POLIKLINIK BIDDOKKES A.

YANI
POLDA JATIM
Jalan Ahmad Yani No.116 ketintang Surabaya

KEPUTUSAN KEPALA POLIKLINIK BIDDOKKES A. YANI POLDA JATIM

Nomor: …………………………….. 2019

TENTANG

PENGENDALIAN DOKUMEN DAN PENGENDALIAN REKAMAN PELAKSANAAN KEGIATAN

KEPALA POLIKLINIK BIDDOKKES A. YANI POLDA JATIM

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka penyelenggaraan

kegiatan /program dan pelayanan kesehatan
Poliklinik perlu dibentuk sistem pengendalian
dokumen di Poliklinik Biddokkes A. Yani Polda
Jatim agar memudahkan didalam pengelolaan,
penyimpanan dan pencarian untuk diberlakukan
pelaksanaannya.
b. Bahwa pedoman didalam pengelolaan dokumen
di Poliklinik , baik dokumen yang bertalian dengan
dokumen administrasi Poliklinik maupun
dokumen akreditasi Poliklinik .
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud pada huruf a dan b perlu ditetapkan
dengan Keputusan Kepala Poliklinik Biddokkes A.
Yani Polda Jatim.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan (Lembaran Negara RI Tahun 2009
Nomor144, Tambahan Lembaran Negara RI
Nomor 5063);
2. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 tentang
 pokok-pokok kepegawaian (Lembaran Negara
Tahun 1974 Nomor 55, Tambahan Lembaran
Negara Nomor 304) sebagaimana telah diubah
dengan Undang-Undang Nomor 43 Tahun 1999
(Lembaran Negara tahun 1999 Nomor 169,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 53);
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun
2014 tentang Poliklinik ;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan
PERTAMA : PENETAPAN PENGENDALIAN DOKUMEN DI
POLIKLINIK BIDDOKKES A. YANI POLDA JATIM

KEDUA : Sistem Pengendalian dokumen di Poliklinik wajib

mentaati ketentuan dalam kebijakan ini sebagaimana
tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian
tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.

KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Surabaya
Pada tanggal : 13 Agustus 2019

KEPALA POLIKLINIK BIDDOKKES A. YANI

POLDA JATIM

dr. ANI KURNIANINGSIH, M.M

PENATA TK 1 NIP 1975040 720071 02001

Lampiran 1 : Surat Keputusan Kepala
Poliklinik Biddokkes A. Yani
Polda Jatim
Nomor : ……. / /…….. /2019
 Tanggal : Agusus 2019

KEBIJAKAN PENGENDALIAN DOKUMEN DI POLIKLINIK BIDDOKKES A. YANI POLDA JATIM

1. Pengendalian Dokumen Poliklinik dengan sistem pengelolaan dokumen/surat-menyurat, yang meliputi

sistem penomoran maupun penyimpanan dokumen Poliklinik , baik dokumen perkantoran maupun

dokumen akreditasi Poliklinik ;

2. Dokumen eksternal adalah : buku, peraturan, standar, surat keputusan, kebijakan yang merupakan

acuan/referensi didalam penyusunan dokumen akreditasi Poliklinik ;

3. Dokumen/Arsip Aktif adalah dokumen yang frekuensi pemakaian masih tinggi/masih dipakai didalam

kegiatan, dan masih disimpan diunit-unit pelayanan;

4. Dokumen/Arsip Inaktif adalah dokumen yang frekuensi pemakaiannya sudah rendah/ sudah tidak

dipakai, untuk dokumen rekam medic apabila pasien yang sudah mati atau sudah pindah;

5. Master Dokumen adalah dokumen akreditasi yang telah lengkap/telah dinomori, disyahkan dan

ditandatangani namun belum dibubuhi cap Poliklinik ;

6. Kelompok Dokumen adalah kelompok jenis-jenis dokumen /rekaman (contoh kelompok SPO);

Ditetapkan di : Surabaya
Pada tanggal : …. Agustus 2019

KEPALA POLIKLINIK BIDDOKKES A. YANI

POLDA JATIM

dr. ANI KURNIANINGSIH, M.M

PENATA TK 1 NIP 1975040 720071 02001

Lampiran 2 : Surat Keputusan Kepala Poliklinik Biddokkes A. Yani

Polda Jatim
Nomor : …… / /…….. /2019
Tanggal : Januari 2019
 FORMAT-FORMAT YANG DISTANDARKAN

1. Format Standar Prosedur Operasional, (SPO),

2. Format rujukan eksternal,

3. Format rujukan internal,

4. Format persetujuan tindakan (Informed Consent),

5. Format penolakan tindakan,

6. Format permintaan rujukan eksternal,

7. Format penolakan rujukan eksternal,

8. Format permintaan pulang paksa,

9. Format penolakan pasien pulang,

Ditetapkan di : Surabaya
Pada tanggal : ….. Agustus 2019

KEPALA POLIKLINIK BIDDOKKES A. YANI

POLDA JATIM

dr. ANI KURNIANINGSIH, M.M

PENATA TK 1 NIP 1975040 720071 02001