Lampiran 15 : 1241/VII-12/0819

SURAT TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Wulan Andyagustiningsih
Jabatan : Penanggungjawab Klinik
Nama FKTP : Klinik Amelia
Alamat FKTP : Jalan Kertorejo No. 01 Desa Keboan Anom RT 01 RW 01
Gedangan - Sidoarjo

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Mengajukan klaim promotif preventif bulan pelayanan Desember tahun 2019 secara
lengkap dan tidak ada klaim susulan.
2. Bersedia meyimpan / mengarsipkan seluruh berkas klaim yang diajukan ke BPJS
Kesehatan.
3. Sudah melakukan pengecekkan dan evaluasi klaim promotif preventif yang diajukan dan
apabila dikemudian hari ditemukan ketidaksesuaian bersedia mengembalikan biaya
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo, 22 Desember 2019

Pimpinan FKTP

Materai 6000

(dr. Wulan Andyagustiningsih)

Lampiran 15 : 1241/VII-12/0819
SURAT TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Wulan Andyagustiningsih
Jabatan : Penanggungjawab Klinik
Nama FKTP : Klinik Amelia
Alamat FKTP : Jalan Kertorejo No. 01 Desa Keboan Anom RT 01 RW 01
Gedangan - Sidoarjo

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Mengajukan klaim Non-Kapitasi bulan pelayanan Desember tahun 2019 secara lengkap
dan tidak ada klaim susulan.
2. Bersedia meyimpan / mengarsipkan seluruh berkas klaim yang diajukan ke BPJS
Kesehatan.
3. Sudah melakukan pengecekkan dan evaluasi klaim Non-Kapitasi yang diajukan dan
apabila dikemudian hari ditemukan ketidaksesuaian bersedia mengembalikan biaya
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo, 04 Januari 2019

Pimpinan FKTP

Materai 6000

(dr. Wulan Andyagustiningsih)