No Kegiatan Ya Tidak TB

Apakah pimpinan klinik sudah memanggil penanggung

1
jawab program dan pelaksana program?

apakah pimpinan, klinik, penanggung, jawab dan

pelaksana program klinik sudah mengadakan pertemuan
2
untuk membicarakan hal-hal yang akan dibicarakan di
dalam pertemuan lintas program-program klinik?

Apakah penanggung jawab dan pelaksana program sudah

3 menentukan koordinator program mana yang akan
diundang

Apakah petugas pelaksana pertemuan program yang

4 ditunjuk sudah membuat surat undangan, dan meminta
tandatangan kepada penanggung jawab program klinik

Apakah penanggung jawab program klinik sudah

5 menandatangani surat undangan pertemuan?

Apakah pelaksana program klinik yang ditunjuk sudah

6 menyampaikan undangan/memberikan informasi kepada
penanggung jawab program lain yang diundang?

Apakah pada hari pelaksanaan pertemuan, penanggung

7 jawab program klinik sudah membuka dan memimpin
pertemuan?

Apakah penanggung jawab program klinik telah

8 memberikan waktu kepada pelaksana yang ditunjukan
untuk menyampaikan hal-hal yang dibicarakan?

Apakah penanggung jawab program klinik sudah

9 memberikan kesempatan kepada peserta
pertemuan/koordinator lain/yang mewakili?

Apakah Penanggung Jawab program klinik telah

melakukan pembahasan mengenai apa yang akan
10
disampaikan oleh peserta pertemuan/koordinator
lain/yang mewakili?

Apakah penanggung jawab program klinik memimpin

pengambilan kesepakatan bersama dan pembagian tugas
11
sesuai dengan peran, tugas dan kewenangan masing-
masing?

Apakah pelaksana administrasi sudah mencatat

12 pertemuan di dalam notulen pertemuan?

Apakah pelaksana administrasi sudah meminta tanda

13
tangan notulen penanggung jawab program klinik?

Apakah pelaksana administrasi membacakan hasil

14
pertemuan?
 Apakah penanggung jawab program klinik sudah menutup
15
pertemuan?

Apakah peserta pertemuan sudah melakukan kegiatan

sesuai dengan peran tugas dan kewenangan masing-
16
masing dengan dikomumentasikan pada buku/kegiatan
individu?
JUMLAH
COMPLIANCE RATE (CR)

Note: Daftar tilik dibuat dari prodesur yang dibuat dalam bentuk pertanyaan

Kepala SDM dan Umum

........................................