No.

Formulir :
YAYASAN PONDOK PESANTREN No. Formulir :

SMK INTEGRAL HIDAYATULLAH

logo dinas Jln. Pangeran Hidayatullah
pendidikan Tanjung Redeb Berau
Tlp.(0554 22737)

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU 2012/2013

Petunjuk :
1. Dimohon mengisi formulir dengan tinta hitam dan huruf cetak yang jelas dan mudah dibaca
2. Dimohon memberi tanda silang pada kotak pilihan yang disediakan
__________________________________________________________________________________________

DATA CALON SISWA

Tulislah identitas diri Anda pada kolom isian yang tersedia sesuai dengan data-data dalam ijazah terakhir

1. Nama Lengkap :
:
2. Nama Panggilan :
3. Tempat / Tanggal Lahir : /. - - (dd-mm-yyyy)

4. Jenis Kelamin *) : Laki-laki Perempuan *) Beri tanda (X)

5. Alamat Rumah : Kota :

6. Asal Sekolah : Kota :
7. Surat Tanda Tamat Belajar
- Tahun Kelulusan :
- Nomor :

8. Agama : Islam Kristen Katolik

: Hindu Budha Lainnya

9. Kewarganegaraan : WNI WNA

10. Jumlah Saudara : Orang
11. Nomer Telepon :

ORANG TUA / WALI

CALON
Tulislah identitas SISWA
orang tua atau wali anda sesuai dengan identitas KTP/SIM/PASPORT

Nama Orang Tua / Wali :

:
Usia : Tahun
Alamat Rumah : Kota :
Pekerjaan :
Penghasilan Sebulan :
Nomer Telepon :

DATA NILAI
Tulislah data-data nilai untuk setiap mata pelajaran yang diminta sesuai dengan dokumen SKHUN

Matematika : , Semester VII : ,

Bahasa Inggris : , Semester VIII : ,
IPA / SAINS : , Semester IX : ,
Bahasa Indonesia : , TOTAL RAPOR : ,
TOTAL SKHUN : ,
NILAI RATA-RATA UN : NILAI RATA-RATA RAPOR :
TOTAL KESELURUHAN NILAI RATA-RATA NUN DAN RAPOR : ,

Batam, ……… JUNI 2010

 Petugas Pendaftaran, Mengetahui Orang Tua/Wali Siswa, Siswa Pendaftar,

(_________________________) (_________________________) (_________________________)