Kepada Yth,

Lampiran 1 (satu) Bendel Kepala Oinas Tenaga Kerja, Penanaman Modal

dan Perijinan Terpadu Satu Pintu Kabupaten
Banjarnegara

Perihal Permohonan SIPB Oi,

Banjarnegara

Oengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama Lis Yumiati

Tempat Tanggal Lahir Banjarnegara, 12 Mei 1978

Tempat Praktik 1 UPTO Puskesmas Banjarnegara 1

Tempat Praktik 2 (PKO) Ampelsari RT 01 RW 04, Kec/Kab. Banjarnegara

Jabatan dalam IBI Anggota

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28/Menkes/Per/2017 tentang Izin dan

Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin
Praktik Bidan (SIPB) dan sebagai bahan pertimbangan dengan ini kami lampirkan :

1. Foto copy STRyang masih berlaku dan dilegalisasi as Ii;

2. Foto copy Ijazah

3. Foto copy KTPyang masih berlaku

4. Surat Keterangan sehat dari dokter yang memiliki izin praktik

5. Surat Keterangan dari Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatantempat Bidan akan berpraktik

6. Rekomendasi dari Kepala Oinas Kesehatan Kabupaten Banjarnegara

7. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi

Oemikian permohonan kami, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Banjarnegara, 9 Januari 2020

Pemohon

LisYumiati