PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

RSUD SULTAN MUHAMMAD JAMALUDIN I
Jl. Provinsi Sukadana Kode Pos 78852

CLINICAL PATHWAY
KETUBAN PECAH DINI ATERM

No. RM:
Nama Pasien BB Kg
Jenis Kelamin TB Cm
Tanggal Lahir Tgl.Masuk jam
Diagnosa Masuk RS Tgl.Keluar jam
Penyakit Utama Ketuban Pecah Dini Aterm Kode ICD: O42.0 Lama rawat hari
Penyakit Penyerta Kode ICD: Rencana Rawat
Komplikasi Kode ICD: R.Rawat/Klas /
Tindakan Partus Pervaginam Kode ICD: Rujukan Ya/Tidak
Dietary Counseling and Surveillance Kode ICD: Z71.3

HARI PENYAKIT KETERANGAN

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7
1. ASESMEN AWAL
ASESMEN AWAL Dokter IGD Pasien masuk via IGD
MEDIS Dokter Spesialis Pasien masuk via RJ
Kondisi umum, tingkat kesadaran, tanda-
tanda vital, riwayat alergi, skrining gizi, Dilanjutkan dengan asesmen
ASESMEN AWAL nyeri, pemeriksaan dalam vagina, status bio-psiko- sosial, spiritual dan
KEBIDANAN fungsional, risiko jatuh, kebutuhan budaya
edukasi & budaya.
Darah Rutin
2. LABORATORIUM
Urinalisis
Tes Nitrazin Varian
3. RADIOLOGI/
USG
IMAGING
4. KONSULTASI
5. ASESMEN LANJUTAN
Dokter DPJP Visite harian/ Follow up
a. ASESMEN MEDIS
Dokter non DPJP/dr. Ruangan Atas Indikasi/Emergency

Dilakukan dalam 3 Shift, 14

b. ASESMEN
Bidan Penanggung Jawab kebutuhan dasar dilaksana-
KEBIDANAN
kan sesuai kondisi pasien
 PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
RSUD SULTAN MUHAMMAD JAMALUDIN I
Jl. Provinsi Sukadana Kode Pos 78852

Lihat risiko malnutrisi mela-

lui skrining gizi dan meng-
kaji data antropometri, bio-
c. ASESMEN GIZI Tenaga Gizi (Nutrisionis/Dietisien) kimia, fisik/klinis, riwayat
makan termasuk alergi
makanan serta riwayat
personal. Asesmen Gizi
dalam waktu 48 jam.
Telaah Resep Dilanjutkan dengan
d. ASESMEN intervensi farmasi yang
FARMASI Rekonsiliasi Obat sesuai hasil Telaah dan
rekonsiliasi obat
6. DIAGNOSIS
a. DIAGNOSIS MEDIS
Ketuban Pecah Dini

Pecahnya ketuban sebelum waktunya Masalah kebidanan yang

b. DIAGNOSIS dijumpai setiap hari.
KEBIDANAN Resiko terjadinya infeksi Dibuat oleh bidan
penanggung jawab.
Resiko terjadinya gawat janin

Peningkatan kebutuhan zat gizi energi

terkait meningkatnya kebutuhan untuk Sesuai dengan data asesmen,
c. DIAGNOSIS GIZI menjaga suhu tubuh ditandai dengan asupan kemungkinan saja ada
yang tidak adekuat, demam diagnosis lain atau diagnosis
(NI.I) berubah selama perawatan.

Identifikasi Kebutuhan Edukasi &

Latihan Selama Perawatan
7. DISCHARGE
Identifikasi kebutuhan di rumah Program pendidikan pasien
PLANNING
dan keluarga
Hand Hygiene
Kualitas hidup sehat
8. EDUKASI TERINTEGRASI
a. EDUKA Penjelasan Diagnosis Oleh semua pemberi asuhan
SI/ berdasar kebutuhan dan
INFORMASI Rencana terapi Discharge Planning.
MEDIS Pengisian formulir informasi
Informed Consent dan edukasi terintegrasi
oleh pasien dan atau keluarga.
b. EDUKASI Mencukupi kebutuhan asupan oral untuk
Edukasi gizi dilakukan saat
& kebutuhan energi
awal masuk dan atau pada hari
KONSELING GIZI
ke 1 atau hari ke 2
Bedrest/tirah baring
c. EDUKASI
KEBIDANAN Pencegahan dan pengendalian infeksi

Informasi Obat Meningkatkan kepatuhan

d. EDUKASI FARMASI pasien meminum/meng-
Konseling Obat gunakan obat
 PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
RSUD SULTAN MUHAMMAD JAMALUDIN I
Jl. Provinsi Sukadana Kode Pos 78852

PENGISIAN FOR-
MULIR INFORMASI
Lembar Edukasi Terintegrasi
DAN EDUKASI Di DTT Keluarga/Pasien
TERINTEGRASI
9. TERAPI MEDIKAMENTOSA
Ringer Laktat
a. CAIRAN INFUS
Ampicilin 1gram/6 jam
b. INJEKSI
Ceftriaxone 1gram/12 jam
Oxytocin drip definitif jika KPD > 6 jam
Cefadroxil 500mg/12 jam Obat pulang
b. OBAT ORAL
Asam Mefenamat 500mg/8 jam Varian
10.TATALAKSANA/ INTERVENSI (TLI)
a. TLI MEDIS Pemakaian alat bantu forcep/vakum bila
terdapat penyulit saat persalinan normal
Sectio caesaria bila terdapat indikasi
NIC: 6540 Infection Control
NIC: 2380 Medication Management
b. TLI
KEBIDANAN NIC: 2314 Medikasi IV
NIC: 2304 Medication : oral

NIC: 4190 Pasang IV line degnan cairan RL

Pemenuhan kebutuhan nutrisi atau gizi Bentuk makanan, kebu- tuhan
zat gizi disesuaikan dengan
c. TLI GIZI Diet makanan lunak atau makanan saring usia dan kondisi klinis
Sesuai dengan hasil
d. TLI FARMASI Rekomendasi kepada DPJP
monitoring
11. MONITORING & EVALUASI (Monitor Perkembangan Pasien)
Asesmen Ulang & Review Verifikasi
a. DOKTER DPJP
Rencana Asuhan
TTV
Kontraksi uterus

b. KEBIDANAN Perdarahan pasca persalinan

Pemberian obat-obatan

Aktivitas dan Toleransi

Monitoring asupan makan Sesuai dengan masalah gizi

dan tanda gejala yang akan
Monitoring Antropometri dilihat kemajuannya.
Monev pada hari ke 4 atau ke
c. GIZI Monitoring Biokimia
5 kecuali asupan makan.
Mengacu pada IDNT (Inter-
Monitoring Fisik/klinis terkait gizi national Dietetics Nutrition
Terminology)
Monitoring Interaksi Obat Menyusun Software inter-
 PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
RSUD SULTAN MUHAMMAD JAMALUDIN I
Jl. Provinsi Sukadana Kode Pos 78852

d. FARMASI Monitoring Efek Samping Obat aksi. Dilanjutkan dengan

intervensi farmasi yang
Pemantauan Terapi Obat sesuai
12. MOBILISASI/ REHABILITASI
a. MEDIS
b. KEBIDANAN Mobilisasi sesuai toleransi Tahapan mobilisasi sesuai
c. FISIOTERAPI kondisi pasien
13. OUTCOME/HASIL
a. MEDIS Bayi Lahir
Ibu Bebas dari Infeksi

Tanda Vital Dalam Batas Normal Dilakukan dalam 3 shift

b. KEBIDANAN Toleransi aktivitas

Kebutuhan sehari-hari
Memenuhi kebutuhan zat gizi tanpa
memperberat saluran cerna. Mencegah dan Status Gizi berdasarkan
c. GIZI mengurangi risiko dehidrasi antropometri, biokimia,
asupan makan > 80% fisik/klinis
Status gizi optimal
Terapi obat sesuai indikasi Meningkatkan kualitas
d. FARMASI
Obat rasional hidup pasien

Umum
14. KRITERIA Status pasien/tanda vital sesuai
PULANG dengan PPK
Khusus
15. RENCANA PULANG Resume Medis dan keperawatan Pasien membawa Resume
/ EDUKASI Perawatan/ Surat Rujukan/
PELAYANAN Penjelasan diberikan sesuai dengan Surat Kontrol/Homecare saat
LANJUTAN keadaan umum pasien pulang.
Surat pengantar kontrol

VARIAN

, ,
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Bidan Penanggung Jawab Pelaksana Verivikasi

( ) ( ) ( )

Keterangan
Yang harus dilakukan
Bisa atau tidak
√ Bila sudah dilakukan
 PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
RSUD SULTAN MUHAMMAD JAMALUDIN I
Jl. Provinsi Sukadana Kode Pos 78852