EVALUASI AKSES, KENYAMANAN DAN KEAMANAN

KLINIK RAWAT JALAN AMC

NO PERSYARATAN BANGUNAN KLINIK SESUAI TINDAK LANJUT

YA TIDAK
A 1. Tata Ruang Bangunan `
a. Apakah rencana tata ruang/bangunan
memperhatikan fungsi sebagai fasilitas
pelayanan kesehatan
b. Apakah bangunan diselenggarakan
sesuai dengan peruntukan lokasi yang
diatur dalam Rt/Rw, kabupaten dan tata
bangunan yang bersangkutan
c. Apakah tata ruang klinik mengikuti
peraturan tata ruang daerah

2. Bangunan Klinik
a. Klinik non Rawat Inap
1. Apakah ada ruangan pendaftaran
2. Apakah ada ruangan tunggu
3. Apakah ada ruangan
konsultasi/pemeriksaan umum
4. Apakah ada ruang obat dan
5. Apakah ada ruang tindakan
6. Apakah ada ruang konsultasi gigi
7. Apakah ada ruang asi
8. Apakah ada ruang farmasi
9. Apakah ada ruang persalinan
10. Apakah ada kamar mandi/WC
pasien (laki-laki dan perempuan
terpisah)
11. Apakah ada kamar mandi/WC
petugas
12. Apakah ada parkir kendaraan roda 2
dan 4
13. Apakah ada dapur

3. Prasarana Klinik
a. Atap
1. Apakah atap kuat terhadap
kemungkinan bencana (angin
puting beliung, gempa, dan lain-
lain), tidak bocor, tahan lama, dan
tidak menjadi tempat perindukan
vector
2. Apakah material atap tidak korosif,
tidak mudah terbakar
b. Langit-langit
1. Apakah langit-langit kuat berwarna
terang, dan mudah dibersihkan,
 tanpa profil dan terlihat tanpa
sambungan
2. Apakah langit-langit dari lantai ada
2,8 m
c. Dinding
1. Apakah material dinding keras, rata,
tidak berpori, tidak menyebabkan
silau, kedap air, mudah diberihkan
2. Apakah dinding kamar mandi/WC
kedap air dan dilapisi keramik
setinggi 150 m
d. Lantai
Apakah material lantai kuat, kedap
air, permukaan rata, tidak licin,
warna terang, mudah dibersihkan,
dan dengan sambungan seminimal
mungkin
e. Pintu dan Jendela
1. Apakah bukan pintu utama dan
ruang gawat darurat 120 cm dan
dapat dilalui branker dan pintu-
pintu yang buka akses brankar
memiliki lebar 90 cm
2. Apakah pintu kamar mandi/WC
kedap air
f. Kamar mandi/WC
1. Apakah memiliki ruang gerak yang
cukup untuk masuk dan keluar oleh
pengguna
2. Apakah lantai terbuat dari bahan
yang tidak licin dan air buangan
tidak tergenang
3. Apakah pintu harus mudah dibuka
dan mudah ditutup
4. Apakah kunci-kunci dipilih
sedemikina sehingga bisa dibuka
dari luar jika terjadi kondisi gawat
darurat
5. Apakah pilihan tipe kloset
disesuaikan dengan kebutuhan
6. Apakah menyediakan kamar
mandi/WC untuk penyandang
disabilitas
g. Aksebilitas penyandang disabilitas dan
lansia
1. Umum
Apakah bangunan menyediakan
fasilitas dan aksesibilitas untuk
menjamin terwujudnya
kemudahan, keamanan dan
kenyamanan
 2. Persyaratan Teknis
a. Apakah fasilitas dan
aksesibilitas meliputi kama
mandi/WC, tempat parkir,
telepon umum, jalur pemandu,
rambu dan marka, tangga,
pintu,ram
b. Apakah penyediaan fasilitas
aksesibilitas disesuaikan dengan
fungsi, luas, dan tinggi
bangunan klinik
B Struktur Bangunan
1. Apakah struktur bangunan klinik
direncanakan kuat/kokoh dan stabil dalam
menahan beban muatan semntara yang
timbul antara lain beban gempa dan beban
angin, dan memenuhi aspek selama umur
layanan yang terencanakan dengan
mempertimbangkan fungsi bangunan
2. Apakah ketentuan mengenai pembebanan
ketahanan terhadap gempa,dan atau
angin, dan perhitungan strukturnya
mengikuti pedoman dan standar teknis
yang berlaku
C Persyaratan Prasarana Klinik
1. Sistem Penghawaan
a. Apakah jumlah ventilasi sesuai dengan
kebutuhan
b. Apakah ventilasi alami melebihi 15%
dari luas lantai ruangan
c. Apakah besarnya pertukaran udara
yang disarankan untuk berbagai fungsi
ruangan di bangunan klinik 12x
pertukaran udara per jam dan untuk
kamar mandi?WC 1ox pertukaran
udara per jam
d. Apakah penghawaan dalam ruang
sudah memeperhatikan 3 elemen
dasar yaitu: 1. Jumlah udara luar
berkualitas mbaik yang masuk dalam
ruang pada waktu tertentu, 2. Arah
umum aliran udara dalam gedung yang
seharusnya dari area bersih ke area
distribusi udara luar ke setiap bagian
ruangan, 3. Setiap ruang diuapayakan
proses udara didalam ruangan
bergerak dan terjadi pertukaran antara
udara didalam ruang dengan udara
dari luar
e. Apakah pemilihan ventilasi alami
mekanik, atau campuran
 memperhatikan kondisi local, seperti
struktur bangunan, cuaca, biaya, dan
kualitas udara luar.
2. Sistem pencahayaan
a. Apakah bangunan klinik harus
mempunyai pencahayaan alami atau
pencahayaan buatan
b. Apakah pencahayaan terdistribusikan
rata dalam ruangan
c. Apakah lampu-lampu yang digunakan
hemat energi
3. Sistem sanitasi
a. Sistem Air Bersih
1. Apakaha sistem air bersih
direncanakan dan dipasang dengan
memepertimbangkan sumber air
bersih dan sistem pengalihannya
2. Apakah susmber air bersih
diperoleh langsung dari sumber air
berlangganan, dan atau sumber air
dengan baku mutu yang
memenuhi standar yang berlaku
b. Sistem penyaluran air kotor dan atau
limbah
1. Apakah tersedia pengolahan air
limbah yang memenuhi
persyaratan kesehatan
2. Apakah saluran air limbah kedap
air bersih dari sampah, dan
dilengkapi penutup dengan bak
kontrol
c. Sistem Pembuangan Limbah infeksius
dan Non Infeksius
1. Apakah sistem pembuangan
limbah infeksius dan non infeksius
direncakana dan dipasang dengan
mempertimbangkan fasilitas
pewadahan, TPS, dan
pengolahannya
2. Apakah pertimbangan fasilitas
pembuangan sampah TPS yang
terpisah infesius dan non infeksius
4. Sistem Kelistrikan
A. Umum
1. Apakah sistem kelistrikan dan
penempatannya mudah
dioperasikan, diamati, dipelihara,
tidak membahayakan, tidak
mengganggu lingkungan, bagian
bangunan dan instalasi lain
2. Apakah perencanaan dan
 pelaksanaannya memenuhi SNI
0225-2011 Tentang Persyaratan
Umum Instalasi Listrik (PUILL 2011)
atau edisi terbaru
B. Sumber Daya Listrik
1. Apakah sumber daya listrik yang
dibutuhkan terdiri dari:
a. Apakah sumber daya listrik
normal dengan daya paling
rendah 2200V A
b. Apakah sumber daya listrik
darurat 75% dari sumber daya
listrik normal
2. Apakah sumber daya listrik normal
diperoleh dari:
a. Apakah berlangganan (PLN)
b. Apakah sumber daya listrik
darurat diperoleh dari genset
5. Sistem Distribusi
Apakah sistem distribusi menggunakan
panel-panel listrik, instalasi perkabelan,
instalasi kontak-kontak dan sakelar
D Sistem Komunikasi
Apakah alat komunikasi yang digunakan
dalam upaya mendukung pelayanan
diklinik berupa telepon kabel, dan telepon
seluler

E Sistem Gas Medik

Apakah sistem penggunaan gas medik
Oksigen dengan mempertimbangkan
keselamatan pengguna

F Sistem Proteksi Air

Apakah bangunan klinik sudah
menggunakan sistem proteksi air

G Sistem Proteksi Kebakaran

Apakah klinik menyiapkan alat pemadam
kebakaran untuk memproteksi
kemungkinan terjadinya kebakaran
H Sistem Kebingisan
Apakah bangunan klinik menggunakan
pengendalian kebingisan

I Sistem Transportasi Vertikal Dalam Klinik

Apakah didalam klinik terdapat tangga

Mengetahui,
Pimpinan Klinik Rawat Jalan AMC Koordinator Umum

Drg. Ika Mustika Wati _________________