TENTANG
PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN
DI RUMAH SAKIT ……………..
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kesatu : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ………. ..
TENTANG PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN DI RUMAH
SAKIT ……………………….
Ditetapkan di : .............
Pada tanggal : 18 November 2014
Direktur RS ………..
………………..
Lampiran
Keputusan Direktur RS ……………
Nomor :
Tanggal : 18 November 2014
A. Tujuan
1. Mendeskripsikan prosedur untuk memastikan tidak terjadinya kesalahan dalam
identifikasi pasien selama perawatan di rumah sakit.
2. Mengurangi kejadian/kesalahan yang berhubungan dengan salah identifikasi. Kesalahan
ini dapat berupa: salah pasien, salah prosedur, salah medikasi, salah transfusi, salah
pemeriksaan diagnostik dan salah pemberian diet/nutrisi.
B. Lingkup Area
1. Panduan ini diterapkan pada semua pasien rawat inap, pasien Unit Gawat Darurat (UGD),
rawat jalan dan pasien yang akan menjalani suatu tindakan/prosedur.
2. Pelaksana panduan ini adalah para tenaga kesehatan (medis, perawat, farmasi, bidan dan
tenaga kesehatan lainnya), staf di ruang rawat, staf administratif dan staf pendukung yang
bekerja di rumah sakit.
C. Prinsip
1. Semua pasien rawat inap, UGD dan yang akan menjalani suatu prosedur harus
diidentifikasi dengan benar saat masuk rumah sakit dan selama masa perawatannya.
2. Pasien rawat inap harus menggunakan gelang identitas dengan 3 data yaitu nama lengkap
pasien, tanggal lahir dan nomor rekam medik.
3. Tujuan utama tanda pengenal ini adalah untuk mengidentifikasi pemakainya.
4. Tanda identitas ini digunakan pada proses untuk mengidentifikasi pasien ketika :
a. Pemberian obat,
b. Pemberian darah atau produk darah : pengambilan sampel darah dan spesimen lain
untuk pemeriksaan klinis
c. Pemberian pengobatan atau tindakan lain
d. Pemberian diet/nutrisi.
4. Manager
a. Memantau dan memastikan panduan identitifikasi pasien dikelola dengan baik oleh
Koordinator Unit.
b. Menjaga standarisasi dalam menerapkan panduan identifikasi pasien.
2. Perbaikan gelang identitas di pergelangan tangan pasien yang dominan, jelaskan dan
pastikan gelang terpasang dengan baik dan nyaman untuk pasien.
3. Pada pasien dengan fistula arterio-vena (pasien hemodialisis), gelang identitas tidak boleh
dipasang di sisi lengan terdapat fistula.
4. Jika tidak dapat dipakai di pergelangan tangan, pakaikan di pergelangan kaki. Pada situasi
dimana tidak dapat dipasang di pergelangan kaki, gelang identitas dapat dipakaikan di
baju pasien di area yang jelas terlihat. Hal ini harus dicatat di rekam medis pasien. Gelang
identitas harus dipasang ulang jika baju pasien diganti dan harus selalu menyertai pasien
sepanjang waktu.
5. Untuk pasien yang tidak dapat dipasang gelang identitas (pasien luka bakar luas, pasien
psikiatri yang tidak koorperatif/ psikosis gaduh gelisah, pasien dengan multi trauma
amputasi) petugas melakukan identifkasi dengan mencocokan wajah pasien dengan foto
pasien di status rekam medis.
6. Gelang identitas hanya boleh dilepas saat pasien keluar/pulang dari rumah sakit.
7. Gelang identitas pasien mencakup 3 detail wajib yang mengidentifikasi pasien, yaitu:
a. Nama lengkap pasien, minimal dengan 2 suku kata.
b. Tanggal lahir pasien (tanggal/bulan/tahun).
c. Nomor rekam medis pasien.
8. Detail lainnya adalah warna gelang identitas sesuai jenis kelamin pasien.
9. Nama tidak boleh disingkat. Namun harus sesuai dengan yang tertulis di rekam medis.
10. Jangan pernah mencoret dan menulis ulang gelang identitas. Ganti gelang identitas jika
terdapat kesalahan penulisan data.
11. Jika gelang identitas pasien terlepas, segera berikan gelang identitas yang baru.
12. Gelang identitas harus dipakai oleh semua pasien selama perawatan di rumah sakit.
14. Periksa ulang 3 detail data di gelang pengenal sebelum dipakaikan ke pasien.
15. Saat menanyakan identitas pasien, selalu gunakan pertanyaan terbuka, misalnya: ‘Siapa
nama lengkap anda?’ (jangan menggunakan pertanyaan tertutup seperti: ‘Apakah nama
anda Ibu Susi?’)
16. Jika pasien tidak mampu memberitahukan namanya (misalnya pada pasien tidak sadar,
bayi, disfasia, gangguan jiwa), verifikasi identitas pasien kepada keluarga/pengantarnya.
Jika mungkin, gelang identitas jangan dijadikan satu-satunya bentuk identifikasi sebelum
dilakukan suatu intervensi. Tanya ulang nama dan tanggal lahir pasien, kemudian
bandingkan jawaban pasien dengan data yang tertulis di gelang identitasnya.
17. Semua pasien rawat inap dan yang akan menjalani prosedur menggunakan 1 gelang
identitas. Untuk pasien anak dan neonatus, gunakan 2 gelang identitas pada ekstremitas
yang berbeda.
18. Pengecekan gelang identitas dilakukan tiap kali pergantian jaga perawat.
19. Sebelum pasien ditransfer ke unit lain, lakukan identifikasi dengan benar dan pastikan
gelang identitas terpasang dengan baik.
20. Unit yang menerima transfer pasien harus menanyakan ulang identitas pasien dan
membandingkan data yang diperoleh dengan yang tercantum di gelang identitas.
2. Para staf Rumah Sakit Awal Bros Panam harus mengkonfirmasi identifikasi pasien
dengan benar dengan menanyakan nama dan tanggal lahir pasien, kemudian
membandingkannya dengan yang tercantum di rekam medis dan gelang identitas. Jangan
menyebutkan nama, tanggal lahir dan alamat pasien dan meminta pasien untuk
mengkonfirmasi dengan jawaban ya/tidak.
3. Jangan melakukan prosedur apapun jika pasien tidak memakai gelang identitas. Gelang
identitas harus dipakaikan ulang oleh perawat yang bertugas menangani pasien secara
personal sebelum pasien menjalani suatu prosedur.
6. Jika terjadi insiden akibat kesalahan identifikasi pasien, lakukan hal berikut ini:
a. Pastikan keamanan dan keselamatan pasien.
b. Pastikan bahwa tindakan pencegahan cedera telah dilakukan.
c. Jika suatu prosedur telah dilakukan pada pasien yang salah atau dilakukan di tempat
yang salah, para klinisi harus memastikan bahwa langkah-langkah yang penting telah
diambil untuk melakukan prosedur yang tepat pada pasien yang tepat.
Direktur RS …………..,
………………….
Ya Tidak
Ya Tidak
Gelang identitas pasien diperiksa, pasien diminta untuk menyebutkan nama lengkap dan tanggal lahirnya
sebelum menjalani prosedur, seperti:
a. Pengambilan darah/sampel cairan tubuh lainnya
b. Transfusi darah
c. Pemberian obat-obatan
d. Intervensi pembedahan dan prosedur invasif lainnya
e. Transfer pasien
f. Prosedur pemeriksaan radiologi (rontgen, MRI dan sebagainya)
Direktur RS ……………….
………………………