatan di laboratorium termasuk :
• Kebijakan dan prosedur tertulis yang mendukung pemenuhan standar dan peraturan.
• Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.
• Tersedianya peralatan keamanan sesuai praktek di laboratorium dan untuk bahaya yang dihadapi.
• Orientasi bagi semua staf laboratorium untuk prosedur dan praktek keamanan kerja.
• Pendidikan (in service education) untuk prosedur-prosedur baru dan pengenalan bahan berbahaya yang baru dikenali/diperoleh, maupun p
yang baru
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik
Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Terdapat program Petugas lab Pelaksanaan Kerangka acuan program
keselamatan/keamanan program keselamatan/keamanan
laboratorium yang keselamatan/keama laboratorium, Bukti
mengatur risiko nan laboratorium pelaksanaan program
keselamatan yang potensial
di laboratorium dan di area
lain yang mendapat
pelayanan laboratorium.
4. Terdapat kebijakan dan Kepala fasyankes Proses Penanganan SK dan SPO tentang
prosedur tertulis tentang Petugas dan pembuangan penanganan dan
penanganan dan laboratorium bahan berbahaya pembuangan bahan
pembuangan bahan berbahaya
berbahaya
Pelayanan obat
Standar :
3.2. Obat yang tersedia dikelola secara efisien untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Kriteria :
3. 2.1. Berbagai jenis obat yang sesuai dengan kebutuhan tersedia dalam jumlah yang memadai
Maksud dan Tujuan :
v klinik harus menetapkan obat mana yang harus tersedia untuk diresepkan dan dipesan oleh praktisi pelayanan kesehatan. Keputusan ini
pada misi klinik, kebutuhan pasien, dan jenis pelayanan yang disiapkan. klinik mengembangkan suatu daftar (formularium) dari semua obat
stok atau sudah tersedia, dari sumber luar. Dalam beberapa kasus, undang-undang atau peraturan bisa menentukan obat dalam daftar atau su
tersebut. Pemilihan obat adalah suatu proses kerja sama/kolaboratif yang mempertimbangkan baik kebutuhan dan keselamatan pasien maup
ekonomisnya. Kadang-kadang terjadi kehabisan obat karena terlambatnya pengiriman, kurangnya stok nasional atau sebab lain yang tidak d
dalam pengendalian inventaris yang normal. Ada suatu proses untuk mengingatkan para dokter/dokter gigi tentang kekurangan obat tersebu
untuk penggantinya.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik
Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Terdapat metode yang Petugas farmasi Metoda penilaian, SPO penilaian,
digunakan untuk menilai pengendalian, pengendalian, penyediaan
dan mengendalikan penyediaan dan dan penggunaan obat
penyediaan dan penggunaan obat
penggunaan obat
Kriteria :
3.2.2. Peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat dipandu kebijakan dan prosedur yang efektif
Maksud dan Tujuan :
v Pemberian obat untuk mengobati seorang pasien membutuhkan pengetahuan dan pengalaman yang spesifik. klinik bertanggung jawab
mengidentifikasi petugas dengan pengetahuan dan pengalaman sesuai persyaratan dan yang juga diijinkan berdasarkan lisensi, sertifikasi, u
undang atau peraturan untuk pemberian obat. Dalam situasi emergensi, klinik perlu mengidentifikasi petugas tambahan yang diijinkan untuk
memberikan obat. Untuk menjamin agar obat tersedia dengan cukup dan dalam kondisi baik, tidak rusak, dan tidak kedaluwarsa, maka klini
menetapkan dan menerapkan kebijakan pengelolaan obat mulai dari proses analisis kebutuhan, pemesanan, pengadaan, pendistribusian, pela
peresepan, pencatatan dan pelaporan.
v Untuk klinik rawat inap penggunaan obat oleh pasien / pengobatan sendiri, baik yang dibawa ke klinik atau yang diresepkan atau dipes
diketahui dan dicatat dalam status pasien. klinik harus melaksanakan pengawasan penggunaan obat, terutama obat-obat psikotropika sesuai
peraturan perundangan yang berlaku.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Terdapat ketentuan Petugas farmasi pelaksanaan SK tentang persyaratan
petugas yang berhak kebijakan petugas yang berhak
memberikan resep memberi resep
4. Tersedia kebijakan dan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO SK dan SPO peresepan,
proses peresepan, pemesanan, dan
pemesanan, dan pengelolaan obat
pengelolaan obat
9. Penggunaan obat-obatan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO pengawasan dan Pedoman penggunaan
psikotropika/narkotika dan kebijakan dan SPO pengendalian penggunaan psikotropika dan narkotika
obat-obatan lain yang psikotropika dan narkotika
berbahaya diawasi dan
dikendalikan secara ketat
v Dalam penyimpanan obat, perlu diperhatikan peletakan obat-obat LASA (look alike sound alike) agar tidak terjadi kesalahan dalam pen
dan pemberian obat.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Terdapat prosedur dan SPO penyimpanan obat
persyaratan penyimpanan
obat, termasuk persyaratan
penyimpanan obat LASA.
3. Pemberian obat kepada Petugas farmasi Pelaksanaan SPO SPO pemberian obat kepada
pasien disertai dengan label pasien dan pelabelan
obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara
pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
4. Pemberian obat disertai Pasien, petugas Pelaksanaan SPO SPO pemberian informasi
dengan informasi farmasi penggunaan obat
penggunaan obat yang
memadai dengan bahasa
yang dapat dimengerti oleh
pasien/keluarga pasien
v klinik mempunyai kebijakan yang mengidentifikasi semua KTD yang harus dicatat dan yang harus dilaporkan, misalnya sindroma Steph
KIPI dan lainnya. klinik membangun suatu mekanisme pelaporan dari KTD
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Tersedia prosedur Pasien, petugas Pelaksanaan SPO SPO pelaporan efek
pelaporan efek samping farmasi samping obat
obat
4. Kejadian efek samping Petugas farmasi, Pelaksanaan tindak SPO tindak lanjut
obat dan KTD rekam medis lanjut, pencatatan efeksamping obat dan KTD
ditindaklanjuti dan kejadian efek
didokumentasikan samping obat,
KTD dan
tindaklanjut
Kriteria :
3.2.5. Kesalahan obat (medication errors) dilaporkan melalui proses dan dalam kerangka waktu yang ditetapkan oleh klinik
Maksud dan Tujuan :
v klinik mempunyai proses untuk mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan obat dan near miss Kejadian Nyaris Cedera (KNC). Proses
mendefinisikan suatu kesalahan obat dan KNC, menggunakan format pelaporan yang ditentukan serta mengedukasi staf tentang proses dan
pelaporan. Definisi-definisi dan proses-proses dikembangkan melalui proses kerjasama yang mengikut sertakan semua yang terlibat di berb
dalam manajemen obat. Proses pelaporan adalah bagian dari program mutu dan program keselamatan pasien di klinik. Perbaikan dalam pro
pengobatan dan pelatihan staf digunakan untuk mencegah kesalahan di kemudian hari.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Terdapat prosedur untuk SPO identifikasi dan
mengidentifikasi dan pelaporan kesalahan
melaporkan kesalahan pemberian obat dan KNC
pemberian obat dan KNC
Kriteria :
3.2.6. Obat-obatan emergensi tersedia, dimonitor dan aman bilamana disimpan di luar farmasi.
Maksud dan Tujuan :
v Bila terjadi kegawatdaruratan pasien, akses cepat terhadap obat emergensi yang tepat adalah sangat penting. Setiap klinik merencanaka
emergensi dan obat yang harus disuplai ke lokasi tersebut. Untuk memastikan akses ke obat emergensi bilamana diperlukan, perlu tersedia
untuk mencegah penyalahgunaan, pencurian atau kehilangan terhadap obat dimaksud. Prosedur ini memastikan bahwa obat diganti bilaman
rusak atau kadaluwarsa. Jadi klinik memahami keseimbangan antara akses kesiapan dan keamanan dari tempat penyimpanan obat emergens
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Obat emergensi Dokter, perawat, Penyediaan obat SK dan SPO penyediaan
tersedia pada unit-unit petugas farmasi emergensi di unit obat-obat emergensi di unit
dimana akan diperlukan pelayanan kerja. Daftar obat emergensi
atau dapat terakses segera di unit pelayanan
untuk memenuhi
kebutuhan yang bersifat
emergensi
Kriteria :
3.3.1. Pelayanan radiodiagnostik disediakan untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan memenuhi standar nasional, perundang-u
peraturan yang berlaku.
v Pelayanan radiodiagnostik tersebut harus dilaksanakan sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundangan yang berlaku untuk menjag
keselamatan pasien, masyarakat dan petugas.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Pelayanan Petugas Pelaksanaan SK dan SPO tentang jenis Peraturan perundangan ttg
radiodiagnostik memenuhi radiodiagnostik kebijakan dan SPO dan pelaksanaan pelayanan pelayanan radiodiagnostik
standar nasional, undang- radiodiagnostik
undang dan peraturan yang
berlaku.
Kriteria :
3.3.2. Ada program pengamanan radiasi, dilaksanakan dan didokumentasi.
Maksud dan Tujuan :
v klinik memiliki suatu program aktif dalam keamanan radiasi yang meliputi semua komponen pelayanan radiodiagnostik Program keam
radiologi mencerminkan antisipasi risiko dan bahaya yang dihadapi. Program mengatur praktek yang aman dan langkah pencegahan bahay
petugas radiologi karyawan lain, dan pasien. Program ini dikoordinasi dengan program keselamatan klinik.
4. Kebijakan dan prosedur Kepala fasyankes, Pelaksanaan SK dan SPO penangan dan
tertulis yang mengatur penanggung jawab kebijakan dan SPO pembuangan bahan
penanganan dan pelayanan infeksius dan berbahaya
pembuangan bahan radiodiagnostik
infeksius dan berbahaya.
Kriteria :
3.3.3. Staf yang kompeten dengan pengalaman memadai, melaksanakan pemeriksaan radio diagnostik menginterpretasi hasil, dan mela
pemeriksaan
Maksud dan Tujuan :
v Pimpinan klinik menetapkan petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik yang melaksanakan pemeriksaan diagnostik, siapa yang komp
menginterpretasi hasil atau memverifikasi dan membuat laporan hasil.
v Petugas tersebut mendapat latihan yang baik dan memadai, berpengalaman, dan ketrampilan yang memadai.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Ditetapkan petugas yang SK penanggung jawab dan
melakukan pemeriksaan petugas pemeriksaan
diagnostik radiodiagnostik
Kriteria :
3.3.4. Hasil pemeriksaan radiologi tersedia tepat waktu sesuai ketentuan yang ditetapkan.
Maksud dan Tujuan :
v Jangka waktu pelaporan hasil pemeriksaan radiologi diagnostic perlu ditetapkan. Hasil yang dilaporkan dalam kerangka waktu didasarka
kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan pemberi pelayanan klinis. Kebutuhan tes untuk pelayanan gawat darurat, pem
diluar jam kerja serta akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini.
v Hasil pemeriksaan radiologi yang cito untuk pasien gawat darurat harus diberi perhatian khusus dalam proses pengukuran mutu. Hasil
radiodiagnostik yang dilaksanakan dengan kontrak pelayanan oleh pihak diluar klinik dilaporkan sesuai dengan kebijakan klinik atau ketent
kontrak.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Kepala klinik SK tentang waktu pelaporan
menetapkan tentang hasil pemeriksaan
harapan waktu pelaporan
hasil pemeriksaan.
Kriteria :
3.3.5. Semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing diperiksa, dirawat dan di kalibrasi secara te
disertai catatan memadai yang dipelihara dengan baik.
Maksud dan Tujuan :
v Petugas radiologi bekerja untuk menjamin bahwa semua peralatan berfungsi dengan baik pada tingkatan yang dapat diterima dan aman b
operator. Program pengelolaan peralatan radiologi meliputi :
• Identifikasi dan inventarisasi peralatan.
• Asesmen penggunaan peralatan melalui inspeksi, testing, kalibrasi, perawatan.
• Monitoring dan bertindak terhadap laporan peralatan bila ada peringatan bahaya, penarikan kembali, laporan insiden, masalah dan kegaga
• Mendokumentasi program pengelolaan
v Frekuensi testing, perawatan, dan kalibrasi berhubungan dengan pemakaian peralatan dan riwayat pelayanannya didokumentasi /dicatat.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Ada program Penanggung Pelaksanaan Kerangka acuan atau
pemeliharaan peralatan jawab, Petugas program panduan program
radiologi dan dilaksanakan radiodiagnostik pemeliharaan pemeliharan peralatan
radiologi
Kriteria :
3.3.6. Film X-ray , media untuk menyampaikan hasil pencitraan, dan perbekalan lain tersedia secara teratur.
Maksud dan Tujuan :
v Kebutuhan akan film, reagensia, media digital untuk menyampaikan hasil pencitraan, dan perbekalan lain ditetapkan secara teratur untuk
pelayanan dapat diberikan sesuai kebutuhan dan tepat waktu. Proses untuk memesan atau menjamin tersedianya film, reagensia dan perbeka
lain perlu dilaksanakan secara efektif.
v Semua perbekalan disimpan dan distribusi sesuai prosedur yang ditetapkan yang memasukkan juga rekomendasi perusahaan pembuat. E
periodik dari reagen sesuai rekomendasi pembuat menjamin akurasi dan presisi hasil pemeriksaan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. X-ray film, reagensia SK tentang film, reagensi,
dan/atau media digital media untuk menyampaikan
untuk menyampaikan hasil hasil pencitraan, dan
pencitraan, serta semua perbekalan yang harus
2. X-ray film,
perbekalan reagensia, Petugas
penting Ketersediaan film, disediakan
dan/atau
ditetapkanmedia digital radiodiagnostik reagensia, media
untuk menyampaikan hasil untuk
pencitraan, serta menyampaikan
perbekalan penting lain hasil pencitraan
dan perbekalan
tersedia.
Kriteria :
3.3.7. Pelayanan radiologi dikelola, dipimpin, dan dilaksanakan oleh petugas yang kompeten
Maksud dan Tujuan :
v Pelayanan radiodiagnostik yang berada di klinik dipimpin oleh seorang yang kompeten sesuai dengan pelatihan yang terdokumentasi, k
pengalaman, sesuai undang-undang dan peraturan yang berlaku. Individu ini secara profesional bertanggung jawab atas fasilitas dan pelaya
radiologi.
v Bila individu ini memberikan konsultasi klinis atau pendapat medis maka dia harus seorang dokter, sedapat mungkin seorang spesialis ra
Pelaksanaan pelayanan radiologi dilakukan oleh petugas radiografer yang kompeten.
v Tanggung jawab pimpinan radiologi termasuk:
• Mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan
dan prosedur.
• Pengawasan administrasi
• Mempertahankan (maintaining) setiap program kontrol mutu yang perlu
• Memberikan rekomendasi pelayanan radiologi dan diagnostik imajing diluar
• Memonitor dan mereview semua pelayanan radiologi yang tersedia
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Pelayanan radiologi Kepala fasyankes, Kesesuai thd SK tentang persyaratan
dibawah pimpinan seorang penanggung jawab persyaratan penanggung jawab
yang kompeten pelayanan radiodiagnostik
Kriteria :
3.3.8. Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan didokumentasikan.
Maksud dan Tujuan :
v Sistem kontrol mutu yang baik adalah penting untuk dapat memberikan pelayanan radiodiagnostik yang unggul.
v Prosedur kontrol mutu termasuk :
• Validasi metode tes yang digunakan untuk akurasi dan presisi
• Pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yang kompeten
• Langkah perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan (deficiency) teridentifikasi..
• Pengetesan reagensia dan larutan
• Pendokumentasian hasil dan langkah-langkah perbaikan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Ada program kontrol Penanggung jawab Pelaksanaan Panduan program
mutu untuk pelayanan dan petugas program pengendalian mutu
radiodiagnostik, dan radiodiagnostik pengendalian mutu
dilaksanakan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Terdapat standardisasi SK tentang standardiasi Klasifikasi diagnosis
kode klasifikasi diagnosis kode klasifikasi diagnosis
dan terminologi lain yang dan terminologi yang
konsisten dan sistematis digunakan
Kriteria :
3.4.2. Petugas memiliki akses informasi sesuai dengan kebutuhan dan tanggungjawab pekerjaan
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai
acuan
Kriteria :
3.4.3. Adanya sistem yang memandu penyimpanan dan pemrosesan rekam medis
Maksud dan Tujuan :
v klinik menetapkan dan melaksanakan suatu kebijakan yang menjadi pedoman retensi berkas rekam medis pasien dan data serta informa
lainnya.Berkas rekam medis klinis pasien, serta data dan informasi lainnya disimpan (retensi) untuk suatu jangka waktu yang cukup dan me
peraturan dan perundang-undangan yang berlaku guna mendukung asuhan pasien, manajemen, dokumentasi yang sah secara hukum, riset d
pendidikan.Kebijakan tentang penyimpanan (retensi) konsisten dengan kerahasiaan dan keamanan informasi tersebut.Ketika periode retensi
ditetapkan terpenuhi, maka berkas rekam medis klinis pasien dan catatan lain pasien, data serta informasi dapat dimusnahkan dengan semes
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. klinik mempunyai Rekam medis Pelaksanaan SK pelayanan rekam medis
rekam medis bagi setiap kebijakan dan metoda identifikasi
pasien dengan metoda
identifikasi yang baku
Kriteria :
3.4.4. Rekam berisi informasi yang memadai dan dijaga kerahasiaannya tentang identifikasi pasien, dokumentasi prosedur kajian, masalah,
pasien dan hasil asuhan
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Isi rekam medis Rekam medis Isi rekam medis SK tentang isi rekam medis
mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil
pengobatan, dan
kontinuitas asuhan yang
diberikan
Kriteria :
3.5.1. Lingkungan fisik klinik, instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistim lain yang dipersyaratkan diperiksa secara rutin, dipelih
diperbaiki bila perlu
Maksud dan Tujuan :
v Untuk menjamin keamanan pasien/keluarga yang berkunjung ke klinik, perlu dilakukan monitoring secara rutin, pemeliharaan, dan per
terjadi kerusakan pada fisik bangunan klinik termasuk di dalamnya instalasi listrik, air, ventilasi, gas, dan sistem lain. Pemantauan, pemelih
perbaikan dipandu oleh kebijakan dan prosedur, dan dilakukan oleh petugas yang kompeten.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Kondisi fisik petugas pelaksanaan SK dan SPO pemantauan
lingkungan klinik dipantau pemeliharaan kebijakan, SPO lingkungan fisik fasyankes,
secara rutin. lingkungan dan pemantauan Jadual pelaksanaan, bukti
lingkungan pelaksanaan
Kriteria :
3.5.2. Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya serta pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya di
berdasarkan perencanaan yang memadai
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Ditetapkan kebijakan Petugas farmasi, Pelaksanaan SPO SK dan SPO inventarisasi,
dan prosedur inventarisasi, petugas pengelolaan, penyimpanan
pengelolaan, penyimpanan radiodiagnostik, dan penggunaan bahan
dan penggunaan bahan petugas berbahaya
berbahaya pemeliharaan
Kriteria :
3.5.3. Perencanaan dan pelaksanaan program yang efektif untuk menjamin keamanan lingkungan fisik dikelo
petugas yang kompeten
v Rencana tersebut didokumentasikan dan di up-date yang merefleksikan keadaan keadaan terkini dalam lingkungan klinik. Rencana ters
dan dilakukan update secara reguler melalui proses yang baku.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik
Dokumen Eksternal sebagai
acuan
a. Ada rencana program Panduan program keamanan
untuk menjamin lingkungan fisik
lingkungan fisik yang aman puaskesmas
b. Ditetapkan petugas SK penanggung jawab
yang bertanggungjawab pengelolaan keamanan
dalam perencanaan dan lingkungan fisik klinik
pelaksanaan program untuk
menjamin lingkungan fisik
yang aman
Manajemen Peralatan
Standar :
3.6. Peralatan dikelola dengan tepat.
Kriteria :
3.6.1. Peralatan ditempatkan di lingkungan pelayanan dengan tepat
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Ditetapkan kebijakan Petugas pengelola Pelaksanaan SPO SK dan SPO memisahkan
dan prosedur untuk instrumen alat yang bersih dan alat
memisahkan alat yang yang kotor, alat yang
bersih dan alat yang kotor, memerlukan sterilisasi, alat
alat yang memerlukan yang membutuhkan
perawatan lebih lanjut
sterilisasi, alat yang (tidak siap pakai), serta alat-
membutuhkan perawatan alat yang membutuhkan
lebih lanjut (tidak siap persyaratan khusus untuk
pakai), serta alat-alat yang peletakannya
membutuhkan persyaratan
khusus untuk peletakannya
Kriteria :
3.6.2. Peralatan dipelihara dan dikalibrasi secara rutin
Maksud dan Tujuan :
v Untuk menjamin ketersediaan dan berfungsi/laik pakainya peralatan medis, klinik :
• melakukan inventarisasi peralatan medis;
• melakukan pemeriksaan peralatan medis secara teratur;
• melakukan uji coba peralatan medis sesuai dengan penggunaan dan ketentuannya;
• melaksanakan pemeliharaan
• melakukan inventarisasi peralatan yang harus dikalibrasi
• memastikan bahwa alat yang perlu dikalibrasi, dilakukan kalibrasi sesuai peraturan perundangan yang berlaku
v Pemeliharaan alat dilakukan oleh petugas yang kompeten yang ditetapkan oleh Kepala klinik.Peralatan diperiksa dan diuji coba sejak m
dan seterusnya, sesuai umur dan penggunaan peralatan tersebut atau sesuai instruksi pabrik.Pemeriksaan, hasil uji coba dan setiap kali peme
dan kalibrasi didokumentasikan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Dilakukan Daftar Inventaris peralatan
inventarisasi peralatan yang di fasyankes
ada di klinik
2. Ditetapkan SK penanggung jawab
penanggung-jawab pengelolaan peralatan dan
pengelola alat ukur dan kalibrasi
dilakukan kalibrasi atau
yang sejenis secara teratur,
dan ada buktinya
3. Ada sistem untuk Penanggung jawab Pelaksanaan SPO SPO kontrol peralatan,
kontrol peralatan, testing, pengelolaan testing, dan perawatan
dan perawatan secara rutin peralatan secara rutin untuk peralatan
klinis yang digunakan
Kriteria :
3.7.2. Adanya proses yang menjamin kesesuaian antara pengetahuan dan keterampilan tenaga dengan kebutuha
Maksud dan Tujuan :
v Agar pasien memperoleh asuhan klinis sesuai dengan kebutuhan dan dilaksanakan dengan optimal, perlu dilayani oleh tenaga klinis ya
sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang dibutuhkan.klinik perlu melakukan penilaian kinerja tenaga klinis dan menyusun dan me
rencana untuk peningkatkan kompetensi tenaga klinis dalam memberikan asuhan pada pasien.Tenaga klinis mempunyai kewajiban untuk ik
serta dalam meningkatkan kinerja tenaga kesehatan dan mutu pelayanan klinis.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Dilakukan evaluasi Kepala fasyankes, Pelaksanaan SPO penilaian kinerja
kinerja tenaga kesehatan penanggung jawab evaluasi kinerja petugas pemberi pelayanan
yang memberikan pelayanan klinis klinis, proses evaluasi, hasil
pelayanan klinis secara evaluasi dan tindk lanjut
berkala
2. Dilakukan analisis dan Kepala fasyankes, Pelaksanaan analisi Bukti analisis, bukti tindak
tindak lanjut terhadap hasil penanggung jawab kinerja dan tindak lanjut
evaluasi pelayanan klinis lanjut
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Tersedia informasi Bukti penyediaan informasi
mengenai peluang ttg peluang pendidikan dan
pendidikan dan pelatihan pelatihan
bagi tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan
klinis
Kriteria :
3.7.4. Wewenang tenaga diuraikan dengan jelas dan dilaksanakan secara profesional dan legal dalam pelaksanaan
Maksud dan Tujuan :
v Untuk menjamin bahwa asuhan dilakukan oleh tenaga kesehatan yang tepat dan kompeten, maka harus ada kejelasan tugas dan wewen
tiap tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis di klinik.Dalam kondisi tertentu, jika tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan ti
maka dapat ditetapkan tenaga kesehatan dengan pemberian kewenangan untuk menjalankan asuhan klinis tertentu oleh pejabat yang berwen
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Setiap tenaga Uraian tugas petugas
kesehatan yang pemberi pelayanan klinis
memberikan pelayanan dan kewenangan klinis
klinis mempunyai uraian
tugas dan wewenang yang
didokumentasikan dengan
jelas.
2. Jika tidak tersedia SK tentang pemberian
tenaga kesehatan yang kewenangan jika tidak
memenuhi persyaratan tersedia tenaga kesehatan
untuk menjalankan yang memenuhai
kewenangan dalam persyaratan, Bukti
pemberian kewenangan
pelayanan klinis, khusus pada petugas
ditetapkan petugas
kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk
diberi kewenangan khusus
4. Dilakukan evaluasi dan Kepala fasyankes, Evaluasi dan tindak SPO evaluasi thd uraian
tindak lanjut terhadap penanggung jawab lanjut thd uraian tugas dan pemberian
pelaksanaan uraian tugas pelayanan klinis tugas dan kewenangan pada petugas
dan wewenang bagi setiap kewenangan pemberi pelayanan klinis,
tenaga kesehatan bukti evaluasi dan tindak
lanjut
≥ 80% terpenuhi
akukan dan/atau
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
ditetapkan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
boratorium
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
torium
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
≥ 80% terpenuhi 10
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
n oleh klinik
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
Skor
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
nakan.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
Skor
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
≥ 80% terpenuhi 10
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
tersebut.Kebijakan klinik
n kerahasiaan informasi pasien.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
e);
Skor
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
n pengoperasian
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Bab IV. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)
Kriteria : 4.1.1. Tenaga klinis (dokter, perawat, bidan dan tenaga kesehatan lain yang bertanggung jawab melaksanakan asuhan pasien) berperan aktif dalam proses peningkatan mutu layanan
pasien
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di fasilitas kesehatan
1. Adanya peran aktif tenaga klinis (dokter, perawat atau tenaga profesi Pemberi pelayanan klinis Keterlibatan dalam SK tentang kewajiban tenaga
kesehatan yang lain) dalam merencanakan dan mengevaluasi mutu layanan peningkatan mutu dan klinis dalam peningkatan mutu
klinis dan upaya peningkatan keselamatan pasien keselamatan pasien klinis dan keselamatan pasien.
2. Ditetapkan indikator dan standar mutu klinis untuk monitoring dan Pemilihan dan penetapan prioritas
penilaian mutu klinis indikator mutu klinis di fasyankes
menurut kriteria fasyankes
berdasarkan ketersediaan sumber
daya yang tersedia, dan standar
pencapaian
3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan pelaporan mutu klinis Kepala fasyankes, Pengumpulan data, Hasil pengumpulan data, bukti
dilakukan secara berkala penanggung jawab analisis, pelaporan analisis, dan pelaporan berkala
pelayanan klinis, pencapaian indikator mutu indikator mutu klinis
penanggung jawab klinis
manajemen mutu klinis
fasyankes
4. Pimpinan fasilitas kesehatan bersama tenaga klinis melakukan evaluasi dan Kepala fasyankes, Evaluasi dan tindak lanjut Bukti monitoring, bukti evaluasi,
tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan penilaian mutu klinis. penanggung jawab hasil monitoring dan bukti analisis, bukti tindak lanjut
pelayanan klinis, penilaian mutu klinis
penanggung jawab
manajemen mutu klinis
fasyankes
5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi terhadap Kejadian Tidak Kepala fasyankes, Pelaksanaan identifikasi, SK tentang keharusan melakukan
Diinginkan (KTD), Kejadian Potensial Cedera (KPC) maupun Kejadian penanggung jawab dokumentasi dan identifikasi, dokumentasi dan
Nyaris Cedera (KNC) pelayanan klinis, pelaporan KTD, KPC, pelaporan kasus KTD, KPC, KNC
penanggung jawab KNC
manajemen mutu
fasyankes
6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penanganan KTD, KPC, KNC, dan SK dan SPO penanganan KTD,
risiko dalam pelayanan klinis KPC, KNC.
7. Jika terjadi KTD dan KNC dilakukan analisis dan tindak lanjut. Kepala fasyankes, Analisi dan Tindak lanjut Bukti analisis, dan tindak lanjut
penanggung jawab jika terjadi KTD, KPC, KTD, KPC, KNC
pelayanan klinis, KNC
penanggung jawab
manajemen mutu
fasyankes
8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam pelayanan klinis diidentifikasi, Kepala fasyankes, Pelaksanaan manajemen SK tentang penerapan manajemen
dianalisis dan ditindaklanjuti. penanggung jawab risiko klinis di fasyankes risiko klinis, Panduan Manajemen
pelayanan klinis, risiko klinis, bukti identifikasi
penanggung jawab risiko, analisis, dan tindak lanjut
manajemen mutu risiko pelayanan klinis (minimal
fasyankes dilakukan FMEA untuk satu kasus)
9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya untuk meminimalkan risiko Kepala fasyankes, Analisis risiko dan upaya Bukti analisis dan upaya
pelayanan klinis penanggung jawab meminimalkan risiko meminimalkan risiko
pelayanan klinis,
penanggung jawab
manajemen mutu
fasyankes
10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya kejadian KTD, KPC, dan KNC, Kepala fasyankes, Pelaksanaan program Kerangka acuan, Perencanaan
upaya peningkatan keselamatan pasien direncanakan, dilaksanakan, penanggung jawab keselamatan pasien Program keselamatan pasien,
dievaluasi, dan ditindaklanjuti. pelayanan klinis, Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi,
penanggung jawab dan tindak lanjut
manajemen mutu
fasyankes
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di fasilitas kesehatan
1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku dalam pelayanan klinis oleh Penanggung jawab Pelaksanaan evaluasi dan SK tentang evaluasi dan perbaikan
tenaga klinis dalam pelayanan klinis yang mencerminkan budaya pelayanan klinis, perbaikan perilaku perilaku pelayanan klinis. SK
keselamatan dan budaya perbaikan yang berkelanjutan penanggung jawab pelayanan klinis tentang penanggung jawab
evaluasi perilaku pelaksanaan evaluasi perilaku
pelayanan petugas dalam pelayanan klinis,
Bukti pelaksanaan evaluasi, dan
tindak lanjut
2. Budaya mutu dan keselamatan pasien diterapkan dalam pelayanan klinis Kepala fasyankes, Budaya mutu dan SK tentang budaya mutu dan
penanggung jawab keselamatan pasien keselamatan pasien dalam
pelayanan klinis, pelayanan klinis di fasyankes,
penanggung jawab bukti sosialisasi, evaluasi terhadap
manajemen mutu klinis budaya mutu dan keselamatan
fasyankes pemberi pasien, serta tindak lanjutnya
pelayanan klinis
3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan peningkatan mutu yang Kepala pukesmas, keterlibatan dalam SK dan SPO tentang penyusunan
ditunjukkan dalam penyusunan, pengumpulan, analisis dan tindak lanjut penanggung jawab penyusunan indikator mutu indikator klinis dan indikator
terhadap pencapaian indikator klinis dan indikator untuk menilai perilaku pelayanan klinis, klinis dan indikator perilaku pemberi layanan klinis
dalam pemberian pelayanan klinis, dan ide-ide perbaikan pelayanan klinis penanggung jawab perilaku pemberi dan penilaiannya
peningkatan mutu klinis, pelayanan klinis, serta
dokter, perawat peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di fasilitas kesehatan
1. Dialokasikan sumber daya yang cukup untuk kegiatan perbaikan mutu Kepala fasyankes, Alokasi dan ketersediaan Rencana peningkatan mutu dan
layanan klinis dan upaya keselamatan pasien penanggung jawab sumber daya untuk keselamatan pasien dengan
pelayanan klinis, peningkatan mutu klinis kejelasan alokasi dan kepastian
penangung jawab dan keselamatan pasien ketersediaan sumber daya
peningkatan mutu
pelayanan klinis
2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan Kepala fasyankes, Perencanaan program Kerangka acuan, Perencanaan
pasien yang disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis penanggung jawab peningkatan mutu klinis Program peningkatan mutu klinis
pelayanan klinis, dan keselamatan pasien dan keselamatan pasien, Bukti
penanggung jawab Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan
peningkatan mutu tindak lanjut
pelayanan klinis
3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan sesuai rencana, dievaluasi, dan Kepala fasyankes, Pelaksanaan, evaluasi, Rencana peningkatan mutu dan
ditindak lanjuti penanggung jawab tindaklanjut program keselamatan pasien, bukti
pelayanan klinis, peningkatan mutu klinis pelaksanaan, bukti monitoing,
penanggung jawab dan keselamatan pasien bukti evaluasi dan tindak lanjut
peningkatan mutu
pelayanan klinis
Kriteria : 4.2.1.Fungsi dan proses layanan klinis yang utama diidentifikasi dan diprioritaskan dalam upaya perbaikan mutu layanan klinis dan menjamin keselamatan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di fasilitas kesehatan
1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses pelayanan yang prioritas untuk Kepala fasyankes, Identifikasi proses SPOuntuk memilih fungsi dan
diperbaiki dengan kriteria yang ditetapkan penanggung jawab prioritas, kriteria, proses proses pelayanan yang prioritas
peningkatan mutu klinis identifikasi, siapa saja untuk diperbaiki, kriteria
dan keselamatan pasien yang terlibat menetapkan proses prioritas, bukti
identfikasi proses prioritas
2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen dan pemahaman terhadap Penanggung jawab Penggalangan komitmen Dokumentasi penggalangan
peningkatan mutu dan keselamatan secara berkesinambungan ditingkatkan pelayanan klinis, dan sosialisasi mutu klinis komitmen, Dokumentasi
dalam organisasi penanggung jawab dan keselamatan pasien pelaksanaan sosialisasi tentang
peningkatan mutu klinis mutu klinis dan keselamatan
dan keselamatan pasien, pasien yang dilaksanakan secara
petugas pemberi periodik
pelayanan
3. Setiap tenaga klinis dan manajemen memahami pentingnya peningkatan Petugas pemberi layanan Pemahaman ttg
mutu dan keselamatan dalam layanan klinis , klinis peningkatan mutu klinis
dan keselamatan pasien
4. Pimpinan fasilitas kesehatan bersama dengan tenaga klinis menetapkan Kepala fasyankes, Keterlibatan dalam Bukti keterlibatan kepala
pelayanan prioritas yang akan diperbaiki. penanggung jawab menetapkan prioritas fasyankes dan tenaga klinis dalam
pelayanan klinis, petugas menetapkan prioritas pelayanan
pemberi layanan klinis yang akan diperbaiki
5. Pimpinan fasilitas kesehatan bersama dengan tenaga klinis menyusun Kepala fasyankes, Keterlibatan dalam Rencana perbaikan pelayanan
rencana perbaikan pelayanan prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang penanggung jawab penyusunan rencana klinis yang prioritas, bukti
jelas. pelayanan klinis, petugas perbaikan pelayanan klinis keterlibatan dalam penyusun
pemberi layanan klinis yang prioritas rencanan
6. Pimpinan fasilitas kesehatan bersama dengan tenaga klinis melaksanakan Kepala fasyankes, Pelaksanaan perbaikan Rencana perbaikan pelayanan
kegiatan perbaikan pelayanan klinis sesuai dengan rencana penanggung jawab pelayanan klinis klinis yang prioritas, bukti
layanan klinis, dan monitoring dalam pelaksanaan
petugas pemberi layanan
klinis
7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan perbaikan pelayanan Kepala fasyankes, evaluasi dan tindak lanjut Bukti evaluasi dan tindak lanjut
klinis. penanggung jawab peningkatan mutu layanan perbaikan
pelayanan klinis, klinis
penanggung jawab
peningkatan mutu
pelayanan klinis
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di fasilitas kesehatan
1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan dibakukan didasarkan atas Kepala fasyankes, Pelaksanaan penyusunan SK tentang standar dan SPO
prioritas fungsi dan proses pelayanan penanggung jawab Standar/SPO pelayanan layanan klinis, bukti monitoring
layanan klinis, pemberi klinis berdasarkan prioritas pelaksanaan standar dan SPO,
layanan klinis fungsi dan proses hasil monitoring dan tindak lanjut
pelayanan
2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan yang jelas Kepala fasyankes, Adanya laporan SK tentang penyusunan standar
penanggung jawab pembahasan SPO layanan dan SPO klinis mengacu pada
layanan klinis, pemberi klinis di fasyankes acuan yang jelas
layanan klinis
3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan dalam penyusunan standar SK tentang penetapan dokumen
eksternal yang menjadi acuan
dalam penyusunan standar
pelayanan klinis
4. Ditetapkan prosedur penyusunan standar/prosedur layanan klinis Kepala Pemahaman semua pihak SPO tentang prosedur penyusunan
fasyankes,penanggung yang terlibat dalam layanan klinis
jawab layanan klinis, penyusunan SPO tentang
pemberi layanan klinis prosedur penyusunan SPO
layanan klinis
5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis sesuai dengan prosedur Kepala fasyankes, Proses penyusunan standar Dokumen SPO layanan klinis di
penanggung jawab dan SPO layanan klinis, fasyankes
layanan klinis, pemberi mengacu pada prosedur
layanan klinis penyusunan yang
disepakati
Kriteria : 4.3.1. Pengukuran menggunakan instrumen-instrumen yang efektif untuk mengukur mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di fasilitas kesehatan
1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu layanan klinis yang telah disepakati Kepala fasyankes, proses menyepakati SK tentang indikator mutu layanan
bersama penanggung jawab penetapanan indikator klinis
layanan klinis, pemberi mutu layanan klinis
layanan klinis
2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan pasien sebagaiman tertulis dalam Kepala fasyankes, proses menyepakati SK tentang sasaran-sasaran
maksud dan tujuan. penanggung jawab penetapanan sasaran keselamatan pasien
layanan klinis, pemberi keselamatan pasien
layanan klinis
3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis mencakup aspek penilaian Kepala fasyankes, Pelaksanaan pengukuran Bukti pengukuran mutu layanan
pasien terhadap pelayanan klinis, asuhan klinis, pelayanan penunjang penanggung jawab mutu layanan klinis, klinis yang mencakup aspek
diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial layanan klinis, pemberi monitoring, dan tindak penilaian pasien terhadap
layanan klinis lanjut pelayanan klinis, asuhan pasien,
pelayanan penunjang diagnosis,
penggunaan obat antibiotika, dan
pengendalian infeksi nosokomial,
bukti monitoring dan tindak lanjut
pengukuran mutu layanan klinis
4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-indikator keselamatan pasien Kepala fasyankes, Pelaksanaan pengukuran Bukti pengukuran sasaran
sebagaimana tertulis dalam maksud dan tujuan penanggung jawab sasaran keselamatan keselamatan pasien, bukti
layanan klinis, pemberi pasien, monitoring, dan monitoring dan tindak lanjut
layanan klinis tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di fasilitas kesehatan
1. Ada penetapan target mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang Kepala fasyankes, Proses penetapan target Penetapan target yang akan dicapai
akan dicapai penanggung jawab yang akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis dan
layanan keselamatan pasien
klinis,penanggung jawab
peningkatan mutu
layanan klinis, pemberi
2. Target tersebut ditetapkan dengan mempertimbangkan pencapaian mutu Kepala
layananfasyankes,
klinis Proses penetapan target Adanya target pencapaian mutu
klinis sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana kesehatan yang serupa, penanggung jawab yang akan klinis yang rasional di fasyankes
dan sumber daya yang dimiliki layanan dicapai:pertimbangan berdasarkan berbagai
klinis,penanggung jawab dalam menetapkan target pertimbangan
peningkatan mutu
layanan klinis, pemberi
layanan klinis
3. Proses penetapan target tersebut melibatkan tenaga profesi kesehatan yang Kepala fasyankes, Proses penetapan target Bukti keterlibatan tenaga-tenaga
terkait penanggung jawab yang akan pemberi layanan klinis dalam
layanan dicapai:keterlibatan tenaga menetapkan tingkat pencapaian
klinis,penanggung jawab klinis dalam menetapkan mutu klinis untuk pelayanan yang
peningkatan mutu target prioritas akan diperbaiki
layanan klinis, pemberi
layanan klinis
1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dikumpulkan secara Pemberi layanan klinis, Proses pengumpulan data Bukti pengumpulan data mutu
periodik penanggung jawab layanan klinis dan keselamatan
peningkatan mutu klinis pasien secara periodik
dan keselamatan pasien,
dan Kepala fasyankes
2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien didokumentasikan Pemberi layanan klinis, Prosed dokumentasi data Bukti dokumentasi pengumpulan
penanggung jawab mutu layanan klinis data layanan klinis
peningkatan mutu klinis
dan keselamatan pasien,
dan Kepala fasyankes
3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dianalisis untuk Kepala fasyankes, Pelaksanaan analisis, Bukti analisis, penyusunan strategi
menentukan rencana dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan klinis dan penanggung jawab penetapan strategi, dan dan rencana peningkatan mutu
keselamatan pasien peningkatan mutu klinis penyusunan rencana layanan klinis dan keselamatan
dan keselamatan pasien peningkatan mutu klinis pasien
dan keselamatan pasien
Kriteria : 4.4.1. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien didukung oleh tim yang berfungsi dengan baik
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di fasilitas kesehatan
1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab untuk peningkatan mutu Kepala fasyankes, Tanggung jawab dan SK semua pihak yang terlibat
layanan klinis dan keselamatan pasien penanggung jawab uraian tugas, pihak-pihak dalam upaya peningkatan mutu
peningkatan mutu klinis terlibat dalam peningkatan pelayanan klinis dan keselamatan
dan keselamatan pasien mutu layanan klinis dan pasien, dengan uraian tugas
keselamatan pasien berdasarkan peran dan fungsi
masing-masing dalam tim
2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Tim peningkatan mutu Pembentukan tim, SK pembentukan tim peningkatan
yang berfungsi dengan baik layanan klinis dan penyusunan program kerja, mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien pelakasanaan program keselamatan pasien. Uraian tugas,
kerja program kerja tim
3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung jawab tim Tim peningkatan mutu Pemahaman terhadap Uraian tugas dan tanggung jawab
layanan klinis dan uraian tugas tim masing-masing anggota tim
keselamatan pasien
4. Ada rencana dan program peningkatan mutu layanan klinis dan Tim peningkatan mutu Pelaksanaan peningkatan Rencana dan program tim
keselamatan pasien yang dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun. layanan klinis dan mutu pelayananklinis dan peningkatan mutu layanan klinis
keselamatan pasien keselamtan pasien yang dan keselamatan pasien, bukti
mengacu pada rencana pelaksanaan program kerja,
yang disusun oleh tim monitoring, dan evaluasi
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di fasilitas kesehatan
1. Data monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan dikumpulkan Laporan hasil monitoring mutu
secara teratur, layanan klinis dan keselamatan
pasien yang disusun secara
periodik
2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan untuk menetapkan masalah Kepala fasyankes, Analisis dan pembahsan Hasil analisis, kesimpulan, dan
mutu layanan klinis dan masalah keselamatan pasien Penanggung jawab berkala hasil monitoring rekomendasi hasil monitoring
layanan klinis, dan evaluasi program mutu layanan klinis dan
Penanggung jawab mutu peningkatan mutu keselamatan pasien
layanan klinis dan pelayanan klinis,
keselamatan pasien kesimpulan dan
rekomendasi
6. Ada kejelasan penanggung jawab untuk melaksanakan kegiatan Ketetapan tentang petugas yang
perbaikan yang direncanakan bertanggung jawab untuk
pelaksanaan kegiatan yang
direncanakan
7. Ada kejelasan penanggung jawab untuk memantau pelaksanaan kegiatan SK tentang petugas yang
perbaikan berkewajiban melakukan
pemantauan pelaksanaan kegiatan
8. Ada tindak lanjut terhadap hasil pemantauan upaya peningkatan mutu Kepala fasyankes, Pelaksanaan program, Bukti pelaksanaan, bukti
layanan klinis dan keselamatan pasien. penanggung jawab monitoring program, monitoring, bukti analisis dan
pelaksanaan kegiatan, analisis dan tindak lanjut tindak lanjut terhadap monitoring
penanggung jawab monitoring pelaksanaan perbaikan mutu
pemantau kegiatan layanan klinis dan keselamatan
pasien
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di fasilitas kesehatan
1. Dilakukan monitoring terhadap pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu Bukti pencatatan pelaksanaan
layanan klinis dan keselamatan pasien kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan
pasien
2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian dengan menggunakan Kepala fasyankes, Pelaksanaan evaluasi Bukti evaluasi penilaian dengan
indikator-indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien untuk Penanggung jawab dengan menggunakan menggunakan indikator mutu
menilai adanya perbaikan layanan klinis, indikator mutu layanan layanan klinis dan keselamatan
Penanggung jawab mutu klinis dan keselamatan pasien
layanan klinis dan pasien
keselamatan pasien
3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk perubahan standar/prosedur Kepala fasyankes, Tindak lanjut perbaikan Bukti tindak lanjut, buktri
pelayanan. Penanggung jawab dan perubahan SPO perubahan prosedur jika
layanan klinis, diperlukan untuk perbaikan
Penanggung jawab mutu layanan klinis
layanan klinis dan
keselamatan pasien
4. Dilakukan pendokumentasian terhadap keseluruhan upaya peningkatan Dokumentasi keseluruhan upaya
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien. peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di fasilitas kesehatan
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur distribusi informasi dan komunikasi SK dan SPO penyampai informasi
hasil-hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien hasil peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan Kepala fasyankes, Sosialisasi dan komunikasi Dokumen/laporan kegiatan
keselamatan pasien disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada semua Penanggung jawab hasil-hasil peningkatan peningkatan mutu klinis dan
petugas kesehatan yang memberikan pelayanan klinis layanan klinis, mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, laporan
Penanggung jawab mutu keselamatan pasien pemantauan dan evaluasi kegiatan,
layanan klinis dan dan hasil-hasil kegiatan
keselamatan pasien peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien
3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi Penanggung jawab Pelaksanaan evaluasi Hasil evaluasi dan tindak lanjut
tersebut. peningkatan mutu sosialisasi dan komunikasi
layanan klinis
4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan mutu layanan klinis dan Dokumen pelaporan kegiatan
keselamatan pasien kepada pimpinan fasilitas kesehatan peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien ke Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
n (PMKP)
≥ 80% terpenuhi
layanan klinis.
ran aktif dalam proses peningkatan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan
pasien.Tenaga klinis wajib berperan aktif mulai dari identifikasi permasalahan mutu
klinis, potensi terjadinya risiko dilakukan dengan menggunakan indikator-indikator
Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
Pedoman pelaksanaan evaluasi
mandiri dan rekan (self
evaluation, peer review) mutu
klinis
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
menjamin keselamatan.
Oleh karena itu tenaga klinis bersama dengan pengelola fasilitas kesehatan
high risk, high volume, high cost, dan kecenderungan terjadi masalah, atau
Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
n prosedur tersebut perlu disusun berdasarkan acuan yang jelas dan dapat
Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
0
5
10
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
0
5
10
0
5
10
Dokumen/Panduan sebagai
acuan berupa: (1) Pedoman
pemeriksaan fisik diagnositik,
(2) Pedoman pemeriksaan
penunjang medik, (3) Pedoman
pengobatan dasar, (4) Pedoman
Pengobatan rasional, (5) 0
Pedoman PI/UP 5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)