PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN/KOTA .......................

PUSKESMAS : ______________________
KECAMATAN : ______________________
=====================================================
LAPORAN BULANAN KEGIATAN KLINIK SANITASI
BULAN : ________________
TAHUN : ________________

Pelayanan dalam gedung Pelayanan lua

Konseling/Kunj Pasien PBL (Penyakit Berbasis Lingkungan)

JUMLA
Jmlh
H %
No Nama Puskesmas kunjungan IS sarana
keracuna (4+5+6+ % (21/20x10
Pasien PBL Kecacing keracuna Flu Chikungu % Kunj TOTAL PBL
Diare Malaria DBD Kulit ISPA TB Paru n Filariasis 7+8+9+1 (18/3x10 0%)
an n mkn Burung nya (16/3x100%) Klien (16+18)
pestisida 0+11+12 0%)
+13+14+
15)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 MARGOMULYO 0 #DIV/0!
2 NGRAHO 727 3 1 1 2 0 0 34 0 0 0 0 0 41 5.639614856
3 TAMBAKREJO 0 #DIV/0!
4 NGAMBON 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
5 SEKAR 679 25 0 20 26 0 42 15 0 0 0 0 0 128 18.85125184 3 36
6 BUBULAN 0 #DIV/0!
7 GONDANG 0 #DIV/0!
8 TEMAYANG 9 0 1 0 0 3 17 0 0 0 0 0 30 #DIV/0! 0 20
9 SUGIHWARAS 0 #DIV/0!
10 KEDUNGADEM 0 #DIV/0!
11 KESONGO 100 25 0 2 0 0 66 7 0 0 0 0 0 100 100 21 21
12 KEPOHBARU 0 #DIV/0!
13 NGLUMBER 0 #DIV/0!
14 BAURENO 0 #DIV/0!
15 GUNUNGSARI 0 #DIV/0!
16 KANOR 0 #DIV/0!
17 SUMBERREJO 526 40 0 20 30 5 80 40 0 0 0 0 0 215 40.87452471 30 20
18 MEJUWET 136 0 2 420 0 959 372 0 0 0 0 0 1889 #DIV/0!
19 BALEN 0 #DIV/0!
20 SUKOSEWU 125 45 0 0 78 0 0 2 0 0 0 0 0 125 100
21 KAPAS 0 #DIV/0!
22 TANJUNGHARJO 0 #DIV/0!
23 BOJONEGORO 0 #DIV/0!
24 WISMA INDAH 112 47 0 0 12 4 22 27 0 0 0 0 0 112 100 16
25 TRUCUK 200 20 0 0 24 0 140 16 0 0 0 0 0 200 100 0 61
26 DANDER 0 #DIV/0!
27 NGUMPAKDALEM 0 #DIV/0!
28 NGASEM 34 0 0 0 5 0 10 19 0 0 0 0 0 34 100
29 GAYAM 0 #DIV/0!
30 KALITIDU 0 #DIV/0!
31 PUNGPUNGAN 0 70 0 1 21 0 39 12 0 0 0 0 0 143 #DIV/0! 0 #DIV/0! 143 76 53.146853
32 MALO 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
33 PURWOSARI 16 0 0 31 0 228 5 0 0 0 0 0 280 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
34 PADANGAN 31746 932 0 25 1977 152 3086 9.720909721 0 3086 494 16.01
35 KASIMAN 129 0 0 0 0 #DIV/0!
36 KEDEWAN 2422 25 0 8 9 7 69 13 0 131 5.408753097 0 0 131 47 35.877863
Jumlah total
Pelayanan luar gedung

%
Intervensi
(23/21x10
PBL
0%)

23 24

36

21
10

15
15

40 52.631579
#DIV/0!
#DIV/0!
488 98.79
#DIV/0!
16 34.04
 PERSENTASE RUMAH SEHAT MENURUT KECAMATAN DAN PUSKESMAS
KABUPATEN/KOTA 0
BULAN
TAHUN 0
PUSKESMAS :…………………..
JUMLAH
RUMAH MEMENUHI RUMAH RUMAH DIBINA RUMAH MEMPUNYAI
RUMAH DIBINA
JUMLAH SYARAT (RUMAH SEHAT) YANG MEMENUHI SYARAT SPAL
NO PUSKESMAS
RUMAH BELUM
MEMENUHI % %
JUMLAH % JUMLAH JUMLAH MS
SYARAT (8/7x100%) (10/8x100%)
1 2 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 MARGOMULYO #DIV/0! 0.00 #DIV/0!
2 NGRAHO 12545 3,938 31.39 8607.00 3,758 493 13.12 3,970
3 TAMBAKREJO #DIV/0! 0.00 #DIV/0!
4 NGAMBON 3004 0.00 3004.00 #DIV/0!
5 SEKAR 7827 3,201 40.90 4626.00 601 40 6.66 580
6 BUBULAN 4110 2,860 69.59 1250.00 775 275 35.48 2,454
7 GONDANG #DIV/0! 0.00 #DIV/0!
8 TEMAYANG 9037 4,226 46.76 4811.00 372 164 44.09 1,262
9 SUGIHWARAS #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! -
10 KEDUNGADEM #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! -
11 KESONGO 4570 3,505 76.70 1065.00 300 28.17 63 21.00 3,568
12 KEPOHBARU #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! -
13 NGLUMBER 8817 7,526 85.36 1291.00 1,085 84.04 767 70.69 3,010
14 BAURENO #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
15 GUNUNGSARI #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
16 KANOR #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
17 SUMBERREJO 9260 8,307 89.71 953.00 1,304 136.83 703 53.91 8,307
 18 MEJUWET 8852 4,039 45.62810664 4567.00 3,875 84.85 1899 49.01 6,426
19 BALEN #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
20 SUKOSEWU 12460 4,329 34.74 3653.00 629 17.22 479 76.15 3,927
21 KAPAS #DIV/0! #DIV/0!
22 TANJUNGHARJO #DIV/0! #DIV/0!
23 BOJONEGORO #DIV/0! #DIV/0!
24 WISMA INDAH 9639 5,919 61.41 3238.00 508 15.69 240 47.24 7,059
25 TRUCUK 10338 4,119 39.84 6219.00 1,635 26.29 1177 7,814
26 DANDER #DIV/0! #DIV/0!
27 NGUMPAKDALEM #DIV/0! #DIV/0!
28 NGASEM 17621 5,348 30.35 12067.00 2,386 19.77 1393 58.38 2,416
29 GAYAM #DIV/0! #DIV/0!
30 KALITIDU #DIV/0! #DIV/0!
31 PUNGPUNGAN 7249 4,857 2392.00 4,482 3825 4,926
32 MALO #DIV/0! #DIV/0!
33 PURWOSARI #DIV/0! #DIV/0!
34 PADANGAN #DIV/0! #DIV/0!
35 KASIMAN #DIV/0! #DIV/0!
36 KEDEWAN #DIV/0! #DIV/0!
JUMLAH (KAB/KOTA) 125,329 62,174 49.61 21,710 #DIV/0! 11518 53.05 55,719
Sumber: ……………………..
(sebutkan)
RUT KECAMATAN DAN PUSKESMAS

RUMAH MEMPUNYAI RUMAH RUMAH JUMLAH

SPAL MEMPUNYAI MEMPUNYAI SARANA WC
SARANA TEMPAT UMUM/MCK
TMS CTPS SAMPAH YG ADA

13 14 15 16

8,575 - 4444 6.00

7,247 139 2545 11.00

2,860 2860.00 13.00

- 9,037 5727.00 10.00

1,065 3,505 2639.00 2.00

4,516 7,526 7526.00 18.00

953 8,452 8452 10

 5,426 6262.00 0.00

4,510 4,151 3152.00 4.00

2,580 9,757 8937.00 70.00

8,177 6312.00 0.00

9,393 3,779 13.71 175.64

5,576 5576.00

44.46 0.00
TABEL 72

PENDUDUK DENGAN AKSES BERKELANJUTAN TERHADAP AIR MINUM BERKUALITAS (LAYAK) MENURUT KECAMATAN DAN PUSKESMAS
KABUPATEN/KOTA …………
TAHUN …………

JUMlLAH PENDUDUK PENGGUNA

PENDUDUK DENGAN AKSES
BERKELANJUTAN TERHADAP
AIR MINUM BERKUALITAS
BUKAN JARINGAN PERPIPAAN PERPIPAAN (LAYAK)

NO. KECAMATAN PUSKESMAS JUMLAH PENDUDUK

PERPIPAAN NON
(PDAM,BPSPAM)
DENGAN POMPA

DENGAN POMPA

PENAMPUNGAN

JUMLAH TOTAL
TERMINAL AIR
TERLINDUNG

TERLINDUNG
SUMUR GALI

SUMUR GALI

SUMUR BOR

PERPIPAAN
DEPOT AIR
AIR HUJAN
MATA AIR

MINUM

PDAM
%

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 MARGOMULYO
2 NGRAHO 47,756 0 0 40,155 0 20 0 0 0 4,232
3 TAMBAKREJO
4 NGAMBON
5 SEKAR 26,560 16,042 0 0 0 7,806 0 1,301 0 1,411
6 BUBULAN 14,403 3,200 0 125 0 836 0 4,500 595 385
7 GONDANG
8 TEMAYANG 34,285 0 10,745 15,491 0 1,250 0 1,049 0 3,840
9 SUGIHWARAS
10 KEDUNGADEM
11 KESONGO 26,643 1,752 12,045 10,920 0 1,867 0 200 0 0
12 KEPOHBARU
13 NGLUMBER 33,324 0 0 0 0 40 0
14 BAURENO
15 GUNUNGSARI
16 KANOR
17 SUMBERREJO 39,071 3,500 100 0 0 0 0 2,000 1,871 100
18 MEJUWET 32,064 0 4,678 14,273 0 0 0 2,320 11,071
19 BALEN
20 SUKOSEWU
21 KAPAS
22 TANJUNGHARJO
23 BOJONEGORO
24 WISMA INDAH 38,106 0 97 149 0 0 0 18 2 0 266
25 TRUCUK 38,792 0 0 13,912 0 0 0 210 24,670 0
26 DANDER
27 NGUMPAKDALEM
28 NGASEM 60,383 37 2,675 11,795 0 0 1 22 4 1 74,918
29 GAYAM
30 KALITIDU
31 PUNGPUNGAN 24,990 92 443 21,394 0 0 0 15,200 0
32 MALO
33 PURWOSARI
34 PADANGAN
35 KASIMAN
36 KEDEWAN
JUMLAH (KAB/KOTA) 416,377 24,623 30,783 128,214 0 11,819 1 26,820 38,213 9,969 75,184 18.1

Sumber: ………………… (sebutkan)

TABEL 77

TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN (TPM) MEMENUHI SYARAT KESEHATAN MENURUT KECAMATAN DAN PUSKESMAS
KABUPATEN/KOTA …………
TAHUN …………

TPM YANG ADA TPM MEMENUHI SYARAT KESEHATAN

MAKANAN MAKANAN
JAJANAN/ RUMAH MAKAN/ DEPOT AIR MINUM
RUMAH JASA BOGA JAJANAN/KANTIN/SENT
NO KECAMATAN PUSKESMAS DEPOT AIR KANTIN/ JUMLAH TPM RESTORAN (DAM)
RA MAKANAN JAJANAN
JASA BOGA MAKAN/RESTO
MINUM (DAM) SENTRA YANG ADA
RAN
MAKANAN
JAJANAN
JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 MARGOMULYO
2 NGRAHO 0 4 24 13 41 0 4 20 7
3 TAMBAKREJO
4 NGAMBON
5 SEKAR 0 2 4 10 0 2 4 4
6 BUBULAN 1 2 4 4 1 2 2 3
7 GONDANG
8 TEMAYANG 3 1 10 5 3 1 10 5
9 SUGIHWARAS
10 KEDUNGADEM
11 KESONGO 1 0 4 3 0 0 4 0
12 KEPOHBARU
13 NGLUMBER 5 0 20 13 5 0 10 13
14 BAURENO
15 GUNUNGSARI
16 KANOR
17 SUMBERREJO 5 2 22 10 3 2 20 8
18 MEJUWET 6 2 13 20 2 1 7 12
19 BALEN
20 SUKOSEWU
21 KAPAS
22 TANJUNGHARJO
23 BOJONEGORO
24 WISMA INDAH 4 9 18 22 53 4 9 13 16
25 TRUCUK 7 18 21 26 6 4 6.0 4
26 DANDER
27 NGUMPAKDALEM
28 NGASEM 2 2 1 11 16
29 GAYAM
30 KALITIDU
31 PUNGPUNGAN 0 4 11 0 0 0 2 0
32 MALO
33 PURWOSARI
34 PADANGAN
35 KASIMAN
36 KEDEWAN
37

JUMLAH (KAB/KOTA) 34 46 152 137 110 24 70.6 25 54.3 92 60.5 72 52.6

TABEL 72-1

JUMLAH SARANA AIR MINUM BERKUALITAS (LAYAK) MENURUT KECAMATAN DAN PUSKESMAS
KABUPATEN/KOTA …………
TAHUN …………

JUMlLAH SARANA AIR MINUM

SARANA BERKELANJUTAN
TERHADAP AIR MINUM
BUKAN JARINGAN PERPIPAAN PERPIPAAN BERKUALITAS (LAYAK)

NO. KECAMATAN PUSKESMAS JUMLAH RUMAH

PERPIPAAN NON
(PDAM,BPSPAM)
DENGAN POMPA

DENGAN POMPA

PENAMPUNGAN

JUMLAH TOTAL
TERMINAL AIR
TERLINDUNG

TERLINDUNG
SUMUR GALI

SUMUR GALI

SUMUR BOR

PERPIPAAN
DEPOT AIR
AIR HUJAN
MATA AIR

MINUM

PDAM
%

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 MARGOMULYO
2 NGRAHO 12,545 0 0 7,444 0 2 0 24 0 13
3 TAMBAKREJO
4 NGAMBON
5 SEKAR 7,827 987 0 0 0 36 0 4 0 17
6 BUBULAN 4,110 6 0 3 0 5 0 4 2 2
7 GONDANG
8 TEMAYANG 9,037 0 1,535 2,213 0 2 0 10 0 768 1
9 SUGIHWARAS
10 KEDUNGADEM
11 KESONGO 4,570 416 1,133 2,185 0 3 0 4 0 0
12 KEPOHBARU
13 NGLUMBER 8,817 0 0 0 0 0 0 20 0 13
14 BAURENO
15 GUNUNGSARI
16 KANOR
17 SUMBERREJO 10,061 900 0 0 0 0 0 22 4 0
18 MEJUWET 8,852 0 1,312 3,580 0 0 0 13 11
19 BALEN
20 SUKOSEWU
KAPAS
TANJUNGHARJO
BOJONEGORO
WISMA INDAH 9,639 97 149 18 2
TRUCUK 10,338 3,483
DANDER
NGUMPAKDALEM
NGASEM 32,066
GAYAM
KALITIDU
PUNGPUNGAN 7,379 15 89 4,990 0 0 0 11 0 0
MALO
PURWOSARI
PADANGAN
KASIMAN
KEDEWAN
JUMLAH (KAB/KOTA) 125,241 5,807 4,166 20,564 0 48 0 130 19 813 1 0.0

Sumber: ………………… (sebutkan)

TABEL 73

PERSENTASE SARANA AIR MINUM YANG DILAKUKAN PENGAWASAN

KABUPATEN/KOTA …………
TAHUN …………

INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN (IKL) PEMERIKSAAN

JUMLAH
NO KECAMATAN DESA SARANA AIR JUMLAH SARANA JUMLAH
JUMLAH
MINUM JUMLAH SARANA AIR
AIR MINUM DGN SARANA AIR
SARANA AIR % % % MINUM %
RESIKO RENDAH+ MINUM DIAMBIL
MINUM DI IKL MEMENUHI
SEDANG SAMPEL
SYARAT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 MARGOMULYO MARGOMULYO
2 NGRAHO NGRAHO 7,459 14 11 6 10
3 TAMBAKREJO TAMBAKREJO
4 NGAMBON NGAMBON
5 SEKAR SEKAR 600 120 70 10 10
6 BUBULAN BUBULAN 129 90 68 10 10
7 GONDANG GONDANG
8 TEMAYANG TEMAYANG 235 17 14 4 2
9 SUGIHWARAS SUGIHWARAS
10 KEDUNGADEM KEDUNGADEM
11 KESONGO KESONGO 224 224 90 10 10
12 KEPOHBARU KEPOHBARU
13 NGLUMBER NGLUMBER 33 33 33 13 13
14 BAURENO BAURENO
15 GUNUNGSARI GUNUNGSARI
16 KANOR KANOR
17 SUMBERREJO SUMBERREJO 91 70 40 10 10
18 MEJUWET MEJUWET 4,698 4,613 4,490 23 22
19 BALEN BALEN
20 SUKOSEWU SUKOSEWU
21 KAPAS KAPAS
22 TANJUNGHARJO TANJUNGHARJO
23 BOJONEGORO BOJONEGORO
24 WISMA INDAH WISMA INDAH 266 207 207 20 20
25 TRUCUK TRUCUK 3,483 694 573 10 10
26 DANDER DANDER
27 NGUMPAKDALEM NGUMPAKDALEM
28 NGASEM NGASEM
29 GAYAM GAYAM
30 KALITIDU KALITIDU
31 PUNGPUNGAN PUNGPUNGAN 5,094 5,094 4,115 10 10
32 MALO MALO
33 PURWOSARI PURWOSARI
34 PADANGAN PADANGAN
35 KASIMAN KASIMAN
36 KEDEWAN KEDEWAN

JUMLAH (KAB/KOTA) 22,312 11,176 #DIV/0! 9,711 86.9 126 0.6 127 100.8

Sumber: ………………… (sebutkan)

 74
DATA KK YANG MEMILIKI JAMBAN
KECAMATAN :
PUSKESMAS :

KK SOMAH MEMILIKI JAMBAN KK SOMAH TIDAK MEMILIKI JAMBAN

JML.KK JML. KEPEMILIKAN DAN AKSES
NO DESA SOMAH JIWA NUMPANG (termasuk BAB SEMBARANGAN
JSP JSSP
WC Umum) (OD)
KK JIWA KK JIWA KK JIWA KK JIWA KK(5+7) %(13/3x100%) JIWA(6+8+10)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 TRUCUK 10244 38819 8493 33147 807 2563 581 1879 371 1261 9300 90.78 37589
2 DANDER 0 #DIV/0! 0
NGUMPAKDALEM 11197 0 0 0
NGASEM 18834 60151 16128 51333 2130 6953 341 934 267 800 18258 96.94 59220
GAYAM 0 #DIV/0! 0
KALITIDU 6701 26368 6043 23932 84 358 320 1251 220 827 6127 91.43 25541

JUMLAH TOTAL
PROSENTASE

Mengetahui Bojonegoro, tgl…………

KEPALA PUSKESMAS…………. Petugas PL Puskesmas….
_______________________________ __________________________
G MEMILIKI JAMBAN

KEPEMILIKAN DAN AKSES

%(15/4x100%)
16
96.83
#DIV/0!
#DIV/0!
98.45
#DIV/0!
96.86
74-1
LAPORAN PERKEMBANGAN JAMBAN DAN AKSES JAMBAN
PUSKESMAS : BULAN :

BULAN LALU Pertambahan Bulan ini TOTAL

JUMLAH
JML. JML. JUMLAH JAMBAN AKSES JAMBAN AKSES JAMBAN AKSES
No DESA KK
DUSUN RT PENDUDUK
SOMAH JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH
1 TRUCUK

2 DANDER

3 NGUMPAKDALEM

4 NGASEM

5 GAYAM

6 KALITIDU 36 141 6,701 26,344 6,040 90,14 25,340 96,19 87 1,3 472 1,79 6127 91,43 25342
7
8
9
10
11
12
13

JUMLAH TOTAL

Mengetahui Bojonegoro, tgl…………

KEPALA PUSKESMAS…………. Petugas PL Puskesmas….

_______________________________ __________________________
JAMBAN DAN AKSES JAMBAN
BULAN :

TOTAL
AKSES KET
%

96,20
TABEL 75

DESA YANG MELAKSANAKAN SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT

KABUPATEN/KOTA …………
TAHUN …………

SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT (STBM)

JUMLAH DESA/ DESA MELAKSANAKAN DESA STOP BABS
NO KECAMATAN PUSKESMAS DESA STBM
KELURAHAN STBM (SBS)
JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 MARGOMULYO MARGOMULYO
2 NGRAHO NGRAHO 16 15 15 0
3 TAMBAKREJO TAMBAKREJO
4 NGAMBON NGAMBON
5 SEKAR SEKAR 6 6 4 0
6 BUBULAN BUBULAN 5 5 5 0
7 GONDANG GONDANG
8 TEMAYANG TEMAYANG 12 12 6 0
9 SUGIHWARAS SUGIHWARAS
10 KEDUNGADEM KEDUNGADEM
11 KESONGO KESONGO 9 9 2 0
12 KEPOHBARU KEPOHBARU
13 NGLUMBER NGLUMBER 13 13 10 0
14 BAURENO BAURENO
15 GUNUNGSARI GUNUNGSARI
16 KANOR KANOR
17 SUMBERREJO SUMBERREJO 13 13 13 0
18 MEJUWET MEJUWET 13 13 13 0
19 BALEN BALEN
20 SUKOSEWU SUKOSEWU
21 KAPAS KAPAS
22 TANJUNGHARJO TANJUNGHARJO
23 BOJONEGORO BOJONEGORO
24 WISMA INDAH WISMA INDAH 7 7 7 0
25 TRUCUK TRUCUK 12 12 11 0
26 DANDER DANDER
27 NGUMPAKDALEM NGUMPAKDALEM
28 NGASEM NGASEM
29 GAYAM GAYAM
30 KALITIDU KALITIDU
31 PUNGPUNGAN PUNGPUNGAN 8 5 5 0
32 MALO MALO
33 PURWOSARI PURWOSARI
34 PADANGAN PADANGAN
35 KASIMAN KASIMAN
36 KEDEWAN KEDEWAN

JUMLAH (KAB/KOTA) 114 110 96.5 91 79.8 0 0.0

Sumber: ………………… (sebutkan)

* SBS (Stop Buang Air Besar Sembarangan)
TABEL 76

PERSENTASE TEMPAT-TEMPAT UMUM (TTU) MEMENUHI SYARAT KESEHATAN MENURUT KECAMATAN DAN PUSKESMAS
KABUPATEN/KOTA …………
TAHUN …………

TTU YANG ADA TTU MEMENUHI SYARAT KESEHATAN

SARANA SARANA PENDIDIKAN SARANA KESEHATAN
SARANA PENDIDIKAN JUMLAH RUMAH SAKIT TEMPAT IBADAH PASAR JUMLAH TOTAL
KESEHATAN SD/MI SMP/MTs SMA/MA PUSKESMAS
NO KECAMATAN PUSKESMAS TEMPAT TTU UMUM
RUMAH IBADAH PASAR YANG
PUSKES ∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑
SD/MI SMP/MTs SMA/MA SAKIT ADA % % % % % % % %
MAS
UMUM
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1 MARGOMULYO
2 NGRAHO 39 9 5 1 - 2 1 37 9 5 1 2 1.0
3 TAMBAKREJO
4 NGAMBON
5 SEKAR 25 4 1 1 - 6 4 15 2 1 1 6 4.0
6 BUBULAN 12 3 1 1 - 8 2 11 2 1 1 - 7 1.0
7 GONDANG
8 TEMAYANG 33 5 2 1 - 26 3 27 5 2 1 - 22 3.0
9 SUGIHWARAS
10 KEDUNGADEM
11 KESONGO 20 3 - 1 - 9 - 16 3 - 1 - 7 -
12 KEPOHBARU
13 NGLUMBER 26 5 2 1 - 21 1 26 5 2 1 19 -
14 BAURENO
15 GUNUNGSARI
16 KANOR
17 SUMBERREJO 33 8 5 1 2 20 1 21 6 4 1 15 1.0
18 MEJUWET 21 7 6 1 - 52 - 21 5 4 1 32
19 BALEN
20 SUKOSEWU
21 KAPAS
22 TANJUNGHARJO
23 BOJONEGORO
24 WISMA INDAH 18 8 11 1 1 7 1 8 5 11 1 7 1
25 TRUCUK 21 3 1 1 - 30 2 14 2 - 1 - 0 1
26 DANDER
27 NGUMPAKDALEM
28 NGASEM
29 GAYAM
30 KALITIDU
31 PUNGPUNGAN 19 5 2 1 - 9 1 17 5 2 1 4 -
32 MALO
33 PURWOSARI
34 PADANGAN
35 KASIMAN
36 KEDEWAN
37
38

JUMLAH (KAB/KOTA) 267 60 36 11 3 190 16 0 213 79.8 49 81.7 32 88.9 11 100.0 0 - 121 63.7 12 75.0 0 #DIV/0!

Sumber: …………………….. (sebutkan)

 JUMLAH TPS,TPA DAN TP3 PESTISIDA
KABUPATEN/KOTA
BULAN
TAHUN
PUSKESMAS :…………………..

NO PUSKESMAS JUMLAH TPS JUMLAH TPA

1 2 3 4
1 MARGOMULYO
2 NGRAHO 0 0
3 TAMBAKREJO
4 NGAMBON
5 SEKAR 0 0
6 BUBULAN 1 0
7 GONDANG
8 TEMAYANG 1 0
9 SUGIHWARAS
10 KEDUNGADEM
11 KESONGO 0 0
12 KEPOHBARU
13 NGLUMBER 0 0
14 BAURENO
15 GUNUNGSARI
16 KANOR
17 SUMBERREJO 2 0
18 MEJUWET 2 0
19 BALEN
20 SUKOSEWU
21 KAPAS
22 TANJUNGHARJO
23 BOJONEGORO
24 WISMA INDAH 6 0
25 TRUCUK 2 1
26 DANDER
27 NGUMPAKDALEM
28 NGASEM
29 GAYAM
30 KALITIDU
31 PUNGPUNGAN 3
32 MALO
33 PURWOSARI
34 PADANGAN
35 KASIMAN
36 KEDEWAN
37
11
JUMLAH (KAB/KOTA)

Sumber: ………………… (sebutkan)

DEFINISI OPERASIONAL :
TPS : Tempat Pembuangan Sementara
TPA : Tempat Pembuangan Akhir
TP3 Pestisida : Tempat Penjualan dan Penyimpanan Pestisida
TPA DAN TP3 PESTISIDA

JUMLAH TP3

29

115
14

16

15
19

2
12

24

2
CATATAN :

1. SEMUA LAPORAN DIBUAT SECARA KUMULATIF

2. LAPORAN BULANAN DISETOR PALING LAMBAT TANGGAL 5 AWAL BULA
L 5 AWAL BULAN

1,290,000