Nomor : 1970/VI-03/0819 Purwokerto, 15 Agustus 2019

Lampiran : 1 (satu) lembar

Hal : Kapitasi

Yth. Kepala Puskesmas Se- Kabupaten Banjarnegara

di
Tempat

Dalam rangka tertib administrasi, maka dengan ini kami mohon konfirmasi atas
pembayaran yang telah kami lakukan, yaitu :
NO TGL TRANSFER NO CEK JUMLAH BIAYA BULAN JENIS TELAH BELUM
JML DITERIMA
DITRANSFER ADMINISTRASI PELAYANAN PELAYANAN DITERIMA DITERIMA
1 15 Agustus 2019 CK 941939 Terlampir Terlampir Terlampir Terlampir Terlampir
Jumlah Rp - Rp - Rp -

Bila pembayaran tersebut telah diterima, mohon dicentang pada kolom telah diterima,
sedang bila belum diterima mohon dicentang pada kolom belum diterima.

Setelah diisi, mohon surat konfirmasi ditandatangani dan distempel kemudian

diserahkan ke kantor BPJS Kesehatan terdekat atau dikirimkan ke BPJS Kesehatan Cabang
Utama Purwokerto, Jl. Jend.Sudirman No.925 Purwokerto.

Demikian kami sampaikan, atas kerjasama dan perhatiannya kami sampaikan terima
kasih.

............., .........................
Yang Menjawab Konfirmasi

.........................................