KLINIK RAWAT INAP DAN RUMAH BERSALIN AMELIA

J l . K e r t o r e j o RT. 1 / RW. 1 / N o . 1 D s . K e b o a n a n o m
Gedangan – Sidoarjo
Te l p . 0 8 1 2 3 1 0 8 2 0 4 0
Email : klinikamelia@yahoo.com
Kode Pos 61354

SURAT KEPUTUSAN
NOMOR: A/ /SK/VII/2019

Tentang

PENGENDALIAN DOKUMEN AKREDITASI KLINIK

DI KLINIK RAWAT INAP DAN RUMAH BERSALIN AMELIA

Menimbang : a. Bahwa pentingnya sistem pengendalian dokumen agar

memudahkan didalam pengelolaan, penyimpanan, dan
pencarian untuk diberlakukan pelaksanaannya;

b. Bahwa sebagai pedoman pengelolaan dokumen di klinik,

baik doklumen yang berkaitan dengan dokumen administrasi
klinik maupun, dokumen akreditasii klinik;

c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

dalam huruf a dan b maka perlu adanya Keputusan Kepala
Klinik Rawat Inap dan rumah Bersalin Amelia tentang
Pengendalian Dokumen Klinik di Klinik Rawat Inap dan
rumah Bersalin Amelia.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009

tentang Kesehatan (Lembaga Negara RI Tahun 2019 Nomor
144, Tambahan Lembaga Negara RI tahun Nomor 5063);
2. Peraturan Pemerintah Nomor 8 Tahun 2003 tantang
pedoman organisasi perangkat daerah (Lembaga Negara
Tahun 2003 Nomor 14, Tambahan Lembaga Negara Nomor
4262);
3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 38 Tahun
2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan antara
 Pemerintah Daerah Provinsi dan Pemerintah Daerah
Kabupaten / kota;
4. Kemenkes Nomor: 269/ Menkes/ Per / III /2008, Tentang
Rekam Medik

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA KLINIK RAWAT INAP DAN RUMAH

BERSALIN AMELIA TENTANG PENGENDALIAN DOKUMEN
AKREDITASI DI KLINIK RAWAT INAP DAN RUMAH BERSALIN
AMELIA.

Kesatu : Kebijakan
1. Pengendalian dokumen Klinik Rawat Inap dan Rumah
bersalin dengan sistem pengelolaan dokumen/ surat
menyurat, yang meliputi sistem penomoran maupun
penyimpanan dokumen klinik, baik dokumen perkantoran
maupun dokumen akreditasi klinik.
2. Dokumen Internal adalah : Kebijakan / SK Kepala Klinik,
Pedoman, Panduan, Kerangka Acuan, dan SOP.
3. Dokumen eksternal adalah : buku, peraturan, standar, surat
keputusan, kebijakan yang merupakan acuan / referensi
didalam penyusunan dokumen akreditasi Klinik.
4. Dokumen / arsip aktif : dokumen yang frekuensi pemakaian
masih tinggi / masih dipakai dalam kegiatan, dan masih
disimpan di unit – unit pelayanan.
5. Dokumen / arsip inaktif : dokumen yang frekuensi pemakaian
sudah rendah / sudah tidak dipakai, untuk dokumen rekam
medik apabila pasien sudah meninggal atau pindah.
6. Master dokumen : dokumen akreditasi yang telah lengkap /
telah dinomori, disyahkan dan ditanda - tangani namun
belum dibubuhi stempel Klinik.
7. Dokumen rekaman : bukti – bukti dari hasil kegiatan yang
telah dilakukan dapat berupa notulen, foto kegiatan, materi,
daftar hadir, dll.
Kedua : Pengendalian dokumen akreditasi pada Klinik Rawat Inap dan
rumah Bersalin Amelia wajib menaati sistem pengendalian
dokumen yang telah ditetapkan dalam Standart Operasional
Prosedur Pengendalian Dokumen.

Ketiga : Pengendalian dokumen dengan menerapkan hal – hal sebagai

bertikut :
A. Petugas menuliskan dokumen dengan ketentuan umum
sebagai berikut :
1. Naskah dokumen akreditasi diketik dalam satu halaman
tidak boleh bolak balik dan dengan jenis huruf Arial 12 pt;
2. Judul bab / dokumen menggunakan Arial 14 pt;
3. Judul sub bab menggunakan Arial 12 pt;
4. Judul dokumen menggunakan Arial 14 pt;
5. Jarak antar baris dibuat 1,5 spasi kecuali untuk judul atau
keterangan yang lebih dari satu baris;
6. Bahasa yang digunakan adalah Bahasa Indonesia yang
baku;
7. Ukiurahn kertas A4/ F4
8. Tipe margin : Normal (batas atas, kanan, kiri, bawah 2,5
cm), teks rata kanan kiri (justify);
9. Penomoran ditulis secara konsisten dari awal sampai
akhir naskah.

B. Penetapan Identitas Dokumen

Setiap dokumen terkendali memiliki header disemua halaman
yang merupakan identitas dokumen, yang berisi :
1. Nama jenis dokumen;
2. Judul dokumen;
3. Lambang dan identitas satuan;
4. Lambang dan identitas klinik;
5. Nomor dokumen;
6. Nomor revisi;
7. Tanggal terbit;
8. Halaman;
9. Pengesahan Kepala Klinik.
C. Singkatan
1. Surat Keputusan : SK
2. Pedoman : PED
3. Panduan : PAN
4. Kerangka Acuan : KAK
5. Standart Operasional Prosedur : SOP
6. Daftar Tilik : DT
7. Rekaman : REK
8. Dokumen Eksternal : DE

D. Pengkodean dokumen kelompok pelayanan :

1. Admen Kode :A
2. UKM Kode :B
3. UKP Kode :C
4. Standart Operasional Prosedur Kode :D
5. BAB dalam akreditasi Kode :1–4

E. Sistem Penomoran :
1. Penomoran surat masuk dan keluar atau dokumen
perkantoran sesuai dengan peraturan yang berlaku;
2. Penomoran dokumen akreditasi diurutkan sesuai dengan
pengkodean dan singkatan :
1) Surat Keputusan :
Kode Nomor urut Dokumen/ Singkatan Dokumen /
Bulan / Tahun
2) Pedoman / Panduan :
Kode Nomor urut Dokumen/ Singkatan Dokumen /
Bulan / Tahun
3) Kerangka Acuan :
Kode Nomor urut Dokumen/ Kode BAB/ Bulan/ Tahun
4) Standart Operasional Prosedur / Daftar Tilik :
Kode Nomor urut Dokumen/ Kode BAB/ Bulan/ Tahun
5) Dokumen Eksternal
Kode Nomor urut Dokumen/ Singkatan Dokumen /
Bulan dicatat / Tahun dicatat
3. Contoh : SK: Kode Pokja / BAB/ Singkatan Dokumen/
Bulan/ Tahun (No. A/01/SK/VI/2017)

F. Penyimpanan dokumen / arsip :

1. Dokumen internal dan eksternal disimpan oleh unit
administrasi dan manajemen (admen) yang merupakan
dokumen asli yang distempel TERKENDALI. Sedangkan
masing – masing kelompok pelayanan dan program
menyimpan duplikat dokumen dan distempel TIDAK
TERKENDALI.
2. Dokumen rekaman masing – masing disimpan oleh
pelaksana kegiatan, yang merupakan dokumen TIDAK
TERKENDALI.
 3. Dokumen rekam medik inaktif wajib disimpan sekurang –
kurangnya dua tahun, terhitung dari tanggal terakhir
pasien meninggal, pindah tempat, setelah batas waktu
sebagaimana diatas terlampaui, rekam klinis dapat
dimusnahkan, kecuali persetujuan tindakan dan
persetujuan lain yang hartus disimpan dalam kurun waktu
10 tahun, terhitung dari tanggal dibuatnya.
4. Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan oleh masing –
masing kelompok pelayanan, sedangkan di administrasi
dan manajemen (admen) menyimpan master dokumen
semua kelompok pelayanan dan program.

Keempat : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Sidoarjo
Pada Tanggal : Juni 2019
KEPALA KLINIK RAWAT INAP DAN RUMAH
BERSALIN AMELIA

dr. Wulan Andyagustiningsih

NIP 198809082017092001