FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT FAMILY MEDICAL CENTRAL

Nama : Desak Putu Tri Artha Sari Tanda Tangan:

Nim :11.2014.310

Dr Pembimbing : dr. Marshel Tandean SpPD

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. MG Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat /tanggal lahir : Bogor 27 Desember 1984 Suku Bangsa : Sunda

Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam

Pekerjaan : Kerja pabrik Pendidikan : SMA

Alamat : Jl. Raya Jakarta Ciluar, Bogor

ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis Tanggal : 30 Maret 2015 Jam : 11.15

Keluhan utama :
Demam tinggi sejak 3 hari SMRS.
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan demam sejak 3 hari SMRS. Demam setinggi 380C
dirasa menetap, terus menerus tidak hilang timbul, serta tidak disertai rasa menggigil.
Pasien mengaku tidak ada tanda-tanda pendarahan seperti bintik merah pada kulit, gusi,
maupun mimisan. Tidak ada perubahan warna kulit menjadi lebih kuning dan tidak
disertai adanya keluhan batuk dan pilek. Pasien merasa pusing seperti terikat pada dahi

1
dan belakang kepala. Selain itu pasien mengeluh mual, muntah, dan nafsu makan yang
menurun. Muntah berupa air dan sisa makanan sehingga pasien hanya mau makan
beberapa suap saja. BAK dirasa normal.
Dua hari SMRS demam semakin tinggi mencapai 400C dan semakin memburuk
terutama dimalam hari. Mual dan muntah berkurang. Namun pasien mengalami diare 3-4
kali bolak balik BAB. Sekali BAB, volumenya kira-kira 1 gelas air mineral. Konsistensi
tinja cair, warna kuning kecoklatan, tidak ada lendir/darah dan ada ampasnya. Badan
terasa pegal-pegal padahal tidak beraktivitas berat karena pasien sudah meminta ijin
istirahat kerja.
Satu hari SMRS demam masih namun mual dan muntah sudah sedikit berkurang
serta pasien tidak lagi diare. Pasien merasa sakit kepala seperti terikat dan nafsu makan
masih kurang karena perut terasa kembung. Pasien mencoba minum panadol dan vitamin,
tapi demam tidak kunjung berkurang. Karena itu pasien dibawa ke FMC. Tidak ada
riwayat penyakit lambung dan alergi obat. Pasien juga tidak habis berpergian ke daerah
tertentu. Konsumsi sehari-hari pasien makan dari makanan yang diberikan pihak pabrik,
walau kadang pasien membeli makan di warung makan dekat pabrik.
Sebelumnya pasien sudah pernah dirawat di Rumah Sakit dengan diagnosis Tifus
Abdominalis. Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 8 tahun yang lalu dan saat ini
hipertensi sudah terkontrol.

Penyakit Dahulu ( Tahun, diisi bila Ya (+), bila Tidak (-))

(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu ginjal/Sal.kemih
(-) Cacar Air (-) Disentri (-) Burut (Hemia)
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Penyakit Prostat
(-) Batuk Rejan (+) Tifus Abdominalis (-) Wasir
(-) Campak (-) Skrofula (-) Diabetes
(-) Influenza (-) Sifilis (-) Alergi
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor
(-) Khorea (+) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh
(-) Demam Rematik Akut (-) Ulkus Ventrikuli (-) Pendarahan Otak
(-) Pneumonia (-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis

2
(-) Pleuritis (-) Gastritis (-) Neurosis
(-) Tuberkulosis (-) Batu Empedu lain-lain : (-) Operasi
(-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga

Hubungan Umur (Tahun) Jenis Keadaan Penyebab

Kelamin Kesehatan Meninggal

Kakek - L Meninggal Pasien lupa

Nenek - P Meninggal Pasien lupa
Ayah 71 L Sehat -
Ibu 63 P Hipertensi -
Saudara 40 L Sehat -
37 P -
Sehat
Anak 43 P Sehat -

Adakah Kerabat yang Menderita ?

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi - √ -
Asma - √ -
Tuberkulosis - √ -
Artritis - √ -
Rematisme - √ -
Hipertensi √ - Ibu
Diabetes - √ -
Jantung - √ -
Ginjal - √ -
Lambung - √ -

3
ANAMNESIS SISTEM ( Harap diisi bila Ya (+), bila Tidak (-))
Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat Malam (-) Petechie
(-) Kuku (-) Kuning/Ikterus (-) Sianosis
Kepala
(-) Trauma (+) Sakit Kepala
(-) Sinkop (-) Nyeri pada Sinus
Mata
(-) Nyeri (-) Radang
(-) Sekret (-) Gangguan Penglihatan
(-) Kuning/Ikterus (-) Ketajaman Penglihatan menurun
Telinga
(-) Nyeri (-) Tinitus (-) Kehilangan Pendengaran
(-) Sekret (-) Gangguan Pendengaran
Hidung
(-) Trauma (-) Gejala Penyumbatan
(-) Nyeri (-) Gangguan Penciuman
(-) Sekret (-) Pilek
(-) Epistaksis
Mulut
(-) Bibir kering (-) Lidah kotor
(-) Gangguan pengecapan (-) Gusi berdarah
(-) Selaput (-) Stomatitis
Tenggorokan
(-) Nyeri Tenggorokan (-) Perubahan Suara
Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri Leher
Dada ( Jantung / Paru – paru )
(-) Nyeri dada (-) Sesak Napas

4
 (-) Berdebar (- ) Batuk Darah
(-) Ortopnoe (-) Batuk
Abdomen ( Lambung Usus )
(+) Rasa Kembung (-) Perut Membesar
(+) Mual (-) Wasir
(+) Muntah (+) Mencret
(-) Muntah Darah (-) Tinja Darah
(-) Sukar Menelan (-) Tinja Berwarna Dempul
(+) Nyeri Perut (-) Tinja Berwarna Ter
(-) Benjolan
Saluran Kemih / Alat Kelamin
(-) Disuria (-) Kencing Nanah
(-) Stranguri (-) Kolik
(-) Poliuria (-) Oliguria
(-) Polakisuria (-) Anuria
(-) Hematuria (-) Retensi Urin
(-) Kencing Batu (-) Kencing Menetes
(-) Ngompol (-) Penyakit Prostat
Katamenia
(-) Leukore (-) Pendarahan
(-) lain – lain
Haid
(-) Haid terakhir (-) Jumlah dan lamanya (-) Menarche
(-) Teratur/tidak (-) Nyeri (-) Gejala Kilmakterium
(-) Gangguan haid (-) Pasca menopause
Saraf dan Otot
(-) Anestesi (-) Sukar Mengingat
(-) Parestesi (-) Ataksia
(-) Otot Lemah (-) Hipo / Hiper-esthesi
(-) Kejang (-) Pingsan
(-) Afasia (-) Kedutan (‘tick’)

5
 (-) Amnesia (-) Pusing (Vertigo)
(-) lain – lain (-) Gangguan bicara (Disartri)
Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas
(-) Nyeri (-) Sianosis
Berat Badan :
Berat badan rata – rata (kg) : Pasien tidak tahu
Berat tertinggi kapan (kg) : Pasien tidak tahu
Berat badan sekarang : 71 kg
(bila pasien tidak tahu dengan pasti)
( ) Tetap (+)Turun ( )Naik

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran
Tempat Lahir : (-) di rumah (+) Rumah Bersalin ( ) R.S Bersalin
Ditolong oleh : ( ) Dokter (+) Bidan (-) Dukun ( ) lain - lain

Riwayat Imunisasi
( ) Hepatitis ( ) BCG ( ) Campak ( ) DPT ( ) Polio ( ) Tetanus
(Pasien tidak tahu)

Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari : 3x/hari
Jumlah / hari : 3 x 1 porsi
Variasi / hari : 2-3 kali/ hari ( menu rumah, menu pabrik, menu makan diluar)
Nafsu makan : baik, namun saat ini menurun

Pendidikan
( ) SD ( ) SLTP (+) SLTA ( ) Sekolah Kejuruan

6
( ) Akademi ( ) Universitas ( ) Kursus ( ) Tidak sekolah

Kesulitan
Keuangan : Cukup
Pekerjaan : Baik
Keluarga : Baik
Lain – lain : Tidak ada

B. PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan Umum
Tinggi Badan : 173 cm
Berat Badan : 71 kg
Tekanan Darah : 13/90 mmHg
Nadi : 82x/menit, reguler
Suhu : 38oC
Pernafasaan : 24x/menit, reguler
Keadaan gizi : baik
Kesadaran : tampak sakit sedang
Sianosis : tidak ada
Udema umum : tidak ada
Habitus : astenikus
Cara berjalan : aktif
Mobilitas ( aktif / pasif ) : aktif
Umur menurut taksiran pemeriksa : sesuai umur

Aspek Kejiwaan
Tingkah Laku : wajar/gelisah/tenang/hipoaktif/hiperaktif
Alam Perasaan : biasa/sedih/ge,bira/cemas/takut/marah
Proses Pikir : wajar/cepat/gangguan waham/fobia/obsesi

Kulit

7
Warna : sawo matang Effloresensi : tidak ada
Jaringan parut : tidak ada Pigmentasi : merata
Pertumbuhan rambut : merata Pembuluh darah : normal
Suhu raba : meningkat Lembab / kering : lemab
Keringat : umum (+) Turgor : normal
Ikterus : tidak ada Lapisan lemak : tipis
Edema : tidak ada Lain-lain :(-)

Kelenjar Getah Bening

Submandibula : tidak teraba Leher : tidak teraba
Supraklavikula : tidak teraba Ketiak : tidak teraba
Lipat paha : tidak teraba
Kepala
Ekspresi wajah : normal dan wajar
Simetri muka : simetris
Rambut : hitam distribusi merata, tidak ada alopesia
Pembuluh darah temporal : teraba pulsasi
Mata
Exophthalmus : tidak ada Enopthalmus : tidak ada
Kelopak : normal, ptosis (-) edema (-) Lensa : jernih
Konjungtiva : anemis - / - Visus : normal
Sklera : ikterik - / - Gerakan mata : normal
Lapangan penglihatan : normal Tekanan bola mata : normal
Deviatio konjungae : tidak ada Nystagmus : tidak ada

Telinga
Tuli : tidak ada Selaput pendengaran : utuh
Lubang : normal, lapang Penyumbatan : tidak ada
Serumen : ( + ) Perdarahan : tidak ada
Cairan : tidak ada

8
Mulut
Bibir : merah muda, kering
Tonsil : T1- T1 tenang
Langit-langit : normal, tidak ada celah
Bau pernapasan : normal, tidak tercium bau busuk
Gigi geligi : Normal, karies (-)
Trismus : tidak ada
Faring : tidak hiperemis
Selaput lendir : normal
Lidah : bersih, tidak hiperemis

Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP) : tidak dilakukan
Kelenjar Tiroid : normal tidak ada pembesaran
Kelenjar Limfe kanan : normal tidak ada pembesaran

Dada
Bentuk : normal
Pembuluh darah : tidak ada penonjolan
Buah dada : Normal, tidak ada pembesaran, tidak ada massa/benjolan

Paru – Paru
Pemeriksaan Depan Belakang
Inspeksi Kiri Simetris kiri dan kanan saat Simetris kiri dan kanan saat
statis dan dinamis statis dan dinamis
Kanan Simetris kiri dan kanan saat Simetris kiri dan kanan saat
statis dan dinamis statis dan dinamis
Palpasi Kiri Sela iga normal, retraksi (-) Sela iga normal, retraksi (-)
pelebaran (-), benjolan (-), pelebaran (-), benjolan (-),
nyeri tekan (-), fremitus nyeri tekan (-), fremitus
normal, pergerak statis normal, pergerak statis

9
 dinamis simetris dinamis simetris
Kanan Sela iga normal, retraksi (-) Sela iga normal, retraksi (-)
pelebaran (-), benjolan (-), pelebaran (-), benjolan (-),
nyeri tekan (-), fremitus nyeri tekan (-), fremitus
normal, pergerak statis normal, pergerak statis
dinamis simetris dinamis simetris
Perkusi Kiri Sonor di seluruh lapang Sonor di seluruh lapang paru
paru
Kanan Sonor di seluruh lapang Sonor di seluruh lapang paru
paru
Auskultasi Kiri -suara napas vesikuler -suara napas vesikuler
-wheezing ( - ) -wheezing ( - )
- ronchi basah kasar ( - ) - ronchi basah kasar ( - )
Kanan - suara napas vesikuler - suara napas vesikuler
- wheezing ( - ) - ronchi ( - )
- ronchi ( - )

Jantung
Pemeriksaan Hasil
Inspeksi Iktus cordis terlihat di sela iga ke 5, 2 jari lateral dari garis axila anterior
sinistra
Palpasi Ictus cordis teraba di 2 jari lateral dari garis axila anterior sinistra ICS 5,
kuat angkat sedang, diameter +/- 2cm
Perkusi Batas atas : ICS II linea parasternal sinistra
Batas kanan : ICS IV, linea parasternal dekstra
Batas kiri : ICS V 2 jari medial dari linea axilaris anterior sinistra
Batas Pinggang: ICS 3 linea midclavikularis sinistra
Auskultasi Normal, Murni, Reguler, Gallop (-), Murmur (-)
Katup Aorta : BJ 2 > BJ 1
Katup Trikuspidalis : BJ 1 > BJ2

10
 Katup Pulmonalis : BJ 2 > BJ 1
Katup Mitral : BJ 1 > BJ2

Pembuluh Darah
Arteri Temporalis : teraba pulsasi
Arteri Karotis : teraba pulsasi
Arteri Brakhialis : teraba pulsasi
Arteri Radialis : teraba pulsasi
Arteri Femoralis : teraba pulsasi
Arteri Poplitea : teraba pulsasi
Arteri Tibialis Posterior : teraba pulsasi
Arteri Dorsalis Pedis : teraba pulsasi

Perut
Inspeksi : membuncit, pembuluh darah (-) , bekas operasi (-), caput medusa (- ),
spider navi (-).

Palpasi : - Dinding perut : nyeri tekan (+)

- Hati : tidak teraba adanya pembesaran
- Limpa : tidak teraba adanya pembesaran
- Ginjal : tidak teraba, ballotement (-), CVA tidak nyeri
- Lain-lain :-
Perkusi : Timpani, shifting dullness ( -), nyeri tekan ( - )
Auskultasi : Bising usus ( + ) , normal
Refleks dinding perut : ( + ) Normal

Alat Kelamin (atas indikasi)

Alat Kelamin
Laki-laki
Penis : tidak diperiksa

11
Skrotum : tidak diperiksa
Testis : tidak diperiksa

Anggota Gerak
Lengan
Kanan Kiri
Otot :
Tonus : Normotonus Normotonus
Massa : Normal Normal
Sendi : Normal Normal
Gerakan : Aktif Aktif
Kekuatan : +5 +5
Edema : Tidak ada Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada Tidak ada

Tungkai dan Kaki Kanan Kiri

Kanan Kiri
Luka : Tidak ada Tidak ada
Varises : Tidak ada Tidak ada
Otot (tonus dan massa) : Normal Normal
Sendi : Normal Normal
Gerakan : aktif aktif
Kekuatan : +5 +5
Edema : Tidak ada Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada Tidak ada

12
Reflek

Kanan Kiri
Refleks Tendon Normotonus Normotonus
Bisep Normotonus Normotonus
Trisep Normotonus Normotonus
Patela Normotonus Normotonus
Achiles Normotonus Normotonus
Kremaster (tidak dilakukan) (tidak dilakukan)
Reflekspatologis Negatif Negatif

LABORATORIUM DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA

1. Hematologi

Darah lengkap Hasil Satuan Nilai Normal

Hemogblobin 14.3 g/dL L 13-16, P 12-14
Hematokrit 40.5 % L 40-46, P 36-42
Trombosit 207.000 ribu/µL 150.000 - 450.000
Lekosit *4.100 /mm3 5.000 - 10.000

2. Kimia Klinis
Fungsi Hati Hasil Satuan Nilai Normal
ALT (SGPT) 33 U/l < 42
AST (SGOT) 22 U/l < 37
Globulin 3.5 g/dL 1.5 - 5.0
Albumin 4.1 g/dL 3.5 - 5.3
Fungsi Ginjal Hasil Satuan Nilai Normal
Kreatinin 0.9 mg/dL 0.5 - 1.5
Ureum 28 mg/dL 20 - 40

13
3. Immunoserologi
Widal Test Hasil
* S. Typhi O + 1/180
*S. Typhi H + 1/160
*S. Paratyphi A-O + 1/160
S. Paratyphi B-O -
S. Paratyphi C-O -
*S. Paratyphi A-H + 1/160
S. Paratyphi B-H -
S. Paratyphi C-H -

RINGKASAN
Seorang laki-laki berusia 30 tahun datang dengan keluhan utama demam sejak 3
hari sebelum masuk rumah sakit. Disertai mual, muntah, nyeri epigastrium dan sakit
kepala. Dua hari sebelum masuk rumah sakit demam meninggi pada malam hari, disertai
diare 3-4 kali bolak balik BAB volumenya kira-kira 1 gelas air mineral. Konsistensi tinja
cair, warna kuning kecoklatan, tidak ada lendir, tidak ada darah dan ada ampasnya.
Badan pegal walau tidak beraktivitas berat. Konsumsi makan sehari-hari bervariasai
namun lebih sering makan di pabrik tempat kerja atau membeli diluar.
Pemeriksaan fisik: pasien tampak sakit sedang, compos mentis, febris 38oC, tekanan
darah 130/90, nyeri epigastrium.
Pemeriksaan penunjang: Hematologi Leukosit 4.100/mm3 dan Test Widal (+) S. Typhi O
1/180, S. Typhi H 1/160, S. Paratyphi A-O 1/160, S. Paratyphi A-H 1/160.

DAFTAR MASALAH
1. Demam Tifoid
3. Hipertensi

14
PENGKAJIAN MASALAH
1. Demam Tifoid
Demam pada kasus ini dipikirkan akibat adanya infeksi virus atau bakteri. Dipikirkan
sebagai infeksi virus sebab derajat demam yang tinggi, namun diketahui pada hari
berikutnya demam semakin memberat pada malam hari. Infeksi bakteri diketahui jika
derajat demam akan semakin meninggi. Pada kasus ini demam yang meninggi pada
malam hari akan mendukung diagnosis demam Typoid. Selain itu adanya hasil
anamnesis dimana kebiasaan pasien mengkonsumsi makanan dari pabrik tempatnya
bekerja dan makanan dari luar masih disekitaran pabrik. Demam bisa terjadi pada
kasus HAV atau HEV yang disertai dengan riwayat konsumsi makanan kurang
higienis. Didukung dengan keluhan nyeri epigatrium dan diare. Namun dari
anamnesis tidak ada keluhan perubahan warna kulit menjadi lebih kuning ataupun
BAK dan BAB. Untuk memastikan perlu dilakukan pemeriksaan laboratorium fungsi
hati, bilirubin, SPOT, SGPT. Serta pemeriksaan antigen antibodi HbsAg, IgM anti
HAV, dan anti HAV. Kasus demam masih mungkin diakibatkan karena demam
Dengue atau DHF sehingga perlu faktor lain yang mendukung atau menyingkirkan.
Pada kasus ini demam yang terjadi tidak disertai dengan tanda gejala pendarahan
seperti bintik merah pada kulit, gusi, atau mimisan, serta dalam uji rumple leed (-).
Rencana diagnostik :
 Pemeriksaan antigen-antibodi HbsAg, IgM anti HAV, dan anti HAV untuk
memastikan Hepatitis Viral Akut
 Pemeriksaan Serologi NS1 untuk memastikan DHF.
Rencana pengobatan :
 Tirah baring, diet rendah serat dengan makanan lunak
 Diet tinggi protein dan kalori
 Konsumsi obat teratur dan tuntas
 IVFD Ringer laktat 9 tetes per menit
 Acetaminophen tab 500 mg 3 x 1
 Ciprofloxacin tab 500 mg 2 x 1
 Multi Vitamin 1x1

15
Rencana edukasi :
 Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakitnya, beberapa faktor
yang bisa menjadi penyebab.
 Dijelaskan mengapa konsumsi obat harus teratur dan tuntas
 Istirahat yang cukup
 Tidak makan makanan yang keras
 Hindari makan ditempat yang kurang bersih
 Mengusahakan agar sumber air bersih tidak dekat dengan MCK

2. Dispepsia
Paien mengeluh adanya nyeri epigastrium pada pemeriksaan fisik, disertai mual dan
muntah. Tidak ada riwayat nyeri lambung sebelumnya namun untuk memastikan ada
tidaknya infeksi H. Pylori bisa dilakukan pemeriksaan Urea Breath Test (UBT).
Rencana diagnostik :
 Pemeriksaan endoskopi Esophagodudenoskopi untuk melihat keadaan
oesophagus, gaster, dan duodenum.
 Urea Breath Test (UBT) memastikan infeksi H. Pylori
 USG abdomen
Rencana pengobatan :
 Medika Mentosa:
a. Infus NaCl 0,9% 3 tetes/menit
b. Injeksi Ondannsentron 2 x mg IV
c. Omeprazole 2x20mg IV
d. Diet lambung (makanan lunak)
Rencana edukasi :
 Tetap makan teratur walau nafsu makan berkurang.
 Hindari makanan yang memicu lambung ( terlalu asam atau pedas)
 Konsumsi cukup air putih, hindari kopi, alkohol

16
3. Diare akut
Pasien mengeluh diare 3-4x bolak balik BAB volumenya kira-kira 1 gelas air mineral.
Konsistensi tinja cair, warna kuning kecoklatan, tidak ada lendir/darah dan ada
ampasnya. Perlu pemeriksaan lebih lanjut apa disebabkan bakteri, jamur, atau parasit
Rencana diagnostik :
 Kultur feses untuk memastikan infeksi bakteri, jamur, atau parasit.
Rencana pengobatan :
 Medika Mentosa:
a. Attapugite tab 650 mg 3x1 jika diare
Rencana edukasi :
 Tetap makan teratur walau nafsu makan berkurang.
 Hindari makanan yang memicu lambung terlalu asam atau pedas)

4. Hipertensi
Dipikirkan hipertensi karena pasien memiliki riwayat hipertensi dari keluarga yaitu
ibu pasien dan pada pemeriksaan fisik ditemukan tekanan darah 130/90 mmhg.
Rencana diagnostik :
 EKG
Rencana pengobatan :
 Medika Mentosa:
a. Captopril tab 3x12,5 mg PO
b. Diet rendah garam
Rencana edukasi :
 Menjelaskan jika obat hipertensi harus dikonsumsi jangka panjang
 Menjelaskan alasan perlu diet rendah garam, bagaimana caranya, dan makanan
apa yang harus dihindari

17
DIAGNOSIS DIFERENSIAL

Demam Dengue
Dasar diagnosis : adanya demam tinggi
Dasar yang tidak mendukung : demam tinggi mendadak tanpa sebab yang jelas. suhu
badan pasien akan naik mencapai lebih dari 380C. muncul bintik merah, pada hari ke-tiga
sebelum mendapat penanganan, demam biasanya akan turun dan pasien merasa sudah
sembuh. Tapi, setelah itu demam akan demam kembali.

Malaria
Dasar diagnosis : Demam
Dasar yang tidak mendukung : Gejala dari penyakit malaria terdiri atas beberapa
serangan demam dengan interval tertentu Gejala yang khas : trias malaria, yaitu
menggigil, panas, dan keringat yang banyak. Riwayat bepergian dan bermalam dalam 1-4
minggu di daerah malaria. Pemeriksaan fisik dapat di temukan anemia, splenomegali,
hepatomegali,penurunan kesadaran.

KESIMPULAN
Berdasarkan hasil anamesis, pemeriksaan fisik dan penunjang yang telah dilakukan,
pasien dengan keluhan demam sejak 3 hari SMRS didiagnosa menderita Demam Typoid.
Disertai hipertensi yang terkontrol.

PROGNOSIS
Ad vitam : Dubia ad bonam
Ad fungsionam : Bonam
Ad sanationam : Bonam

18
FOLLOW UP
4 April 2015 pukul 12.00
(Siang)
Keluhan Demam
S : Demam masih tinggi disertai nyeri epigastrium. BAB 3-4x sekitar 1 gelas air
mineral. Konsistensi tinja cair, warna kuning kecoklatan, tidak ada lendir/darah
dan ada ampasnya.
O : keadaan umum sedang, Compos mentis, PF suhu 38oC , nyeri epigastrium (+)
Widal test: (+) Urea Breath Test (UBT) memastikan infeksi H. Pylori (-). USG
abdomen tidak tampak adanya kelainan pada lambung.
Pemeriksaan endoskopi Esophagodudenoskopi tidak dilakukan.
A : Memberikan terapi Levofloxacin 3x500 mg PO dan Paracetamol 3x500 mg PO
Memberikan terapi Injeksi Ondansentron 2 x mg IV dan Omeprazole 2x20mg PO,
Diet lambung (makanan lunak). Attapugite tab 650 mg 3x1 jika diare
P : intervensi dilanjut

Hipertensi
S : Pasien datang dengan riwayat Hipertensi
O : Keadaan umum sedang, Compos mentis. PF tekanan darah 130/90 mmHg
A : Captopril 3x12,5 mg PO
P : Intervensi dilanjut. Kontrol TTV

19